糖化血色素（A1C）的長期證據與無可取代的地位
生物體內的糖化過程，正是導致糖尿病併發症的相同機制。我們常提到的晚期糖化終產物（Advanced glycation end products）、氧化壓力與血管損傷，這些都反映在糖化血色素（Hemoglobin A1c）上。這或許也是為什麼 A1C 與臨床預後之間存在如此強烈的關聯。我們擁有長達 30 到 40 年的預後證據，將 A1C 與各種併發症連結起來，並且這些研究已經確立了 A1C 與併發症之間的因果關係。
目前，連續血糖監測（Continuous Glucose Monitoring, CGM）還沒有類似的長期試驗數據。我們當然也沒有證據能將葡萄糖管理指標（GMI）作為臨床試驗中的主要暴露變數，並將其與預後直接連結。我認為，只有當一項新指標在預測臨床預後上展現出更強的證據時，黃金標準才會被取代。 連續血糖監測感測器是非常強大的輔助工具，但它們目前尚未達到取代糖化血色素的門檻。謝謝大家。
跨越橋樑：為何 CGM 應成為新的黃金標準
好的，我們來做個總結。我一直在聆聽，也總能從 Selvin 博士身上學到很多，但我依然認為我們必須跨越這座橋樑。我對此深信不疑，這不僅僅是關於群體層級（population level）的測量而已。我們都同意高血糖對身體有害，但我們需要的是一個能真正幫助我們「改善」病患狀況的黃金標準。
讓我們回到我們試圖改善糖尿病患者生活的使命，來看一個具體的臨床案例。
臨床案例：A1C 導向 vs. CGM 導向的決策差異
今天有一位病患走進診間。這是一位第二型糖尿病（T2D）患者，使用每日多次胰島素注射（MDI）與最高劑量的 GLP-1，沒有心血管疾病（CVD），但有視網膜病變與神經病變。
我問他：「你最近好嗎？」 他說：「我睡得不太好，你上次開給我的安眠藥（Ambien）稍微有點幫助，讓我能撐過夜晚。」 我說：「沒問題。我們看到你的 A1C 是 7.8%，你也告訴了我你的胰島素劑量。（目前劑量：Aspart 早餐 6u、午餐 6u、晚餐 6u；Glargine 睡前 42u）。我們今天可以來調整一下。」
在我決定如何改變胰島素劑量之前，我問他是否有做其他的血糖測試。 他說：「有，我偶爾會測一下血糖。我真的很討厭扎手指，但我偶爾會在夜間測量，而且晚上的血糖都很高。」
如果我們以 A1C 作為指導原則，診療過程會是這樣： 我會說：「太好了，我了解這種模式。如果你晚上血糖高，這意味著我們應該改變晚餐的胰島素，把晚上的血糖降下來。既然你的 A1C 是 7.8%，而你晚上血糖高，這就解釋了為什麼你的 A1C 不是 7.0%。所以我們就把晚餐的 Aspart 增加 10 個單位。幸好我們有長效胰島素可以幫你把血糖降下來，並讓你在早晨保持在理想的狀態。」
現在，如果這位病患有 CGM 可用，情況會完全不同： 一開始你可能會覺得數據太多、圖表看起來很複雜。但當我看到動態血糖圖譜（AGP, Ambulatory Glucose Profile）時，我會發現：你其實在半夜是處於低血糖狀態的，而白天的血糖則呈現階梯式的上升模式。 （AGP 數據顯示：平均血糖 175 mg/dL，GMI 7.5%，血糖變異度 45.5%。目標範圍內時間 TIR 僅 46%，高於 250 mg/dL 達 20%，低於 70 mg/dL 達 10%）。
我會問：「你都在什麼時候吃飯？」從圖譜上可以很清楚地看出該怎麼做：那款長效胰島素正在把你的血糖往下拉（導致夜間低血糖），而你的餐前胰島素卻遠遠不夠。這其實很容易解決，我們把總劑量加起來，然後 50-50 重新分配，並把你的胰島素移到餐前注射，而不是餐後。
這是一種完全不同的治療方法。因為我們擁有了一個能提供我們所需數據的黃金標準指標，讓我們能做出正確的臨床決策，清楚知道病患的現況，並且能快速、有效率且安全地達成目標。如果你在 AGP 圖譜上加一點顏色標示，你甚至不需要太費力就能看出問題在哪裡，以及該如何解決。這個圖表也已經被納入美國糖尿病學會（ADA）的照護標準中。
當我們為這位病患做出上述改變後，結果非常令人印象深刻。（AGP Report 2 顯示：平均血糖降至 128 mg/dL，GMI 降至 6.4%，血糖變異度降至 28.3%，TIR 大幅提升至 88%，且極高與極低血糖的時間幾乎歸零）。現在，病患達到了他需要達到的目標，因為你使用了一個對病患有意義的標準。
CGM 的準確度與標準化進程
這時你可能會問：「但感測器夠準確嗎？你怎麼能信任它？」
的確，在標準化方面還有改進的空間。國際臨床化學與檢驗醫學聯盟（IFCC）等國際組織已經開會討論，我看到 Selvin 博士也是該小組的成員。他們呼籲應更好地標準化 CGM。該小組在《Clinica Chimica Acta》發表了指南，指出雖然 CGM 對現代糖尿病照護至關重要，但缺乏標準化阻礙了其分析性能的評估。
不過，美國食品藥物管理局（FDA）在制定 iCGM（整合型連續血糖監測）類別的標準上做得非常出色，你必須達到這些嚴格的標準。當然，他們可以做得更好，例如在數據上使用更複雜的數學運算，使其更加精確以達到更好的標準化。目前的性能評估要求包含：≥100 位使用胰島素的患者參與、每 15 分鐘進行微血管比對測量，並評估點準確度、趨勢準確度、臨床準確度與警報可靠性等。
