Blue Circle Health 新型第一型糖尿病照護計畫參與後的 HbA1c 降低

Hemoglobin A1c Reduction after Participation in Blue Circle Health’s Novel Type 1 Diabetes Care Program

開場、講者與揭露

在上一位講者的問答結束後，主持人介紹下一位講者：Dr. Monica Gomberg，來自 Blue Circle Health，主題為 Blue Circle Health 新型第一型糖尿病（Type 1 diabetes, T1D）照護計畫參與後的 HbA1c 降低。現場一開始有短暫 AV／投影設定問題，之後 Gomberg 博士開始報告。

Dr. Monica Gomberg 的職稱為 Blue Circle Health Vice President, Clinical Care & Endocrinologist。
共同作者包括 Colin Mullaney、Peter Calhoun、Megan E. Buhler, M.Ed、Kira Chaney, MPH、Sarah C. Westen, PhD、Leonard W. D’Avolio, PhD。

Gomberg 博士的揭露為：她任職於 Blue Circle Health，除此之外無其他利益衝突或財務揭露。她也特別感謝 Helmsley Charitable Trust 的領導性支持，以及其他致力於改善第一型糖尿病患者生活的捐助者。完整機構名稱為 The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust。

第一型糖尿病照護的核心問題：不是個人失敗，而是系統設計失敗

Gomberg 博士首先將問題放在美國第一型糖尿病照護結構的脈絡中。她指出，美國有相當大量地區缺乏內分泌專科照護：70% 的美國郡縣沒有執業中的內分泌科醫師。這些地區可被視為「endocrinology deserts」——內分泌照護沙漠。對於需要長期、密集、專業調整的 T1D 患者而言，這種地理與資源分布不均會直接限制可近性。

同時，糖尿病照護結果本身也顯示巨大落差：一般糖尿病族群中，每 4 人就有 3 人未達健康 HbA1c 目標，而此處所指健康目標採 ADA 定義，即 HbA1c <7%。對社會經濟弱勢者而言，情況更加嚴重：低社經地位者的死亡率高達 4 倍。這不是單純「有資源者」與「無資源者」的差別，而是資源較少者面臨更高疾病負擔與死亡風險。

這些問題數據在簡報中分別引用 Marsh / GoodRx 2024、Hankosky, Diabetes Therapy 2023，以及 Secrest, Annals of Epidemiology 2011 作為來源。

這些結構性問題會直接轉化為可預防的併發症與過早死亡，每年影響數以千計的人。Gomberg 博士強調，美國醫療體系對第一型糖尿病患者而言，往往讓「取得照護、教育與支持」變得困難、昂貴，甚至不可能；但這些資源正是患者能夠存活並維持健康生活所必需的。

因此，需要新的照護模式來改善結果。她呼應前面 Dr. Golden 的觀點：這不是要求某一位患者「更努力」或「改變自己」就能解決的問題，而是系統必須改變。Gomberg 博士稱之為一個 design problem（設計問題）：若照護系統設計本身排除了許多患者，則改善結果必須從重新設計照護模式開始。

Blue Circle Health 的理念：免費、遠距、整合式支持，並保留患者原有 medical home

Blue Circle Health 正是在這樣的需求下被創立與設計。其核心目的，是為第一型糖尿病患者提供免費的照護、教育與支持，並透過服務讓患者具備能力、獲得知識、形成自主性——也就是 equip, educate, and empower，使 T1D 患者能夠與疾病共同生活，並活得長久且健康。

Blue Circle Health 的照護計畫最長可達 6 個月。在這段期間，患者可以依照個人目標與需求，取得「多一些」或「少一些」服務；重點不是套用固定模板，而是讓患者獲得對自己真正有幫助的支持。

所有服務都以遠距方式提供，包括 Zoom、telehealth、電話，依服務類型與患者狀況調整。這種遠距模式特別適合跨地域、內分泌照護不足或交通受限的患者。

一個關鍵設計原則是：Blue Circle Health 刻意讓患者持續連結原本的 medical home（醫療之家）。Blue Circle Health 並不是取代患者既有照護團隊，而是成為既有醫療照護的延伸。Gomberg 博士強調，患者原有的社區、信任的醫療團隊與在地照護關係仍然非常重要；Blue Circle Health 的角色是補足不足之處，而不是把患者從原本系統中抽離。

簡報將 Blue Circle Health 概括為「Free Care, Education, Support Program」，重點包含：最長 6 個月、遠距提供、依患者需求提供多寡不一的支持，並維持患者與 medical home 的連結。

