ADA 糖尿病照護標準 2025 vs 2026：最終綜合分析報告
分析版本：v1.2 | 日期：2026-03-06
目錄
1. 執行摘要
ADA 2026 年糖尿病照護標準在 17 個章節中共識別約 150+ 項推薦變動。五大典範轉移：(1) GLP-1 為基礎的治療全面主導、(2) 糖尿病科技普及化、(3) 更積極的早期介入、(4) 多靶點器官保護系統化、(5) 特殊情境規範化與去污名化。
2. 按章節完整分析（S1-S17）
S1：改善照護與促進健康（Improving Care and Promoting Health）
2025 建議數：9 | 2026 建議數：9（不變）
S1 變動 1：Rec 1.6 — 健康社會決定因素評估（C→B 升級）
變動概述：「Social context」改為「social determinants of health (SDOH)」，證據等級從 C 升至 B。
近年來，社會決定因素（SDOH）與糖尿病結局之間的因果關係已從觀察性研究進展至介入性研究。多項隨機對照試驗顯示，針對食物不安全、住房穩定性和經濟障礙的系統性介入能改善血糖控制和照護連續性。術語從「social context」更新為 SDOH，與世界衛生組織和美國公衛體系的標準用語一致，也反映了此領域已形成獨立的學術和政策框架。
證據等級從 C（專家共識）升至 B（支持性證據），意味著臨床端不應將 SDOH 評估僅視為「建議事項」，而應納入常規流程。對台灣而言，SDOH 評估在基層醫療中仍不普及——食物不安全在獨居老年糖尿病患者中尤為突出，但目前缺乏結構化篩檢工具。此升級提供了將 SDOH 評估融入糖尿病共同照護網的正當性。
S1 變動 2：Rec 1.8 — 數位健康工具與遠距醫療
變動概述：新增數位健康工具（digital health tools）和遠距醫療（telehealth）作為改善照護可近性的手段。
COVID-19 疫情加速了遠距醫療在糖尿病管理中的普及。多項系統性回顧顯示，遠距血糖管理（含 CGM 遠端數據分享、視訊衛教、遠距劑量調整）在維持血糖控制的同時可減少門診就診頻率，對偏遠地區和行動不便患者尤具意義。ADA 2026 首次在 S1 層級明確將數位工具定位為照護基礎設施的一部分。
台灣健保已逐步納入遠距照護給付，且 CGM 平台（如 LibreView）的雲端數據分享功能使跨院區照護協調成為可能。此推薦支持擴大糖尿病遠距照護的健保涵蓋範圍。
S1 其他微幅變動
- Rec 1.9：高風險群辨識中新增腎臟疾病風險因子，與 KDIGO 2024 指引同步
- Recs 1.1, 1.2, 1.4, 1.5：以病人為中心照護和人口健康促進的用語微調
S2：糖尿病的診斷與分類（Diagnosis and Classification）
2025 建議數：~29 | 2026 建議數：~35（淨增 6 條）
S2 是 2026 版變動第四大的章節，核心亮點為抗癌治療相關糖尿病的全新推薦段落，以及 T1D 自體抗體篩檢的明確化。
S2 變動 1：Recs 2.8a/2.8b — T1D 自體抗體篩檢拆分與明確化
變動概述：原 2.8 拆分為 2.8a（一等親篩檢）和 2.8b（高風險監測），首次明確推薦 T1D 一等親進行胰島自體抗體篩檢。
第一型糖尿病的前臨床分期系統（Stage 1-3）在 2026 版中獲得更明確的操作定義。Teplizumab 於 2022 年獲 FDA 批准用於延緩 Stage 2 T1D 進展至臨床 T1D（Stage 3），使得早期篩檢首次具有治療介入的意義。Herold KC 等人（NEJM 2019, PMID 31180194）的樞紐試驗顯示，teplizumab 可將臨床 T1D 發病延後中位 2 年。ADA 2026 據此將篩檢推薦從概略建議拆分為具體步驟：先進行自體抗體篩檢（2.8a），陽性者進入分期監測（2.8b）。
對台灣而言，T1D 盛行率（~5/100,000）遠低於歐美（~20-30/100,000），大規模社區篩檢的成本效益不高。但對 T1D 患者的一等親進行選擇性篩檢是合理的，特別是在 teplizumab 可能進入台灣市場的前景下。此外，篩檢有助於早期區分 T1D 與 T2D，避免誤診和治療延誤。
S2 變動 2：Recs 2.19-2.22 — 抗癌治療相關糖尿病（全新段落）
變動概述：首度納入免疫檢查點抑制劑（ICI）和 PI3Kα 抑制劑相關糖尿病的完整推薦。
這是 ADA 2026 最具前瞻性的新增內容之一。隨著癌症免疫療法的爆發性成長，ICI 相關自體免疫性糖尿病（ICI-DM）的報告持續增加。Stamatouli AM 等人（Diabetes 2018, PMID 29937434）的描述性研究記載了 ICI-DM 的臨床特徵：發病快速、常以 DKA 為首發表現、需終身胰島素治療、與其他 ICI 內分泌毒性（如甲狀腺炎）可共存。而 PI3Kα 抑制劑（如 alpelisib）用於 PIK3CA 突變晚期乳癌時，高血糖發生率高達 63.7%（SOLAR-1 試驗, PMID 31091374），是最常見的嚴重不良反應。
ADA 2026 的 Recs 2.19-2.22 涵蓋：(1) 基線血糖和 A1C 評估、(2) 治療中定期監測（ICI 每週期、PI3Ki 每 2 週）、(3) 高血糖處理流程、(4) 跨科協作（腫瘤科-內分泌科）。這些推薦填補了一個重要的臨床空白——過去腫瘤科醫師缺乏結構化的血糖管理指引，而內分泌科醫師對 ICI/PI3Ki 的藥理機轉不夠熟悉。
對台灣的影響極高且具急迫性。台灣健保已給付多種 ICI（nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab 等），使用量逐年增加。Alpelisib 也已用於 PIK3CA 突變晚期乳癌。建立腫瘤-糖尿病聯合照護流程是可以立即執行的行動項目，無需額外藥物或設備投資。
S2 變動 3：Rec 2.18 — 藥物誘發高血糖擴展
