A1C 導向的傳統臨床決策盲點
對於今天走進我們診間的這位病患，我們會問：「你最近過得好嗎？」病患回答：「我睡得不太好。你上次開給我的安眠藥（Ambien）稍微有一點幫助，讓我能勉強度過夜晚，但我真的睡得很差。」聽到這裡，我們可能會覺得這沒什麼大不了的，因為我們看到了他的 A1C 是 7.8% （病患為第二型糖尿病，目前採用多次胰島素注射 MDI 且已使用最高劑量的 GLP-1，沒有心血管疾病，但有視網膜病變與神經病變）。病患也告訴了我們他目前的用藥劑量**（早餐、午餐、晚餐各施打 6 單位 Aspart 胰島素，睡前施打 42 單位 Glargine 長效胰島素）**，所以我們有信心今天就能解決這個問題。
在決定如何調整胰島素之前，我們問他是否有進行其他血糖測試。病患說：「有啊，我偶爾會測一下血糖。我真的很討厭扎手指，但我偶爾會在夜間測一下，而且看起來晚上的血糖經常偏高。」
這時候，作為醫師的我們可能會說：「太好了！我懂『模式控制』。如果你夜間血糖偏高，而晚餐又是你吃最多的一餐，這意味著我們應該改變晚餐的胰島素劑量，把晚上的血糖降下來。既然我們知道你的 A1C 是 7.8%，而且你晚上血糖偏高，這就解釋了為什麼你的 A1C 是 7.8% 而不是 7%。所以我們就簡單地把晚餐劑量增加 10 單位**（將晚餐的 Aspart 胰島素從 6 單位提高到 10 單位）**。幸好我們還有長效胰島素可以幫你把血糖降下來，讓你早上的血糖維持在理想的狀態。」
這就是我們以 A1C 作為指導原則所進行的典型看診過程。
連續血糖監測（CGM）帶來的全新視角與精準度
現在，假設同一個病患走進來，但他有連續血糖監測（CGM）的數據可供參考。
一開始看起來可能有些複雜：「喔，資料這麼多，我該怎麼辦？」但我會看著圖表對病患說：「你其實在夜間是處於低血糖的狀態，而你在白天的血糖則呈現階梯式的攀升。你都在什麼時候吃正餐呢？我們應該把你的胰島素劑量調降才對。」
有了這張圖表，該怎麼做就變得非常清晰了。那種長效胰島素正在把你的血糖往下拉，而你用餐時的胰島素卻遠遠不夠。這其實很容易解決：我們只要把所有數字加起來，然後以 50-50 的比例重新分配，並把施打胰島素的時間移到餐前而不是餐後，你的狀況就會好很多。
從第一份動態血糖圖譜（AGP）報告中我們可以清楚看到，在連續 12 天的 100% 監測數據中，病患的平均血糖高達 175 mg/dL，血糖變異度（CV）為 45.5%。其目標範圍內時間（TIR，70-180 mg/dL）僅有 46%，且有高達 20% 的時間處於極高血糖（>250 mg/dL），另外還有 5% 的時間處於極低血糖（<54 mg/dL）。因此，我們將他每天原本總計 60 單位的胰島素，因為考量到低血糖風險，先削減 20% 降至 48 單位，然後將其拆分為夜間 24 單位與日間 24 單位。
這是一種截然不同的治療途徑，因為我們擁有了一個黃金標準的指標，它提供了我們制定臨床決策所需的核心數據，讓我們知道目前的確切狀況，且能迅速、高效、安全地達到目標。如果在 AGP 報告上加上一點顏色標示，你甚至不需要太費力就能看出問題出在哪裡，以及該如何解決它。這個圖表甚至已經被納入美國糖尿病學會（ADA）的照護標準中。當我們實際對這位病患進行了上述調整後，結果相當令人驚豔**（後續的第二份 AGP 報告顯示，在連續 14 天的監測下，其 TIR 大幅提升至 88%，平均血糖降至 128 mg/dL，血糖管理指標 GMI 降至 6.4%，而血糖變異度更縮小至 28.3% 的達標範圍，且極低血糖時間降至 0%）**。因為你使用了一個對病患真正有意義的標準，你現在正幫助他們達到理想的狀態。
CGM 的準確度與標準化現況
現在你可能會質疑：「但這些感測器的數值夠準確嗎？我們真的能信任感測器來指導糖尿病管理嗎？」
