Improving Diabetes Eye Disease Screening Rates in Underrepresented Communities

Melissa Leonard, MPA｜American Diabetes Association（ADA）

開場、角色與計畫背景

本段由主持人銜接下一位講者：Melissa Leonard, MPA，代表 American Diabetes Association（ADA），主題聚焦於如何在代表性不足、長期資源不足的社區中，提升糖尿病相關眼病篩檢率。

Melissa Leonard 介紹自己是 ADA 的 Senior Director of Quality Implementation and Dissemination。她分享的是 ADA 一項針對 diabetes-related eye screening（糖尿病相關眼病篩檢） 的實作型倡議，目標是在兩個歷史上資源不足、服務不足的社區中改善眼健康照護可近性與篩檢率。

本次報告依序說明三件事：

Eye Health Access Initiative 的架構與設計；
正在測試與推動的介入措施；
目前已達成的成果與可擴展經驗。

她也感謝共同作者群，並說明自己沒有相關揭露事項；Eye Health Access Initiative 則由 Genentech 慷慨資助，使 ADA 得以測試並擴展一個增加眼健康照護可近性的模式。
補充：揭露與經費資訊中指出，講者與共同作者沒有財務或非財務關係需要揭露；此倡議由 Genentech 部分資助。

為什麼需要 Eye Health Access Initiative：糖尿病視網膜病變與照護落差

這項工作首先回應的是一個明確且嚴重的公共健康問題：在美國，每 3 位糖尿病成人中約有 1 位已有 diabetic retinopathy（糖尿病視網膜病變）的跡象。這個數字本身令人警覺，但同時也有一個重要且具希望的事實：若能早期偵測並及時治療，高達 95% 的糖尿病視網膜病變相關視力喪失是可以預防的。

問題在於，雖然預防效果明確，實際照護卻存在巨大落差：將近一半的糖尿病成人沒有接受每年一次的 comprehensive eye exam（完整眼科檢查）。這種落差並非單純源於個人選擇，而是許多臨床與社會因素交織的結果。

常見障礙包括：

對建議的預防性照護措施缺乏認知；
生活中有其他更迫切的需求，導致眼科照護被延後；
交通不便；
篩檢機會有限；
specialty care（專科照護）不足或取得困難。

也就是說，我們知道什麼可以預防視力喪失，但許多糖尿病患者實際上無法穩定取得這些預防服務。「已知有效的預防策略」與「人們真正能取得的照護」之間的差距，正是 Eye Health Access Initiative 啟動的核心動機。

補充：ADA Eye Health 資訊將此問題歸納為 Diabetes Related Eye Disease（DRED）與 access challenges：糖尿病患者可能因不知道建議的預防措施，或因缺乏篩檢機會，而延後眼科照護。

Eye Health Access Initiative 的核心目標：把標準照護轉化為日常實務

Eye Health Access Initiative 的設立目的，是為了處理糖尿病患者在眼科照護上的不平等，特別是面臨糖尿病視網膜病變與其他可能威脅視力疾病風險的人群。

此倡議的核心目標不是單純宣導 guideline，而是要將 national standards of care（國家照護標準）轉化為 routine standards of practice（日常照護實務標準）。換言之，ADA 希望讓糖尿病相關眼病篩檢不只是被寫在標準中，而是能在基層照護、社區服務與轉介流程中自然發生，尤其是在 specialty care 可近性有限的社區。

這項模式透過三個互相連結的策略推動：

Community engagement（社區參與）
透過社區組織與在地信任關係，讓資訊與服務更貼近居民的生活脈絡。
Health system quality improvement（健康系統品質改善）
與 primary care sites（基層照護據點）共同重新設計流程，使眼病篩檢更容易被納入例行照護。
Cross-sector partnerships（跨部門夥伴關係）
連結社區組織、基層醫療、眼科專科、照護導航與資料追蹤，形成完整的支持系統。

Melissa Leonard 特別強調，這不是一個以「方案」為中心的模式，而是真正以人為中心（centers people, not programs）。也就是說，設計並非從行政流程出發，而是從糖尿病患者、家庭與照護者在日常生活中面臨的障礙出發。

補充：Eye Health Access Initiative 被描述為 ADA 為降低糖尿病患者眼科照護不平等而啟動的倡議，特別關注糖尿病相關視網膜病變與其他威脅視力疾病風險較高的人群。

目標地區與照護對象：Birmingham 與 Washington, D.C.