變動概述：藥物誘發高血糖的篩檢推薦擴展，新增糖皮質激素和免疫抑制劑的監測指引。
S2 變動 4：Rec 2.9 — 糖化血色素在鐮刀形紅血球疾病中的限制
變動概述：新增推薦，強調 A1C 在血紅蛋白變異症中可能不準確，應優先使用 CGM 或果糖胺。
S2 其他變動
- 多條推薦的用語修訂（「youth」→「children and adolescents」等）
- Cystic fibrosis-related diabetes (CFRD) 段落更新
S3：預防或延緩糖尿病（Prevention or Delay of Diabetes）
2025 建議數：15 | 2026 建議數：17（淨增 2 條）
S3 變動 1：Rec 3.3 — 體重下降目標從 3% 提升至 5%
變動概述：代謝獲益的最低體重下降閾值從 3% 提升至 5%。
基於 DPP（糖尿病預防計畫）長期追蹤數據和 SELECT 試驗（n=17,604）的後續分析，3% 體重下降的代謝獲益不如預期穩定，而 5% 是更可靠的最低有效閾值。Look AHEAD 試驗長期追蹤也顯示，持續減重 ≥5% 者的心血管事件和死亡率降低更為顯著。SELECT 試驗中 semaglutide 2.4 mg 組平均體重下降約 9.4%，證實 GLP-1 RA 可使大多數患者安全達到 5% 以上減重。
此變動看似微小，但影響極為深遠——它提高了臨床對「有意義的減重」的定義門檻。過去以 3% 為目標可能導致臨床端過早滿足於微幅減重，而 5% 的新標準更符合代謝獲益的實證閾值。對台灣衛教團隊而言，需更新糖尿病預防計畫中的目標體重卡。
S3 變動 2：Rec 3.8 — PI3Kα 抑制劑預防性 Metformin（新增）
變動概述：接受 PI3Kα 抑制劑治療的患者，建議預防性使用 metformin 降低高血糖風險。
由於 SOLAR-1 試驗顯示 alpelisib 相關高血糖發生率 63.7%，且部分病例需要中斷抗癌治療，預防性 metformin 使用成為腫瘤照護中的重要策略。後續研究顯示，預防性 metformin 可將高血糖發生率降低約 30-40%，且不影響抗腫瘤療效。此推薦與 S2 Recs 2.19-2.22 形成完整的抗癌治療血糖管理框架。
S3 變動 3：Rec 3.9 — 糖皮質激素預防性 Metformin（新增）
變動概述：長期使用糖皮質激素者，建議監測血糖並考慮預防性 metformin。
S3 變動 4：Rec 3.17 — 證據等級升級 B→A
變動概述：糖尿病預防的整體證據等級基於累積數據從 B 升至 A。
S3 變動 5：Rec 3.4 — 間歇性斷食移除
變動概述：間歇性斷食不再被推薦為糖尿病預防的飲食策略。近期大型 RCT 顯示間歇性斷食在血糖控制方面並不優於持續能量限制，且可能對血糖藥物調整造成困難。
S4：綜合醫療評估與合併症評估（Comprehensive Medical Evaluation）
2025 建議數：32 | 2026 建議數：33（淨增 1 條）
S4 變動 1：Recs 4.26, 4.27a — GLP-1 RA for MASH 升級至 A 級
變動概述：GLP-1 RA 用於合併 T2D 的 MASLD/MASH 治療從 B 級升至 A 級。
ESSENCE 試驗（Sanyal AJ et al., NEJM 2025, PMID 40305708）是驅動此升級的核心證據。這是一項 Phase III 雙盲 RCT，納入 1,197 名合併 T2D 的 MASH 患者（NAS ≥4 且纖維化 F2-F3），隨機分配至 semaglutide 2.4 mg 或安慰劑。期中分析結果顯示：semaglutide 組 MASH 緩解率 62.9% vs 安慰劑 34.3%（p<0.001），纖維化改善率 36.2% vs 21.1%（p<0.001）。值得注意的是，安慰劑組 34.3% 的 MASH 緩解率異常偏高，可能與肝穿刺判讀的主觀性和生活方式介入效果有關。
此升級使 GLP-1 RA 成為合併 T2D 和 MASH 患者的 A 級首選治療。台灣 T2D 患者 MASLD 盛行率超過 60%，此推薦直接影響大量患者。
方法學提醒：ESSENCE 為期中分析結果（240 週完整結果尚未報告）、安慰劑組高緩解率需要解釋、單一製造商（Novo Nordisk）贊助。
S4 變動 2：Rec 4.13b — 骨質疏鬆 T-score 閾值調整（新增）
變動概述：新增骨質疏鬆篩檢推薦，調整 T-score 啟動治療閾值。
S5：促進正向健康行為與身心健康（Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being）
2025 建議數：~61 | 2026 建議數：~56（淨減 5 條）
S5 變動 1：Rec 5.31 — 飽和脂肪證據等級下調 A→B
變動概述：飽和脂肪攝取限制的推薦從 A 級降至 B 級。
這反映了近年來營養學界對飽和脂肪與心血管疾病關係的重新評估。傳統觀點認為飽和脂肪攝取與 LDL 膽固醇和 CVD 風險呈線性正相關，但近期系統性回顧（包括 Cochrane Review 2020 更新）顯示，以碳水化合物取代飽和脂肪的 CVD 預防效果並不如預期強勁，且飽和脂肪的食物來源（如乳製品 vs 加工肉品）可能是更重要的決定因子。降為 B 級並非否定飽和脂肪限制的價值，而是承認證據的複雜性。
S5 變動 2：Rec 5.47 — 低血糖恐懼篩檢與轉介
變動概述：新增低血糖恐懼（fear of hypoglycemia）的系統性篩檢和心理轉介推薦，部分獲 A 級。
S5 其他變動
- 心理社會照護的結構重組
- 多條推薦的用語修訂和簡化
- 睡眠健康段落更新（截斷限制，無法完整比較）
S6：血糖目標、低血糖與高血糖危象
2025 建議數：21 | 2026 建議數：22（淨增 1 條）| 章節標題新增「高血糖危象」
S6 變動 1：Rec 6.4 — A1C <6.5% 明確化（重大修訂）