Blue Circle Health 的服務組成：從內分泌照護到社會需求、心理支持與藥物設備可近性

Gomberg 博士接著依照 Blue Circle Health 服務架構說明患者實際會接觸到哪些支持。

T1D 專門內分泌照護與臨床照護

作為內分泌科醫師，她先從臨床面說起。Blue Circle Health 提供針對第一型糖尿病的 endocrinology care，也就是與 T1D 直接相關的內分泌臨床照護。這可能包括血糖資料解讀、胰島素治療調整、設備使用討論、低血糖／高血糖處理策略，以及其他與 T1D 管理相關的臨床問題。

服務架構中將此類別列為 Clinical Care。

保險導航（Insurance Navigation）：幫患者理解保險、面對給付與藥物覆蓋問題

Blue Circle Health 設有 insurance navigators（保險導航員）。許多患者在日常照護中最大的困難之一，是不知道自己的保險到底涵蓋什麼。例如，今天保險給付的是 NovoLog 還是 Humalog？哪些藥物、耗材、設備可以申請？需要什麼流程？被拒絕時該問哪些問題？

保險導航員會協助患者理解自己的保險權益，也會陪同或指導患者與保險公司通話，知道該問什麼、如何面對這些患者「太常」遇到的行政與給付障礙。這不只是文件協助，而是幫患者在複雜體系中重新取得主動權。

糖尿病支持性諮商（Diabetes Supportive Counseling）：處理糖尿病相關壓力與情緒負擔

Gomberg 博士特別提到，diabetes supportive counseling 一直是她在私人診所執業時的夢想。臨床上，糖尿病照護者常常在看診時變成患者的心理支持者、諮商者、生活問題承接者；現場許多聽眾也點頭認同，因為糖尿病醫療人員常在短短門診中被迫承擔「所有角色」。

但患者不應只靠內分泌科醫師或糖尿病門診「順便」處理這些深層困擾。Blue Circle Health 因此配置有受過專業訓練、具執照的團隊成員，能與患者談論 diabetes-related distress（糖尿病相關壓力／痛苦），並真正深入理解其心理與生活負擔。

這個部分的重要性在於：T1D 並非單純數字管理，而是一種全天候疾病。患者需要的不只是胰島素劑量建議，也包括能承接「我真的撐不下去」「我害怕低血糖」「我對血糖數據感到羞愧或挫敗」等情緒與心理議題的專業支持。

個案管理（Case Management）：先處理社會決定因素，患者才有能力處理血糖

Blue Circle Health 的 case management（個案管理） 團隊，目標是協助患者連結社區中已存在的資源，以回應 social determinants of health, SDOH（健康社會決定因素）。

Gomberg 博士用 Maslow’s hierarchy of needs（馬斯洛需求層次）來說明：在患者能夠專注於血糖結果之前，有些更基本的需求必須先被處理。患者可能需要先知道如何支付電費、如何確保家中電力不中斷，因為冰箱必須能運作，胰島素才能冷藏。對這樣的患者而言，在談 HbA1c 或精細胰島素調整之前，先確保「燈能亮、冰箱能開、藥能保存」才是合理且必要的照護順序。

這段也凸顯 Blue Circle Health 的照護哲學：血糖控制不是獨立於生活條件之外的生物醫學問題，而是深受住宅、收入、保險、藥物取得、食物安全、交通與社會支持影響。

同儕支持與社群（Peer Support & Community）：讓患者第一次遇見「也活著 T1D 的人」

Blue Circle Health 也提供 peer support and community（同儕支持與社群）。其 peer support guides 本身都與第一型糖尿病共同生活；而且不只是同儕支持人員，Blue Circle Health 照護團隊中也有許多人本身是 T1D 患者。這使得照護更具「informed care」的性質：不只是專業上了解疾病，更是在生活經驗上理解疾病。

很多進入計畫的患者從未見過另一位同樣患有第一型糖尿病的人。對這些患者來說，第一次遇見能理解低血糖恐懼、胰島素負擔、設備警報、社交孤立的人，可能具有很大的心理影響。Blue Circle Health 不只提供內部社群，也協助患者連結更廣泛的 T1D 社群，讓他們找到最適合自己的支持形式。

糖尿病教育與營養支持

Blue Circle Health 也有教育團隊，包括糖尿病教育與營養相關專業人員，提供直接面向患者的知識與技能支持。Gomberg 博士特別提到現場也有團隊成員在座，包含教育者與營養專業人員。這些支持可協助患者理解日常血糖管理、飲食與胰島素搭配、設備資料解讀，以及如何將臨床建議落實在真實生活中。