本倡議的具體 aim 是：提升 Alabama Birmingham 與 Washington, D.C. 的 diabetes-related eye disease screening rates（糖尿病相關眼病篩檢率）。

主要照護對象包括：

罹患糖尿病、且有糖尿病相關眼病風險的人；
已經出現 diabetes-related eye disease 的患者；
家庭成員與照護者。

納入家庭與照護者是刻意設計的一部分，因為健康認知、支持、預約安排、交通協助、轉介追蹤與 care navigation（照護導航）往往不是只發生在個人層級，而是發生在家庭與照護網絡中。換言之，若要提升篩檢率，就不能只對患者本人傳遞訊息，也必須理解家庭如何協助或阻礙就醫行動。

同時，改善篩檢率也不能只靠臨床流程重新設計。真正要讓人完成篩檢，還需要：

處理社區層級的障礙；
強化 referral pathways（轉介路徑）；
建立信任；
讓社區中的可信任組織與基層照護場域成為平等夥伴。

因此，ADA 在設計中有意將 community-based organizations（CBOs，社區組織） 與 primary care sites（基層照護據點） 並列為 equal partners。每一類夥伴在 outreach（外展）、education（教育）、screening（篩檢）與 follow-up（後續追蹤）中扮演不同但互補的角色。

補充：參與地點以 Birmingham, Alabama 與 Washington, D.C. 為核心；患者族群被定義為有糖尿病與糖尿病相關眼病者，以及其 caregivers/families。

補充：合作夥伴橫跨 Alabama 與 D.C. 的社區、醫療與研究機構，包括 Alabama Lions Sight、Vision for Alabama、Cahaba Medical Care、Daniel Payne Legacy Village Foundation、University of Alabama at Birmingham（UAB）、MedStar Health、Rodham Institute、C3Cares、Community Concierge Care、Community Partners for Better Care、Live HealthSmart Alabama、Emerson Clinical Research Institute 等。這些夥伴關係反映倡議並非單一臨床場域計畫，而是社區—醫療—研究—導航共同參與的跨部門模式。

Connected Care Model：以永續性為核心的社區—臨床整合

這項倡議採用一個強調永續性的 connected care model。其目的不只是短期提升篩檢數字，而是透過建立能力、改造流程、支持團隊，使改善能在專案結束後繼續存在。

在這個模式中，社區組織扮演的是「可信任資源」的角色。它們了解當地居民的：

lived experiences（生活經驗）；
優先考量；
實際障礙；
對醫療體系的不信任來源；
文化與語言脈絡；
社區內有效的訊息傳播方式。

這些社區組織不只提供教育，也協助把居民連結到 primary care。相對地，基層照護夥伴則與 ADA 品質團隊合作，進行：

工作流程重新設計；
EHR data（電子病歷資料）蒐集；
篩檢完成狀況追蹤；
介入措施測試；
持續衡量改善進展。

這樣的設計讓社區與臨床系統之間形成 shared learning system（共享學習系統）：社區端的洞察會回饋到臨床流程設計，臨床資料也會回饋到社區外展策略。例如，如果資料顯示某些區域或族群篩檢率偏低，社區夥伴就能調整外展與教育；若社區夥伴發現居民最常卡在交通、預約或理解轉介流程，臨床端就能重新設計流程與導航支持。

補充：此方法被概括為「Expanding Impact Through Sustainable Action」，包含三個整合面向：透過可信任組織與文化相關外展進行 community-centered education and engagement；透過 integrated clinical quality improvement 使眼病篩檢常態化；透過 patient navigation and referral support 減少照護斷點並強化 continuity of care。