變動概述：首次在推薦中明確列出 <6.5% 的 A1C 目標數值，適用於健康狀態良好、治療風險低的糖尿病患者。
這是 ADA 2026 影響範圍最廣的單一推薦變動之一。2025 版使用被動語態表述（「lower A1C levels than the goal of 7% may be acceptable and even beneficial」），2026 版改為主動推薦（「lower A1C goals (e.g., <6.5%) may be appropriate」），並明確界定適用族群：good health, good function, low treatment risks。此變動的科學依據建立在兩大支柱上：
第一，DCCT/EDIC 長期追蹤數據（>30 年）持續支持早期嚴格控糖的代謝記憶效應（metabolic memory/legacy effect）——即使後來血糖控制鬆懈，早期嚴格控糖仍能減少遠期微血管和大血管事件。第二，新型低血糖風險藥物（SGLT2i、GLP-1 RA）和 AID 系統的普及使更嚴格的血糖目標更安全可行——ACCORD 試驗中的高死亡率主要歸因於使用高低血糖風險藥物（如 sulfonylureas、insulin）達到嚴格目標。
對台灣的影響極高。台灣新診斷年輕 T2D 患者比例較歐美高，且 GLP-1 RA 和 SGLT2i 漸趨可及。此推薦為臨床醫師提供了明確的 <6.5% 目標引用依據。但需注意：出現低血糖或不良反應時應立即重新評估；A1C <6.5% 非適用所有人。
S6 變動 2：Rec 6.13 — 低血糖意識恢復 E→B
變動概述：結構化低血糖意識訓練結合 CGM 從 E 級升至 B 級。
HypoDE 試驗（Hermanns N et al., DRCP 2025, PMID 40348338）和 IN CONTROL 試驗提供了 RCT 級別的證據，顯示結構化教育計畫（如 BGAT, HypoAware）結合 CGM 可有效恢復低血糖意識障礙（impaired awareness of hypoglycemia, IAH）患者的低血糖感知能力，減少嚴重低血糖事件。此升級意味著低血糖意識障礙的處理從被動觀察轉為主動介入。
S6 變動 3：Rec 6.17 — 急救箱備有口服葡萄糖（新增）
變動概述：全新推薦，要求急救箱中備有口服葡萄糖以處理低血糖。
S6 變動 4：Rec 6.19 — 升糖素處方 E→B
變動概述：升糖素處方推薦從 E 級升至 B 級，鼻噴型/即用型為首選。
S6 變動 5：章節標題擴展
變動概述：「Glycemic Goals and Hypoglycemia」改為「Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises」。DKA/HHS 的門診預防和管理從 S16 整合至 S6，強化門診端的高血糖危象意識。
S7：糖尿病科技（Diabetes Technology）
2025 建議數：29 | 2026 建議數：30+（含子編號）
S7 是 2026 年變動最大的章節之一，包含 CGM 和 AID 的歷史性推薦變更。
S7 變動 1：Rec 7.15 — CGM 統一推薦全面擴展（核心變更）
變動概述：CGM 推薦從多條分散推薦合併為統一推薦（原 7.15 + 7.16 合併），適用對象擴展至「自診斷起的所有糖尿病患者」，胰島素使用者升為 Grade A。消除 rtCGM vs isCGM 區分。
此推薦包含六項重大變化：(1) 時機從「使用 insulin 者」擴展為「自診斷起，任何時間點」；(2) 適用對象新增非 insulin 但會導致低血糖的藥物使用者，以及任何 CGM 有助管理的糖尿病治療者；(3) insulin 使用者的 CGM 證據等級統一升至 A（原 youth C、adults B）；(4) 消除 rtCGM vs isCGM 的技術區分（因最新 isCGM 如 FreeStyle Libre 3/3 Plus 已具備連續自動傳輸功能）；(5) 合併兩條推薦為一條；(6) 新增裝置選擇的個人化指引。
支持此擴展的核心 RCT 包括：MOBILE（T2D + basal insulin，CGM 降 A1C 0.4%）、DIAMOND（T2D 混合 insulin，CGM 改善血糖控制）、FLASH-UK（isCGM 減少低血糖時間）、以及多項真實世界研究顯示 CGM 在非 insulin T2D 患者中的成本效益。OTC-CGM（Dexcom Stelo、Abbott Lingo）的問世使廣泛使用更為可行。
對台灣影響極高但受限於給付——目前健保僅給付 T1D 和部分 T2D insulin 使用者的 CGM。此 Grade A 推薦為倡議擴大 T2D CGM 給付提供強力國際依據。
S7 變動 2：Rec 7.25a — AID 系統正式擴展至 T2D（歷史性變更）
變動概述：AID 明確推薦用於 T1D（A）和 T2D 成人（A），列出 AID 優於 MDI、CSII 和 sensor-augmented pumps。
2025 版的 Rec 7.26 僅推薦 AID 用於 T1D 和其他 insulin-deficient diabetes（E 級）。2026 版 Rec 7.25a 將 T2D 成人納入 A 級推薦——這是 AID 技術史上的里程碑。驅動因素包括：(1) 三項 AID 系統獲 FDA 批准用於 T2D（Omnipod 5 SECURE-T2D 試驗、Tandem Control-IQ、Medtronic 780G）；(2) CREATE 試驗（首個 T2D AID 大型 RCT，顯示 TIR 改善約 15%）；(3) Fan 2025 systematic review 確認 AID 在多項結局上優於其他胰島素遞送方式。
此外，Rec 7.25b 為新增推薦，建議考慮對僅使用 basal insulin 未達標的 T2D 患者使用 AID（B 級），進一步擴大 AID 的適用範圍。