確實在國際層面上，有許多專家小組在開會討論，包含國際臨床化學與檢驗醫學聯合會（IFCC），而 Selvin 醫師也是該小組的成員之一。他們呼籲：「請把 CGM 的標準化做得更好。」（2026 年 IFCC 工作小組在《Clinica Chimica Acta》發表了關於 CGM 系統性能臨床評估與驗收標準的建議指南，指出缺乏標準化阻礙了 CGM 的分析性能評估，目標是希望在 2030 年實施一項全球適用的國際標準。）
但我要說的是，美國食品藥物管理局（FDA）在制定整合型連續血糖監測（iCGM）分類上已經做得非常出色，製造商必須符合這些嚴格的標準。（雖然 2018 年 FDA 引入的 iCGM 特別管制定義了全面的最低準確度要求，但仍缺乏對研究設計和程序的要求。） 他們確實可以做得更好，可以用更複雜的數學模型來處理數據，使其更加精確並達成更好的標準化。但在相關文件中，他們的聲明是這樣說的：對於目前市面上已經獲批的主要 CGM 系統，「有大量的證據支持其安全與有效的使用」。
這意味著未來即將上市的新系統也應該符合這類的標準。是的，所有的檢測（包含 A1C 和 CGM）都有改進的空間，也許到了 2030 年我們會有更準確的設備，但我認為這已經是非常好的背書了。
另一群來自歐洲的國際專家團隊，其中有許多人今天也在 ATTD（先進糖尿病治療科技大會）現場，他們在《Diabetes Obes Metab. 2026》發表的回顧文章中提到：「CGM 現在已成為糖尿病管理的核心，應該繼續致力於標準化校準演算法，使比較不同感測器的血糖讀數變得更容易。」 當然，我們可以做到這一點，我們可以達成標準化，但更重要的是，我們現在已經具備了如此巨大的臨床實用性。
在 GLP-1 時代，CGM 依然是核心嗎？
接著我們來探討一個問題：如果我們已經有了強效的藥物如 GLP-1，能夠在不引發低血糖的情況下降低血糖，還能降低心腎風險並減輕體重，那麼 CGM 還是治療的「核心」嗎？我們還需要擔心血糖變異度和低血糖嗎？我們難道不能因為使用了較少的胰島素，就退回去只看 A1C，並祈禱一切順利嗎？
當你查看 Optum 資料庫（這是世界上關於這些數據最大型的資料庫）時，結果發現：有使用 CGM 的患者，表現就是比沒有使用 CGM 的患者更好。（在一份發表於《糖尿病與內分泌學》原創研究的真實世界數據中，追蹤了三組不同療法的人群 12 個月：非胰島素治療 NIT 組、基礎胰島素治療 BIT 組與餐時胰島素治療 PIT 組。結果顯示除了 HbA1c 明顯下降外，急性糖尿病相關住院率也大幅下降，其中 PIT 組的住院率下降了高達 52.7%，p<0.0001。）
但我今天要強調的重點是：針對使用 GLP-1 藥物的病患與對照組的比較。數據告訴我們**（這項發表於 2025 年 10 月《JAMA Network Open》的研究，比對了 4629 名使用 CGM 的 T2D 患者與 4629 名未使用的對照組）**，GLP-1 確實是非常棒的藥物，它可以顯著降低 A1C；但是，如果你同時使用 GLP-1 和 CGM，你可以讓 A1C 再額外下降一個百分點！ （數據顯示，在 12 個月時，使用 GLP-1 加上 CGM 的組別，相比於僅用 GLP-1 但無 CGM 的組別，HbA1c 額外降低了 -1.13%，95% CI 為 -1.46 至 -0.80，p<.001。此外，整體研究中 CGM 使用頻率最高的一組 F4，其 HbA1c 降幅最大，從基線的約 9.1% 降至 12 個月時的 7.4% 左右。）
因此，CGM 的核心地位不僅僅在於調整胰島素，它也是讓病患持續依從 GLP-1 藥物並配合生活型態改變的核心關鍵。 我認為它已經成為我們管理的核心，而這正是一個「黃金標準」應該具備的特質。
專家的「智慧」與典範轉移
在演講的最後，我想引用幾位專家的智慧之語。
來自 Kaiser 體系的 Andy Carter（Andrew J. Karter）指出：**「鑑於平均血糖和 HbA1c 之間的關聯存在種族與族群差異，」如果你打算繼續使用 A1C，請務必用實際的血糖數值來進行驗證。「由基於指南的 A1C 目標所驅動的治療決策，應該個體化，並且應該被直接的血糖評估所支持或『取代』。」**你必須確保病患沒有處於應該被治療的「巨大落差」之中。