社區參與與健康系統品質改善：從認知到篩檢再到追蹤

在社區參與方面，ADA 與社區夥伴合作，先辨識 priority neighborhoods（優先社區），再提供 culturally relevant education（文化相關且貼近在地脈絡的教育），並協助居民導航到篩檢機會。這裡的教育不是一般性的健康宣導，而是要用社區能信任、能理解、能採取行動的方式，說明為何糖尿病患者需要定期眼科檢查，以及如何實際完成檢查。

在 health system quality improvement 方面，ADA 則與 primary care teams 密切合作，共同設計介入措施，並使用 quality improvement methodology（QI 方法學）進行測試。這些方法不是一次性大型改革，而是實務導向、可迭代的小規模測試與調整：辨識缺口、設計介入、測試、測量、修正，再擴大有效做法。

這兩個方向連在一起，形成一條從 awareness（認知）→ screening（篩檢）→ follow-up care（後續照護） 的支持連續體。患者不只是聽到「你應該做眼科檢查」，還能在臨床流程與社區支持中被協助完成檢查、取得轉介、安排追蹤。

補充：具體方法包含辨識優先社區、提供文化相關教育、支持轉介路徑與篩檢導航、重新設計工作流程、使用 QI 方法測試介入，以及透過 EHR data 追蹤進展。

從 ADA Standards of Care 到 routine practice：品質改善循環

這項工作與 ADA 糖尿病相關眼病照護標準一致，但 Melissa Leonard 強調：standards alone don’t change outcomes。標準本身不會自動改變結果；要將標準落實到日常照護，需要 implementation support（實作支持）。

ADA 的品質團隊與診所合作的流程包括：

辨識照護與落實上的缺口；
與臨床團隊共同設計介入措施；
先進行試點測試；
衡量進展；
擴展有效的做法。

這是一種 practical and iterative approach（務實且反覆迭代的方法），立基於真實世界限制與 real-world evidence（真實世界證據）。換言之，介入措施不是假設所有診所都有理想資源，而是從實際可行的工作流程、可用人力、EHR 能力、專科轉介資源與患者障礙出發。

補充：ADA 將此流程呈現為一個品質改善循環：review relevant ADA Standards、identify gaps in access and implementation、design collaborative interventions、pilot interventions、measure progress、scale interventions，並持續 advocate and sustain interventions。

補充：此方法近期發表於 ADA 的期刊 Diabetes, Obesity, and CardioMetabolic CARE：Holly Hardison, Jessica Pius-Nwagwu, Diamond Dorsey, Felicia Foye, Terri Wiggins, Danielle Haney, Ahmad Nessar, Osagie Ebekozien. “The Importance of Collaboration to Improve Diabetes-Related Eye Disease.” Diabetes, Obesity, and CardioMetabolic CARE. 2026;1(2):193–197. https://doi.org/10.2337/doc25-0070。

整體成果：Birmingham 與 D.C. 的篩檢率均明顯提升

接著，Melissa Leonard 以 run chart 說明本倡議的整體結果。Run chart 顯示兩個社區隨時間的眼病篩檢率變化，其中 Birmingham 以藍色呈現，Washington, D.C. 以紅色呈現。

在整個倡議中：

基準期納入超過 9,000 名患者；
實作期納入超過 58,000 名患者。

補充：精確人數為 baseline period n = 9,552；implementation period n = 58,339。

在 Birmingham，實作期中辨識出 3 個 shifts，代表篩檢率的變化出現 special cause variation（特殊原因變異）的訊號，可能表示改善具有統計上有意義的變化。Birmingham 的眼病篩檢率從 baseline 的 34% 增加到 49%，相當於 44% improvement。

在 Washington, D.C.，實作期中辨識出 2 個 shifts。篩檢率從 baseline 的 31% 增加到實作期的 40%，相當於 29% improvement。