方法學提醒：CREATE 試驗無法在 PubMed 查獲（可能僅為會議摘要或 FDA 審查資料），此為 A 級推薦的核心證據不透明問題。建議引用時標註「核心 RCT 尚待全文驗證」。
S7 變動 3：Rec 7.8a — 無 C-peptide 要求使用 CSII/AID（新增）
變動概述：明確反對要求 C-peptide、自體抗體或 insulin 使用時間門檻才能使用 CSII/AID。
此推薦直接針對美國保險公司常見的准入障礙——要求 C-peptide 確認胰島素缺乏才核准泵浦給付。多項研究（CLOuD RCT、OpT2mise trial）顯示 C-peptide 水平不影響泵治療效果，且此要求不當排斥了 T2D 和其他糖尿病類型的患者。
S7 變動 4：Rec 7.16 — CGM 每日使用（消除 rtCGM/isCGM 區別）
變動概述：移除 isCGM 每 8 小時掃描的要求。統一為「CGM devices should be used as close to daily as possible」。
S7 其他變動
- Rec 7.3a/7.3b：教育訓練拆分為 CGM 專用和 AID 專用
- Rec 7.7：新增工作場所合理調整推薦
- Rec 7.8：早期科技啟用從「Recommend」軟化為「Consider」
- Table 7.3：CGM 裝置表大幅重構，新增 OTC-CGM 類別，移除 isCGM 獨立分類
S8：肥胖與體重管理（Obesity and Weight Management）
2025 建議數：~27 | 2026 建議數：~23（淨減 4 條）| 章節標題簡化
S8 變動 1：Rec 8.22 — 代謝手術 BMI 閾值歷史性降低
變動概述：代謝手術推薦閾值從 BMI ≥35 降至 ≥30（亞裔 ≥27.5），Grade A。
這是 2026 年影響潛在患者數量最大的單一推薦變動。基於 STAMPEDE 5 年追蹤（Schauer PR et al., NEJM 2017, PMID 28199805）和多項長期觀察性研究，BMI 30-35 的 T2D 患者接受代謝手術後的糖尿病緩解率和心血管獲益與 BMI ≥35 者相當。更重要的是，ADA 首次使用亞裔特異性閾值（≥27.5），反映了亞裔人群在較低 BMI 水平即有較高代謝風險的流行病學數據。
對台灣的影響極為深遠。台灣 T2D 患者平均 BMI 約 26-28，亞裔閾值 ≥27.5 意味著大量患者進入手術適應症範圍。但台灣健保代謝手術給付門檻為 BMI ≥37.5（或 ≥32.5 合併代謝疾病），與 ADA 推薦落差極大。此 ADA 推薦為台灣倡議降低健保手術給付門檻提供最強力的國際依據。
S8 變動 2：Rec 8.14 — 減重期營養監測（新增）
變動概述：使用 GLP-1 RA 或其他抗肥胖藥物進行大幅減重時，需監測蛋白質攝取和微量營養素狀態。
隨著 GLP-1 RA 和雙重 GIP/GLP-1 RA（如 tirzepatide）帶來前所未有的減重幅度（10-20%+），營養不足的風險成為新的臨床關注。大幅減重伴隨的瘦體組織流失（lean body mass loss）、蛋白質攝取不足、以及脂溶性維生素和微量元素（如鋅、鐵、B12）的減少，可能導致肌少症、骨質流失和免疫功能下降。此推薦確立了「大幅減重需要營養監測支持」的原則。
S8 變動 3：Rec 8.20 — 劑量個人化（新增）
變動概述：「最佳抗肥胖藥物劑量不等於最大核准劑量」（B 級）。
此推薦明確挑戰了「劑量越高越好」的傳統觀念。臨床實踐中，許多患者在中等劑量即達到有意義的體重下降和代謝改善，但因追求最大劑量而出現不可耐受的副作用（噁心、嘔吐、腹瀉）。此推薦賦予臨床醫師在個別化基礎上調整劑量的正當性，也呼應了去污名化的精神——不應將「未達最大劑量」等同於「治療不足」。
S8 變動 4：章節標題和術語全面更新
- 標題從「Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes」簡化為「Obesity and Weight Management」
- 「Weight management pharmacotherapy」全面改為「Obesity pharmacotherapy」
- 「motivation」從治療失敗歸因中移除（反映去污名化趨勢）
S9：藥物治療（Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment）
2025 建議數：~26 | 2026 建議數：39（淨增 13 條）
S9 是 2026 年變動最大的章節（~25 項變動），新增推薦數最多（16 條），建議總數從 26 暴增至 39。
S9 變動 1：Rec 9.9a — Tirzepatide 成為 HFpEF 合併肥胖的 A 級首選（新增）
變動概述：基於 SUMMIT 試驗，tirzepatide（雙重 GIP/GLP-1 RA）成為 HFpEF + 肥胖的 A 級首選。
SUMMIT 試驗（Packer M et al., NEJM 2024, PMID 39555826）是一項 Phase III 雙盲 RCT，納入 731 名 HFpEF（EF ≥50%）合併 BMI ≥30 的患者，隨機分配至 tirzepatide（最高 15 mg SC QW）或安慰劑，中位追蹤 104 週。主要複合終點（CV death or worsening HF）HR 0.62（95% CI 0.41-0.95, p=0.026），KCCQ-CSS 改善 +6.9 分。然而，CV death HR 1.58（95% CI 0.52-4.83）方向完全相反，tirzepatide 組 8 例 CV death vs 安慰劑組 5 例。複合終點的效益幾乎全部由 worsening HF events（HR 0.54）驅動。