但 FDA 在其文件中也明確聲明：對於目前市面上已經獲批的主要 CGM 系統，有大量的數據支持它們是安全且有效的。因此，未來推出的新系統也應該達到這樣的標準。是的，所有的檢測方法都有改進的空間，無論是 A1C 還是 CGM。也許到了 2030 年，我們會擁有更準確的國際標準。但我認為目前的認可已經相當不錯了。
同時，歐洲以及國際上許多在 ATTD（先進糖尿病治療技術大會）的專家們也在關注這個議題，他們希望能夠更好地比較不同的感測器，並持續推進標準化工作。《Diabetes Obes Metab.》的一篇國際臨床意見回顧文章也指出，CGM 現在已是糖尿病管理的核心，應繼續致力於標準化校準演算法。
即使有 GLP-1 等強效藥物，CGM 依然是核心
有人會問：「如果我們有 GLP-1 這種可以降低血糖且不會引起低血糖、能降低心腎風險並減輕體重的藥物，我們真的還需要擔心血糖變異度和低血糖嗎？我們難道不能直接退回使用 A1C，並期望因為使用了較少的胰島素，一切就會安然無恙嗎？」
當你查看 Optum 數據庫（這是全球最大的相關數據庫之一）時，你會發現有使用 CGM 的人比沒有使用的人表現得更好。分析顯示，使用基礎或餐前胰島素搭配 CGM 的患者，其急性糖尿病相關住院率顯著下降了 47.6% 到 52.7%。
但我今天的重點是：針對使用 GLP-1 的患者群體，與對照組相比，數據告訴我們什麼？
如果你只使用 GLP-1 而沒有 CGM，GLP-1 確實是很棒的藥物，能有效降低 A1C。但如果你同時使用 GLP-1 加上 CGM，你的 A1C 可以再額外下降一個百分點。 根據 4629 名患者的傾向分數配對分析，在 9 到 12 個月時，使用 GLP-1 加上 CGM 的組別，其 HbA1c 降幅顯著大於僅使用 GLP-1 的對照組（差異達 -1.13%，p < .001）。同樣的顯著改善也見於 SGLT-2 抑制劑、基礎胰島素與餐前胰島素的搭配使用上。
因此，CGM 不僅是調整胰島素的核心，更是讓病患持續使用 GLP-1、並在藥物之外維持良好生活型態的核心。 我認為它絕對是我們管理的核心，這正是一個黃金標準應該具備的特質。
典範轉移：從 A1C 時代邁向 CGM 時代
最後，我想引用幾位專家的智慧之語來作結。 Kaiser 醫療系統的 Andrew Karter 博士說過：「由指南 A1C 目標驅動的治療決策應個體化；如果你要使用 A1C，請務必用真實的血糖數據來驗證它，並由直接的血糖評估來支持或取代，確保你沒有漏掉那些你本該治療的巨大落差。」
David Nathan 雖然提出了稍微不同的觀點，認為可能應該根據不同種族使用 A1C 來做不同的糖尿病診斷（這一點我並不完全同意），但他在結論中也聲明：「當你在建立治療目標時，臨床醫生應該評估 A1C 是否真正準確反映了平均血糖。」那個落差真的很重要，所有專家都認為我們應該將其納入考量。
上週還有一篇文章探討了從 2000 年代到 2020 年代的典範轉移（Paradigm change）。Lorenzo Piemonti 提出，成功的定義已經從 20 世紀的「活得更長」，轉變為 2020 年代的「活得更安全，具備穩定的血糖曲線並降低急性風險」。我們正在超越 A1C，轉而關注血糖圖譜與低血糖的急性風險。
我相信，糖尿病患者、他們的家人以及醫療體系都需要跨越這座橋樑。我們需要一起完成這件事。CGM，而不是 A1C，應該成為我們獲得更好目標範圍內時間（TIR）與低於目標範圍時間（TBR）的黃金標準，幫助我們達到心血管、腎臟、代謝（CKM）、健康體重與生活品質的標準。
想想生活品質：當你在外旅行時，你的配偶或摯愛能因為你有 CGM 而隨時知道你的狀況，而不是只能依賴你上次在診所測出的 6.7% 或 7.2% 的 A1C 數據。生活品質真的非常重要。
你可以稱之為典範轉移，就像 Thomas Kuhn 在《科學革命的結構》中所描述的那樣。雖然典範轉移會帶來一些政治上的影響，但 A1C 已經陪伴我們順利走過了 30 年的輝煌歲月。現在，我認為是時候跨越這座橋樑了。
如果你想將它們作為互補使用，那很好。但請把 CGM 放在最頂端，並將 A1C 定位為「在無 CGM 可用時，或作為與 CGM 併用的群體層級結果指標」。 相信 CGM 很快就會全面普及。非常感謝大家的聆聽，祝各位接下來的大會順利。
現場問答與投票環節
（主持人） 好的，我們有很多問題。我想請 Selvin 博士和 Bergenstal 博士一起上台，你們可以一起在講台上回答問題。
在你們走上台的同時，正如一開始所承諾的，我們現在要進行一個非正式的鼓掌投票，來決定誰贏得了這場辯論。這有點主觀，但沒關係。我希望大家用雙手來投票。
如果你認為 Selvin 博士是更優秀的辯論者，且提出了更好的論點，請現在鼓掌。 （現場鼓掌）
如果你認為她的辯論對手 Bergenstal 博士是更優秀的辯論者，且提出了更好的論點，請現在鼓掌。 （現場鼓掌）
好的，比分非常接近。我想大家都聽到了，在這個糖尿病科技會議上，我們心裡大概都有數，誰可能稍微佔了上風……