這些數字不只是統計上的改善，而是代表有數千名原本可能錯過預防性眼科照護的人，實際接受了篩檢。對糖尿病視網膜病變而言，這可能意味著更早發現病變、更早轉介治療，也可能避免可預防的視力喪失。

補充：整體 run chart 中 Birmingham 的篩檢率由 34% 上升至 49%，中間可見約 41%、43% 等階段性提升；D.C. 則由 31% 上升至 40%，並以各自 median line 追蹤變化。這種呈現方式符合 QI 中用 run chart 觀察流程改善與特殊原因變異的做法。

Birmingham 深入分析：可擴展、團隊導向的務實介入

Melissa Leonard 接著深入說明 Birmingham 的具體介入。Birmingham 發展出幾項具可擴展性的策略，重點在於讓團隊更容易在日常照護中辨識哪些患者需要篩檢，並減少患者完成檢查所需的額外負擔。

1. 使用診所白板辨識應接受篩檢的患者

Birmingham 的團隊使用 clinic whiteboard（診所白板） 來標示哪些患者已到期需要眼病篩檢。這種做法看似簡單，但其價值在於讓篩檢需求可視化，並在 team-based care meetings（團隊照護會議）中引發進一步討論。

當團隊能在日常照護流程中清楚看見哪些患者需要檢查，就能更主動地安排、提醒、轉介與追蹤，而不是等患者自行提出。

補充：白板用途不只是記錄名單，而是作為團隊照護會議中的觸發工具，協助團隊討論下一步行動。

2. 與當地眼科醫師合作，簡化病歷請求

Birmingham 團隊也與 local ophthalmologists（當地眼科醫師）合作，改善 medical records requests（病歷請求）流程。這對 care continuity（照護連續性）非常重要，因為患者即使完成眼科檢查，如果基層照護端無法取得結果，EHR 中仍可能顯示未完成，照護團隊也無法知道下一步是否需要轉介或治療。

透過與眼科醫師建立清楚的病歷回傳流程，可以避免資訊斷裂，讓 primary care 與 ophthalmology 之間的照護更連貫。

3. 將眼科檢查與實驗室檢查預約結合

另一個務實策略是將 eye exams 與 lab appointments 合併安排，以減少患者需要前往醫療場所的次數。對許多資源不足社區中的患者而言，每一次就醫都可能涉及請假、交通、托育、花費與時間成本。將多項照護安排在同一趟行程中，可以降低完成篩檢的實際負擔。

這些介入的共同特點是：不依賴昂貴或複雜的新系統，而是由團隊在既有臨床情境中設計出的 practical、team-driven solutions，因而具有在其他場域採用的潛力。

補充：Birmingham 的 baseline n = 5,109，implementation n = 43,172；篩檢率由 34% 提升至 49%。除上述策略外，Birmingham 也與 social worker 合作，協助處理阻礙患者赴約的障礙，例如交通、生活需求或其他社會因素。

Washington, D.C. 深入分析：預訪規劃、導航與專科協調

在 Washington, D.C.，團隊的介入重點集中在 pre-visit planning（預訪規劃）、持續資料蒐集、care navigation 以及專科預約協調。

1. 預訪規劃與持續資料追蹤

D.C. 團隊在患者來診前即進行規劃，辨識哪些患者需要糖尿病相關眼病篩檢，並透過持續資料蒐集追蹤篩檢完成狀況。這種方法讓團隊能在 primary care visit 中即時採取行動，而不是事後才發現患者錯過篩檢。

同時，團隊會指派 care navigators（照護導航人員），協助患者從知道需要篩檢，進一步完成預約、抵達地點、理解後續步驟。

2. 與專科端合作保留 appointment slots

D.C. 團隊也與 specialists（專科醫師或專科照護團隊）合作，預先保留 appointment times。當患者在 primary care visit 中被辨識為需要眼科照護時，團隊可以當場協助安排專科預約。這樣可以縮短等待時間，也減少患者離開診間後自行預約失敗的風險。