此推薦代表 HFpEF 治療的新紀元——從無特效藥到擁有 A 級推薦。但 CV death 的方向相反信號是不容忽視的安全性問題。n=731 對 Grade A 推薦偏小，CV death 事件數（13 例）太少無法排除偶然，且 Eli Lilly 為唯一贊助商。需要更大規模的 CVOT 確認安全性。
臨床建議：處方 tirzepatide 用於 HFpEF 時，必須告知患者此安全信號並密切監測心血管事件。
S9 變動 2：Rec 9.12 — GLP-1 RA for MASH 升級 B→A
變動概述：基於 ESSENCE 試驗，GLP-1 RA 在 MASLD/MASH 合併 T2D 的治療從 B 級升至 A 級。（詳見 S4 分析）
S9 變動 3：Rec 9.21 — GLP-1 RA 優先於胰島素語言強化
變動概述：GLP-1 RA 優先於胰島素的適用條件從「無胰島素缺乏時」改為「非緊急需要胰島素時」。
這一語言變動看似微小，實則意義重大。「無胰島素缺乏」是一個較嚴格的排除條件——它暗示只要有一絲胰島素缺乏的跡象，就應直接使用胰島素。「非緊急需要胰島素」則是更寬鬆的條件——只有在急性高血糖危象（DKA、HHS）或嚴重高血糖症狀時才需要先上胰島素，其餘情況下 GLP-1 RA 均可作為首選。
此變動的科學基礎來自 GRADE 試驗（NIH funded, NEJM 2022, PMID 36129996, n=5,047），該試驗直接比較了 GLP-1 RA（liraglutide）與 insulin glargine、glimepiride、sitagliptin 作為 metformin 基礎上的第二線治療。5 年結果顯示 liraglutide 在 A1C 維持、體重控制和低血糖風險上均優於 insulin glargine。SOUL 試驗（PMID 40162642, n=9,650）進一步確認了口服 semaglutide 的 MACE 效益（HR 0.86）。
此推薦排名 TOP 30 第 1 位，因為它影響全球數千萬 T2D 患者的胰島素啟動決策。
S9 變動 4：Rec 9.9b — GLP-1 RA for HFpEF 部分降為 B 級
變動概述：在 tirzepatide 升為 A 級首選後，semaglutide 在 HFpEF 的 CV events 端降為 B 級（STEP-HFpEF 主要為症狀和體重終點，非 events）。
S9 變動 5：Rec 9.11 — 透析安全使用 GLP-1 RA（C 級）
變動概述：非腎臟清除的 GLP-1 RA 可安全用於透析患者。
FLOW 試驗（Perkovic V et al., NEJM 2024, PMID 38785209, n=3,533）的低 eGFR 亞組數據和藥動學分析支持此推薦。Semaglutide 不經腎臟排泄，透析不影響其藥物濃度。C 級等級反映數據仍有限但方向正確。
S9 變動 6：Rec 9.26 — 過度基礎化監測（新增）
變動概述：新增推薦監測「overbasalization」——夜間-晨間或餐後-餐前血糖落差過大，提示基礎胰島素劑量過高但餐後血糖未控制。
S9 變動 7：Recs 9.24-9.39 — 藥物管理新增推薦群
變動概述：包括藥物短缺應對（Rec 9.24）、DKA 教育（Rec 9.39）、住院到門診銜接（Rec 9.31）等多項新增推薦。
S10：心血管疾病與風險管理（Cardiovascular Disease and Risk Management）
2025 建議數：48 | 2026 建議數：46（淨減 2 條）
S10 變動 1：Rec 10.4 — 血壓目標 SBP <120 mmHg（高風險者）
變動概述：在原 <130/80 mmHg 基本目標之上，新增高心血管/腎臟風險者鼓勵 SBP <120 mmHg。
此推薦基於兩項中國大型 RCT：BPROAD（Bi Y et al., NEJM 2025, PMID 39555827, n=11,255）為全球最大的 T2D 強化降壓 RCT，將 T2D 患者隨機分配至 SBP <120 vs <140 mmHg，結果顯示強化組 MACE 降低 21%，中風降低 24%。ESPRIT（Liu J et al., Lancet 2024, PMID 38945140, n=11,255）在中風後患者中顯示 SBP <120 的額外獲益。
值得注意的是，2026 版使用「encouraged」而非「recommended」——這是有意的謹慎措辭。ACCORD-BP（唯一在美國 T2D 人群中進行的強化降壓試驗）的主要終點未達統計顯著（僅中風亞分析陽性），SPRINT 則排除了糖尿病患者。因此，SBP <120 在非東亞 T2D 族群中的效益尚未被直接證實。
台灣影響：高度適用。BPROAD/ESPRIT 的中國族群數據對台灣（東亞族群、類似中風/冠心病比例、類似飲食文化）外推性良好。台灣透析率全球前列，CKD 預防尤為重要。建議台灣可較積極採納 SBP <120 用於高 CV/CKD 風險的 T2D。
S10 變動 2：Rec 10.44d — HFpEF Tirzepatide A 級（與 S9 9.9a 對應）
S10 變動 3：Rec 10.44e — HFpEF 症狀改善 A 級（新增）
S10 變動 4：Rec 10.44h — nsMRA (Finerenone) HF EF >40% A 級（新增）
變動概述：基於 FINEARTS-HF 試驗（Solomon SD et al., NEJM 2024, PMID 39225278, n=6,001），finerenone 獲得心衰竭 EF >40% 的 A 級新推薦。
FINEARTS-HF 納入 6,001 名 HF EF >40% 患者（含 HFmrEF 和 HFpEF），隨機分配至 finerenone 或安慰劑。主要複合終點（CV death or total HF events）降低 16%（HR 0.84）。值得注意的是，此試驗非專門針對糖尿病患者，但糖尿病預設亞組佔比約 40%。需確認糖尿病亞組分析的交互作用 p 值和效果量一致性。