簡報服務架構中列有 Education & Nutrition。

處方協助計畫（Prescription Assistance Program）：以預付卡支持藥物與耗材取得

Blue Circle Health 有兩個內部計畫，其中之一是 Prescription Assistance Program（處方協助計畫）。符合條件者為達聯邦貧窮線 300%（300% of federal poverty line）相關門檻的患者。患者可申請此計畫；若被接受，會獲得一張預先載入金額的卡，平均約 2,000 美元。

這張卡可在患者當地藥局使用，用來支付 Blue Circle Health 廣泛 formulary 中涵蓋的 T1D 藥物與用品。處方來源可以是患者原本醫療提供者已開立的處方，也可以由 Blue Circle Health 直接提供處方。

這項設計的重點在於：不是只告訴患者「你應該用某藥」或「你需要某耗材」，而是實際降低患者取得藥物與耗材的財務障礙。

CGM 試用計畫：90 天免費供應與使用前後教育

第二個內部計畫是 CGM trial program（連續血糖監測試用計畫）。此計畫針對需要裝置、但缺乏可持續設備取得管道的患者，提供 90 天免費 CGM 供應，並搭配使用前與使用後教育。

Gomberg 博士強調，取得 CGM 本身不是終點；患者還需要知道如何理解突然湧入的大量血糖資料。教育的目的，是讓患者知道這些資料意味著什麼、如何用來做決策、如何避免被數據淹沒或焦慮化。

分析目的：評估參與 Blue Circle Health 後 HbA1c 是否改變

在介紹照護模型後，Gomberg 博士轉入研究分析。這次分析的主要目的，是評估患者參與 Blue Circle Health 計畫前後 HbA1c 的變化。

研究目的在簡報中表述為：Assess changes in hemoglobin A1c (HbA1c) before and after participation in Blue Circle Health’s program。

換言之，這是一個以真實世界照護計畫為背景的前後比較分析，核心問題是：在接受這種短期、遠距、免費、整合式 T1D 照護支持後，成人 T1D 患者的 HbA1c 是否有改善？

研究設計與分析族群

本分析納入 佛羅里達州 15 間 federally qualified health centers（FQHCs，聯邦認證健康中心） 相關的 259 位參與者。收案期間為 2024 年 1 月至 2025 年 3 月。

HbA1c 的定義如下：

參與前 HbA1c（pre HbA1c）：計畫 enrollment 前 180 天內的 HbA1c。
參與後 HbA1c（post HbA1c）：患者在 Blue Circle Health 最後一次 encounter 後 180 天內，最接近該時間點的 HbA1c。
若同一天同時有實驗室檢驗（lab）與 point-of-care（POC）HbA1c，分析優先採用 lab 數值。

研究將患者分為三個分析群組：

1. Full Circle 組

這是 Blue Circle Health 內部較接近「畢業」概念的群組。患者完成完整計畫，且在最後有一個明確的口頭確認：大意是「謝謝，我得到我需要的支持了，我可以繼續和自己的照護團隊往前走」。這個 verbal acknowledgement 是 Full Circle 定義中的重要部分。

2. Completed Early 組

第二組是較早完成或未進入正式 Full Circle 結尾的患者。他們在計畫中至少接受一項服務，實際上常常接受多項服務；但生活變忙、狀況改變，或其他原因使得他們沒有完成最後那個正式口頭確認。Gomberg 博士將這類患者描述為：他們仍然經歷了計畫中相當多部分，因此在某種意義上也完成了計畫，只是沒有 Full Circle 的結尾確認。

3. Combined / Overall 樣本

第三組是將 Full Circle 與 Completed Early 合併後的整體分析樣本，用以評估整體參與 Blue Circle Health 計畫後的 HbA1c 變化。

最終納入成效分析者，是符合上述 pre/post HbA1c 資料條件的患者，數量接近 100 人。簡報成效圖中標示可分析樣本數為 92 人。

研究樣本特徵：年齡、性別、族群與社經風險

在具備 HbA1c 前後資料的分析族群中，平均年齡為 38 歲，57% 自我認同為女性。

族群組成方面：

40% 自我認同為 Hispanic
30% 自我認同為 Black
28% 自我認同為 Caucasian

社會經濟指標方面，這是一群面臨明顯照護障礙的患者：

26% 沒有保險（uninsured）
33% 使用政府保險（government insurance）
50% 失業或處於 disability 狀態

這些數據與前面問題定義相互呼應：Blue Circle Health 所服務的並不是傳統醫療系統已經充分覆蓋、資源充足、容易取得專科照護的人群，而是許多在保險、收入、就業、專科取得與社會資源方面具有高度障礙的人。