甚至連 David Nathan（他在這裡提出了稍微不同的論點，認為 A1C 或許應該因不同種族而有不同的診斷標準，對此我並不完全同意），但他在結論中也明確聲明：**「在建立治療目標時，臨床醫師應該評估 HbA1c 是否準確反映了平均血糖。」**那個落差是真的有影響的，所有專家都認為我們必須將其納入考量。
上週還有一篇文章（由 Lorenzo Piemonti 發表於《Lancet Diabetes Endocrinol 2026》）討論了從 2000 年代到 2020 年代的「典範轉移」。**他將第一型糖尿病成功的定義，從 20 世紀經典範式的單純「活得更久」（Longer life），轉變為 2020 年代當代範式的「更安全的生活，其特徵是穩定的血糖圖譜並減少急性風險」。**我們正在超越 A1C，轉向關注血糖圖譜以及低血糖的急性風險。
跨越橋樑：進入 CGM 的測量與管理時代
因此，我深信：如果我們能夠一起跨越這座橋樑，將 CGM（而不是 A1C）作為評估糖尿病控制的黃金標準，那麼糖尿病患者、他們的家屬以及整個醫療照護系統都將因此受益。
（我們必須從只專注於 A1C 的「A1C 測量時代」左岸，跨越以 G、M、I 即血糖管理指標為支撐的橋樑，抵達「CGM 測量與管理時代」的右岸。）
透過 CGM，我們可以獲得更好的目標範圍內時間（TIR）、低於目標範圍時間（TBR）。這能幫助我們達成心血管、腎臟、代謝以及健康體重（Healthy Wt）的標準，同時顧及病患的連續酮體監測（CKM）與生活品質（DD QOL，糖尿病困擾與生活品質）。請想一想關於「生活品質」的問題：當你在旅行時，你的配偶或親人之所以能夠即時掌握你的狀況，是因為你戴著 CGM，而不是因為你在幾個月前回診時測得的 A1C 是 6.7 或 7.2。所以生活品質真的非常重要。
你可以將這稱之為「典範轉移」（Paradigm Change，如同投影片中展示 Thomas S. Kuhn 所著的《科學革命的結構》一書所象徵的，這是一種對基本科學概念進行革命的根本性轉變），或者你不想這樣叫也沒關係。雖然典範轉移往往會帶來一些政策與政治上的連鎖反應，但我們不得不承認，A1C 已經光榮地服役了三十年，現在是時候跨越這座橋了。
如果你想將兩者互補使用，那很好；但請把 CGM 放在最頂端的位置，而只有在目前還無法取得 CGM 的地方，才使用 A1C 作為群體層級的結果衡量指標。 不過，CGM 的普及很快就會趕上來的。
非常感謝大家的聆聽，祝各位接下來的會議圓滿順利。謝謝！
Q&A 與觀眾投票環節
主持人： 好的，我們有很多問題。請 Selvin 醫師和 Bergenstal 醫師一起上台，你們可以在講台上一起回答這些問題。 你們可以直接走上來。在你們走上台的同時，如同我們在辯論一開始承諾過的，我們現在要透過大家的掌聲來進行一次非正式的投票，看看誰贏得、或誰沒有贏得這場辯論。 雖然這有點主觀，但這沒有關係。我想請大家都用雙手來投票。
如果你認為 Selvin 醫師是更優秀的辯論者，並且提出了更好的論點（支持 A1C 維持黃金標準），請現在鼓掌。 (現場掌聲...)
如果你認為她的辯論對手 Bergenstal 醫師是更優秀的辯論者，且論點更好（支持 CGM 取代 A1C 成為黃金標準），請現在鼓掌。 (現場爆發出更熱烈的掌聲...)
好的，好的。比分其實很接近。我想大家都聽到了，在我們這個「糖尿病科技」大會上，誰似乎佔了點上風... 當然我也必須承認，我們的觀眾群確實稍微有那麼一點偏好上的「偏誤」（笑）。
有了這個結果，我們現在進入提問時間。我們這裡有很多問題，我看到已經有人走到麥克風前了。因為我們只剩下幾分鐘，所以我會請兩位講者的回答盡可能簡短。我現在要來問 App 上的第一個問題...