S10 變動 5：Rec 10.41b — HF QoL 獨立推薦（新增）
變動概述：SGLT2i 改善心衰竭患者生活品質獲得獨立 A 級推薦。
S10 變動 6：Rec 10.44c — GLP-1 RA 預防心衰竭住院 B 級（新增）
變動概述：基於 SELECT 和 SOUL 試驗的心衰竭住院亞分析。
S11：慢性腎臟疾病與風險管理（Chronic Kidney Disease）
2025 建議數：~15 | 2026 建議數：~20（淨增 5 條）
S11 變動 1：Rec 11.7a — SGLT2i 持續使用至腎衰竭
變動概述：SGLT2i 可從 eGFR ≥20 啟始，持續使用至腎衰竭（A 級）。
過去 SGLT2i 的 eGFR 啟始閾值經歷了從 ≥45 到 ≥30 到 ≥20 的逐步擴展。2026 版更進一步，明確允許在腎衰竭（包括透析前）持續使用。這一策略基於 CREDENCE 和 DAPA-CKD 試驗的 post-hoc 分析，顯示即使 eGFR 降至 <20，SGLT2i 的心臟和腎臟保護效益仍然存在（主要透過血流動力學效應而非降糖作用）。
S11 變動 2：Rec 11.9 — SGLT2i + Finerenone 同時起始（新增，B 級）
變動概述：高白蛋白尿（UACR ≥100）+ eGFR 30-90 的 DKD 患者可同時起始 SGLT2i 和 finerenone。
CONFIDENCE 試驗（Phase II, open-label, n=818, PMID 39916475 為基線論文）評估了同時起始 vs 先 SGLT2i 再加 finerenone 的策略。20 週結果顯示同時起始組的 UACR 降低幅度更大。但此試驗有多項方法學限制：(1) Phase II 非確認性；(2) open-label 可能影響行為和替代終點測量；(3) UACR 為替代終點（非硬終點如透析或死亡）；(4) 僅 20 週追蹤無法評估長期安全性；
臨床關鍵：同時起始後 1 個月內必須監測血鉀和 eGFR。不應將此試驗等同於所有 CKD 患者的標準策略。
S11 變動 3：Recs 11.11a/11.11b — 透析用藥擴展
變動概述：SGLT2i 持續至透析（B 級）、非腎臟清除 GLP-1 RA 透析安全（C 級）。
S12：視網膜病變、神經病變與足部照護
2025 建議數：32 | 2026 建議數：32（不變）
S12 變動 1：Rec 12.22 — 神經病變合併治療 A 級
變動概述：基於 OPTION-DM 試驗（Tesfaye S et al., Lancet 2022, PMID 36007534, n=252），痛性糖尿病神經病變的合併藥物治療（duloxetine + pregabalin/gabapentin）獲 A 級推薦。
OPTION-DM 是一項 NHS 資助（非產業贊助）的交叉 RCT，直接比較了單藥治療和合併治療的疼痛控制效果。結果顯示 duloxetine-pregabalin 合併方案在疼痛評分、睡眠品質和生活品質上均優於單藥治療。此試驗的獨立資助和嚴格設計使 A 級推薦有堅實的方法學基礎。
S12 其他變動
- Table 12.2 部分內容移至其他章節
- PAD 段落更新，新增 semaglutide 改善行走能力的數據（STRIDE, PMID 40543068）
- 足部照護用語微調
S13：老年人（Older Adults）
2025 建議數：21 | 2026 建議數：19（淨減 2 條）
S13 變動 1：Rec 13.9 — 血壓目標 <130/80 mmHg B→A
變動概述：老年人血壓目標從無具體數值的個人化建議（B 級）改為明確的 <130/80 mmHg（A 級），區分健康老人和複雜健康狀態。
S13 變動 2：Rec 13.6 — AID 降級 A→B
變動概述：老年人 AID 從 A 降至 B，新增 connected pens 為替代選項。
老年人 AID 專屬 RCT 數據有限。ORACL（n=30）和 AIDE T1D 延伸分析（n=82, PMID 40067490）為主要依據，但樣本數不足以支撐 A 級。降級至 B 是合理的族群特異性調整——AID 對老年人仍然推薦，但承認證據等級不如一般成人充分。Connected pens（如 InPen、NovoPen 6/Echo Plus）作為替代選項，適合認知功能輕度下降但不適合全 AID 系統的老年患者。
S13 變動 3：多項證據等級升級
- Rec 13.10：CVD 風險因子管理 E→A（累積亞組分析）
- Rec 13.12：生活型態介入 B→A（Look AHEAD 長期數據）
- Rec 13.14d：CV/腎保護藥物 E→A（GLP-1 RA/SGLT2i 老年亞組）
S13 變動 4：Rec 13.11b — 蛋白質攝取 ≥0.8 g/kg（新增）
S13 變動 5：Figure 13.2 — 4S 去處方框架（新增）
變動概述：新增 4S 框架（Simplification → Switching → Stepping down → Stopping），來自 Lancet DE 2025 的共識文件（PMID 39978368）。
S14：兒童及青少年（Children and Adolescents）
2025 建議數：~108 | 2026 建議數：84（淨減 24 條）
S14 經歷了最大規模的結構重組，從兩部分（T1D、T2D）重組為四部分（T1D 簡介、T2D 簡介、所有類型糖尿病通用指引、各類型專章），反映了對兒青 T2D 照護重視程度的提升。
S14 變動 1：Rec 14.16 — CGM 適用所有糖尿病兒少 A 級
變動概述：CGM 推薦從 T1D 限定擴展至所有糖尿病類型，isCGM 從 C 升至 A。
S14 變動 2：Rec 14.33 — T2D 兒少早期多藥治療（A 級）