HbA1c 結果：Full Circle、Completed Early 與整體樣本皆有顯著下降

分析結果顯示，參與 Blue Circle Health 計畫後，HbA1c 有統計上顯著下降，且計畫參與程度較完整者改善幅度更大。

分析群組	進入計畫時 HbA1c	HbA1c 變化	統計結果	臨床解讀
Full Circle	9.89%	-0.86%	p = 0.004	完整參與並完成「畢業」確認者，HbA1c 降幅最大，達統計顯著且具臨床意義
Completed Early	9.73%	-0.42%	p = 0.047	即使未完成 Full Circle，仍有統計顯著改善
Overall / Combined	9.81%	-0.63%	p < 0.001	合併樣本整體顯示顯著 HbA1c 降低

Full Circle 組 HbA1c 降低 0.86%，Gomberg 博士指出，這已超過通常認為具有臨床意義、可對長期人生與健康結果產生影響的改善門檻。Completed Early 組也下降 0.42%，且達統計顯著。整體合併樣本則下降 0.63%，同樣達統計顯著。

所有組別的起始 HbA1c 大致都在 9% 以上，代表這些患者在加入計畫時血糖控制普遍不佳；但各組都顯示改善。這支持一個重要觀察：參與時間越長、完成度越高，HbA1c 改善越大；但即使只是部分參與，也可能帶來可觀影響。

Gomberg 博士半開玩笑地說，自己過去訓練時的 attending 會很以她能正確說出「statistically significant」而感到驕傲；但這個幽默背後的重點是，研究確實觀察到參與計畫後 HbA1c 的統計顯著下降。

臨床與照護模式意義：短期整合式支持可改善傳統照護難以觸及族群的結果

整體而言，Blue Circle Health 計畫參與與成人第一型糖尿病患者 HbA1c 顯著下降相關。這些發現支持進一步探索新型 T1D 照護模式，尤其是能補足傳統醫療體系缺口的模式。

Gomberg 博士將結論聚焦在幾個層次：

新型短期照護模式可產生具臨床意義的 HbA1c 改善
Blue Circle Health 是一個最長 6 個月、遠距、免費、整合式的短期支持模式。結果顯示，在經常面臨傳統糖尿病照護障礙的人群中，仍可觀察到 HbA1c 降低。
照護對象常是研究中較少被充分代表的人群
她特別指出，這些面臨照護障礙的族群往往較少被研究，因此這類真實世界資料本身具有價值。
整合式支持可能改善糖尿病結果與患者參與度
Blue Circle Health 不只提供內分泌建議，還整合社會決定因素支持、糖尿病支持性諮商、保險導航、個案管理、同儕社群、教育營養、處方協助與 CGM 試用。這些要素共同作用，可能改善糖尿病結果，也提高患者與照護系統互動的程度。
持續取得整合支持可能有助於維持並累積早期改善
Gomberg 博士指出，持續的整合式支持可能有助於維持早期臨床改善，並在其基礎上進一步提升。

她最後將 Blue Circle Health 的目標回到「access to care（照護可近性）」：如果能讓更多人真正取得所需照護、教育與支持，這只是第一步；若能共同推動，未來能走得更遠。

問答：完成度、後續照護銜接、族群納入與保險取得

哪些變項會影響患者完整完成計畫？

主持人首先提問：是否分析過哪些變項與患者較可能完成 Full Circle、相較於部分完成者有關？

Gomberg 博士回答，這確實是團隊正在努力理解的問題。不過，要與那些已覺得「我好了、我可以繼續往前走」而離開或不再回應的患者重新取得聯繫並不容易。團隊已嘗試寄送問卷與評估工具，並正在尋找最能衡量此結果的方法。她表示後續會有更多分析。

主持人也回應，期待明年能看到這部分結果。

完成 Blue Circle Health 後，患者後續去哪裡接受照護？

Amanda Perkins（Children’s National, Washington, D.C.）接著提問。她肯定這是一個填補重要缺口的計畫，但也指出：若要維持這些令人印象深刻的 HbA1c 改善，必須確保患者完成 Blue Circle Health 後仍留在照護中。她詢問：患者結束計畫後，後續在哪裡取得照護？尤其是無保險或保險不足者。