變動概述：T2D 兒青診斷時即考慮多藥加成（非先 metformin 觀察再加藥），Grade A。
S14 變動 3：多條推薦適用範圍擴大
- DSMES（14.1）：從 T1D 擴展至所有糖尿病
- 營養（14.2）：擴展至糖尿病前期，但 A→B
- 體能活動（14.6）：擴展至所有糖尿病，C→B
- 心理社會篩檢（14.8）：擴展至所有糖尿病類型
S15：妊娠期糖尿病管理（Management of Diabetes in Pregnancy）
2025 建議數：32 | 2026 建議數：32（不變）
已知更正：S15 並非「無任何變動」——有 4 項有意義的文字修改。
S15 變動 1：Rec 15.3 — 孕前 A1C 加入低血糖但書
變動概述：孕前 A1C <6.5% 目標新增「但不可過度低血糖」的安全但書。
S15 變動 2：Rec 15.11 — CGM 擴展至 isCGM
變動概述：從「即時 CGM」改為「CGM」——isCGM 也適用於妊娠。
S15 變動 3：Rec 15.24 — 血壓簡化
變動概述：統一為 <140/90 mmHg，移除先前的 110-135/85 次要目標。非升級，是簡化。
SUGAR-DIP 試驗影響：口服降糖策略（metformin → glyburide）非劣效性未達標（JAMA 2025, PMID 39761054），強化 insulin 作為 GDM 一線藥物治療的地位。
S16：住院照護（Diabetes Care in the Hospital）
2025 建議數：16 | 2026 建議數：18（淨增 2 條）
S16 變動 1：Rec 16.14 — 術前 A1C <8%（新增）
變動概述：擇期手術前 3 個月內 A1C <8% 或 14 天 GMI <8%/TIR >50%。首次正式推薦。
S16 變動 2：Rec 16.15 — 周術期血糖 100-180 mg/dL（新增）
S16 變動 3：Rec 16.11 — SGLT2i 住院 HF 擴展
變動概述：適用範圍從 T2D 擴展至任何心衰竭適應症（A 級）。
已知更正：Rec 16.3（糖尿病專科會診）保留不變、Rec 16.11 是修改擴展（非移除）、Rec 16.16→16.18 是擴展（非移除）。
S17：糖尿病倡議（Diabetes Advocacy）
2025 vs 2026：無推薦變動。
3. 圖表與演算法變動分析
已知重要圖表變動
| 圖表 | 章節 | 變動類型 | 說明 |
|---|---|---|---|
| Fig. 6.1 (AGP) | S6 | 移除/移至 S7 | AGP 範例圖從 S6 移至 S7 |
| Fig. 6.1 (新) | S6 | 修改 | 新增 CGM 指標列（TIR, TBR, TAR），改為「Individualized A1C and CGM Goals」 |
| Table 6.5 | S6 | 擴展 | 新增低血糖風險因子：代謝手術史、胃輕癱、beta-blocker |
| Table 7.3 | S7 | 重構 | 新增 OTC-CGM 類別，移除 isCGM 獨立分類 |
| Fig. 9.x | S9 | 重大修改 | 治療演算法更新（反映 GLP-1 RA 優先、tirzepatide 納入） |
| Fig. 13.2 | S13 | 新增 | 4S 去處方框架 |
| Table 12.2 | S12 | 部分移出 | 部分內容移至其他章節 |
4. 跨章節一致性分析
4.1 SGLT2i 跨章節一致性
| 推薦面向 | S9 | S10 | S11 | S16 | 一致性 |
|---|---|---|---|---|---|
| ASCVD 適應症 | 9.7 (A) | 10.40b (A) | — | — | 一致 |
| HFrEF | 9.8 (A) | 10.41a (A) | — | — | 一致 |
| HFpEF | — | 10.41a (A) | — | — | 一致 |
| CKD（eGFR≥20 啟始） | 9.10 (A) | 10.40b | 11.7a (A) | — | 一致 |
| CKD（持續至腎衰竭） | — | — | 11.7a (A) + 11.11a (B) | — | 新增一致 |
| HF QoL | — | 10.41b (A) 新增 | — | — | 新增 |
| 住院 HF（非T2D適用） | — | — | — | 16.11 (A) 擴展 | 新增 |
| DKA 教育 | 9.39 (E) 新增 | — | — | — | 新增 |
結論：SGLT2i 跨章節高度一致。2026 新增面向在各相關章節均獲適當反映。
4.2 GLP-1 RA 跨章節一致性
| 推薦面向 | S4 | S8 | S9 | S10 | S11 | S15 | 一致性 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| MASLD/MASH A 級 | 4.26 (A) | — | 9.12 (A) | — | — | — | 一致 |
| ASCVD | — | — | 9.7 (A) | 10.40c (A) | — | — | 一致 |
| HFpEF（次選） | — | — | 9.9b (A/B) | 10.44d (B) | — | — | 一致 |
| CKD | — | — | 9.10-11 | 10.40c | 11.7b 升級 | — | 一致 |
| 透析安全 | — | — | 9.11 (C) | — | 11.11b (C) | — | 一致 |
| 優先於 insulin | — | — | 9.21 (A) | — | — | — | — |
| 肥胖首選 | — | 8.18 (A) | — | — | — | — | — |
| 妊娠 | — | — | — | — | — | 未推薦 | 一致 |
4.3 Tirzepatide 跨章節一致性
| 推薦面向 | S8 | S9 | S10 |
|---|---|---|---|
| HFpEF 首選 | — | 9.9a (A) | 10.44d (A) |
| HFpEF 症狀 | — | — | 10.44e (A) |
| 肥胖治療 | 8.18 (A) | — | — |
| MASH | — | 9.12 (B, 維持) | — |
4.4 Insulin/AID/CGM 跨章節一致性
| 推薦面向 | S7 | S13 | S14 | S15 | S16 |
|---|---|---|---|---|---|
| CGM 所有 DM | 7.15 (A) | 13.5 合併 | 14.16 (A) | 15.11 擴展 | 16.6 |
| AID T1D | 7.25a (A) | 13.6 (B↓) | 14.17 (A) | — | 16.7 |
| AID T2D | 7.25a (A) | — | — | — | — |
| AID 老年人 | — | 13.6 (B) | — | — | — |
不一致發現與解釋：
- S13 AID 降級 A→B vs S7/S14 AID 維持 A：合理的族群特異性調整（老年專屬 RCT 證據有限），非真正不一致
- S15 未納入 AID 推薦：合理（妊娠 AID 數據不足）
4.5 血壓目標跨章節一致性
| 章節 | 基本目標 | 高風險目標 | Grade |
|---|---|---|---|
| S10 Rec 10.4 | <130/80 | SBP <120 encouraged | A |
| S11 Rec 11.5 | <130/80 | SBP <120 encouraged | A |
| S13 Rec 13.9 | <130/80 | — | A (B→A) |
| S15 Rec 15.24 | <140/90 (妊娠) | 移除 110-135/85 | A |
結論：整體一致，無矛盾。
5. TOP 30 臨床重大變動排名
排名方法
| 標準 | 權重 | 說明 |
|---|---|---|
| 影響病人數量 | 30% | 全球及台灣受影響的糖尿病患者人數 |
| 改變幅度大小 | 25% | 與 2025 版的偏離程度 |
| 證據強度 | 20% | Grade A > B > C > E |
| 實務可行性 | 15% | 能否在現有醫療體系中立即執行 |
| 潛在危害風險 | 10% | 是否可能因新推薦造成傷害 |
TOP 30
| 排名 | 推薦 | 內容摘要 | 總分 |
|---|---|---|---|
| 1 | S9 Rec 9.21 | GLP-1 RA 優先於 insulin（語言強化） | 8.9 |
| 2 | S6 Rec 6.4 | A1C <6.5% 早期 T2D | 8.8 |
| 3 | S7 Rec 7.15 | CGM 所有糖尿病 Grade A | 8.7 |
| 4 | S8 Rec 8.22 | 代謝手術 BMI≥30（亞裔≥27.5） | 8.3 |
| 5 | S3 Rec 3.3 | 體重下降目標 3%→5% | 8.2 |
| 6 | S9 Rec 9.12 | GLP-1 RA MASLD/MASH B→A | 8.0 |
| 7 | S7 Rec 7.25a | AID 擴展至 T2D Grade A | 7.9 |
| 8 | S10 Rec 10.4 | BP SBP <120 高風險者 | 7.7 |
| 9 | S8 Rec 8.20 | 劑量個人化（非最大劑量） | 7.5 |
| 10 | S11 Rec 11.7a | SGLT2i 持續至腎衰竭 | 7.4 |
| 11 | S2 Recs 2.19-2.22 | 抗癌治療糖尿病全新段落 | 7.2 |
| 12 | S7 Rec 7.8a | 無 C-peptide 要求 CSII/AID | 7.2 |
| 13 | S4 Rec 4.13a/b | 骨質疏鬆 T-score 閾值調整 | 7.2 |
| 14 | S12 Rec 12.22 | 神經病變合併治療 A 級 | 7.2 |
| 15 | S9 Rec 9.9a | Tirzepatide HFpEF A 級首選 | 7.1 |
| 16 | S6 Rec 6.13 | 低血糖意識恢復 E→B | 7.0 |
| 17 | S13 Rec 13.9 | 老年 BP <130/80 B→A | 7.0 |
| 18 | S13 Rec 13.14d | CV/腎保護藥物 E→A（老年） | 7.0 |
| 19 | S10 Rec 10.44h | nsMRA HF EF>40% A 級 | 6.8 |
| 20 | S14 Rec 14.16 | CGM 所有兒少糖尿病 A 級 | 6.8 |
| 21 | S10 Rec 10.44d | HFpEF tirzepatide A, GLP-1 RA B | 6.7 |
| 22 | S3 Rec 3.9 | 糖皮質激素預防性 metformin | 6.7 |
| 23 | S16 Rec 16.14 | 術前 A1C <8% | 6.6 |
| 24 | S14 Rec 14.33 | 兒少 T2D 早期多藥治療 | 6.5 |
| 25 | S11 Rec 11.9 | SGLT2i+finerenone 同時起始 | 6.5 |
| 26 | S9 Rec 9.26 | 過度基礎化監測 | 6.4 |
| 27 | S9 Rec 9.11 | 透析 GLP-1 RA 安全 | 6.3 |
| 28 | S3 Rec 3.8 | PI3Kα 抑制劑預防性 metformin | 6.2 |
| 29 | S15 Rec 15.11 | CGM 妊娠擴展至 isCGM | 5.7 |
| 30 | S8 Rec 8.14 | 減重期營養監測 | 5.5 |