Gomberg 博士回答，Blue Circle Health 從 6 個月計畫的第一天 就開始處理這件事：團隊會協助患者在計畫結束前確保能連結到 medical home。這可透過多種途徑達成，例如：

協助患者進入 free clinics（免費診所）
連結 FQHCs
幫助患者找到其實會接受其保險、但患者原本不知道的照護地點
若患者有保險且願意使用，也協助其理解可用選項

也就是說，後續照護銜接不是計畫最後才想到的問題，而是從一開始就納入照護規劃。團隊也正在進一步分析患者計畫結束後 6 個月的狀況：他們過得如何？正在做什麼？當時在哪裡接受照護？Gomberg 博士承認，她當下回答較偏 anecdotal，但更系統性的後續分析正在進行。

American Indian / Indigenous 族群納入與保險議題

第三位提問者是 Lynn，Circle Clinical Research 的 CEO。她的工作聚焦於改善城市 American Indian 或 Indigenous people 在研究中的納入。她表示非常喜歡 Blue Circle Health 的模式，並提出兩個問題；由於時間限制，主持人請她聚焦保險議題，但她先詢問：過去研究中是否有自我認同為 American Indian 的參與者？未來是否有納入這一族群的計畫？

Gomberg 博士回答，Blue Circle Health 整體族群中目前有非常小比例的 American Indian / Indigenous 參與者。她認為這可能與目前服務州別分布有關；隨著 Blue Circle Health 擴展到更多州，預期此比例會增加。她補充，Blue Circle Health 目前已在 20 個州加上 Washington, D.C. 提供服務。

Lynn 接著指出，在 Native American 人群中，約 1/3 沒有保險；許多人透過 urban Indian health organizations 取得 primary care，因為 70% 的 Indigenous people 並不住在保留地，而是住在城市地區。她關心 Blue Circle Health 在協助無保險者取得保險方面的成功經驗。

由於時間有限，主持人請 Gomberg 博士回答保險問題後結束。Gomberg 博士說，Blue Circle Health 的確有成功協助患者取得保險的經驗。雖然目前無法針對大型 Native American 樣本發表結論，但在整體患者中，許多人之所以沒有保險，是因為不知道從哪裡開始；透過 case manager 協助理解有哪些計畫與選項，患者會更有信心採取下一步。

不過她也特別補充一個重要觀點：並非每位患者都想要保險。有些患者很清楚保險對自己而言反而更昂貴，因此 Blue Circle Health 不會預設「取得保險」一定是所有人的最佳選擇。團隊會刻意避免這種假設，而是與患者一起判斷：保險對你是否合適？如果不合適，在此期間我們還能提供哪些幫助？

這回到 Blue Circle Health 的基本原則：照護應從患者真實處境出發，而不是從系統或臨床人員的預設答案出發。

聯絡資訊：mgomberg@bluecirclehealth.org。

Take-home Summary

第一型糖尿病照護缺口是系統設計問題。 美國 70% 郡縣沒有內分泌科醫師，許多患者未達 HbA1c 目標；低社經地位者死亡風險更高。要求患者個人改變不足以解決問題，必須重設照護模式。
Blue Circle Health 提供免費、遠距、最長 6 個月的 T1D 整合照護支持。 服務包括 T1D 臨床照護、保險導航、糖尿病支持性諮商、個案管理、同儕支持與社群、教育營養、處方協助及 CGM 試用。
此模式不取代患者原有 medical home，而是補強既有照護。 從計畫第一天開始，就協助患者銜接後續照護，例如 free clinics、FQHCs 或其他可接受其保險／處境的照護點。
真實世界分析顯示 HbA1c 顯著下降。 在佛羅里達 15 間 FQHC 相關參與者中，符合前後 HbA1c 條件者約 92 人；Full Circle 組 HbA1c 下降 0.86%，Completed Early 組下降 0.42%，整體下降 0.63%。
參與越完整，改善越大；但部分參與也有幫助。 Full Circle 組改善幅度最大，但未完成正式 Full Circle 的患者仍有統計顯著 HbA1c 降低。
改善血糖需要同時處理社會決定因素與心理負擔。 若患者無法維持電力、冷藏胰島素、理解保險給付或承受糖尿病壓力，單純加強醫囑往往不足。
照護可近性與患者自主選擇是核心。 包括是否取得保險，也不應由系統預設，而應與患者共同判斷何者最符合其實際處境。