這種設計的重要性在於，把「建議你去看眼科」轉化為「現在就幫你安排眼科時間」。對於面臨多重障礙的患者，這個差異可能決定篩檢是否真正完成。

3. 提供紙本地圖，降低後續照護導航障礙

D.C. 團隊也提供 printed maps（紙本地圖），協助患者找到後續照護地點。這是一個非常具體但常被低估的障礙：即使預約已完成，患者仍可能因不知道地點、交通路線不清楚、手機導航不便或對大型醫療場域不熟悉而無法赴約。

這些介入共同強化了 clinical coordination（臨床協調），並降低患者從 primary care 走向 eye care follow-up 的障礙。

跨社區共同發現：提升篩檢率需要社區與臨床共同工作

橫跨 Birmingham 與 Washington, D.C. 的經驗顯示，community and clinical partnerships（社區與臨床夥伴關係）能夠提升糖尿病相關眼病篩檢率。這不是單靠診所提醒即可達成，也不是單靠社區宣導即可完成，而是兩者必須互相連接。

在這項倡議中，trained allied health professionals（受訓的 allied health 專業人員），包括 community health workers（社區健康工作者），有助於建立在地能力，並提升居民對預防性照護建議的認知。

提升 under-resourced areas（資源不足地區）的眼科照護可近性，需要社區組織與基層照護診所合作，提供多元篩檢機會，並努力做到 meet people where they are：無論患者是在社區中接觸服務，還是在診所中被辨識，都能被連接到適合的篩檢與後續照護。

這種模式的關鍵不只是增加一個篩檢點，而是建立多個入口與支持路徑：

社區端可建立認知與信任；
基層照護端可辨識篩檢需求並啟動轉介；
導航人員可協助患者完成預約與赴約；
專科端可提供檢查與治療；
EHR 與資料追蹤可回饋流程是否有效。

實作經驗中的關鍵驅動因素

本倡議中浮現出幾個重要的 key drivers，這些因素共同解釋為何篩檢率能提升，也指出未來若要擴展到其他慢性病或其他社區，需要優先建立哪些能力。

1. Community engagement：社區參與

人們比較可能在訊息來自可信任對象時採取行動。對於曾經遭遇醫療不平等、醫療體系忽視或歷史性傷害的社區而言，信任不是自動存在的，而是必須被建立。

因此，社區參與不是附加元素，而是改善照護可近性的基礎。若沒有社區中的信任關係，即使臨床端有篩檢機會，居民也可能不知道、不相信或不願意使用。

2. Trust-building：建立信任

在具有歷史性懷疑理由的社區中，trust-building 特別重要。居民對醫療建議的反應，常常受到過往經驗、制度性不平等與日常生活壓力影響。因此，改善篩檢率不能只傳遞醫療資訊，也必須透過可信任管道、尊重文化脈絡與持續關係來建立信任。

3. Navigation support：從認知到行動

知道自己需要檢查並不等於能完成檢查。Navigation support 是將 awareness 轉換為 action 的關鍵。患者可能需要協助理解為何要做檢查、如何預約、去哪裡、如何抵達、檢查後結果如何回到 primary care、是否需要追蹤治療。

4. Workflow redesign：讓篩檢成為預設，而不是例外

診所的 workflow redesign 應該讓眼病篩檢成為 default，而不是 exception。也就是說，系統應該主動辨識患者是否到期、提醒團隊、安排轉介、追蹤結果，而不是依賴個別臨床人員在繁忙門診中記得所有 preventive care。

這種 redesign 可以包括白板、pre-visit planning、EHR 報表、團隊會議、當場安排專科預約、檢查與實驗室檢查合併等。

5. Data-driven QI coaching：用即時資料維持動能

最後，data-driven quality improvement coaching 對持續改善很重要。即時資料可以協助團隊知道哪些介入有效、哪些流程仍有落差、哪一類患者仍未被觸及，並讓改善工作不只是靠熱情，而是靠可追蹤的證據與回饋循環維持動能。

補充：實作經驗中明確列出的 key drivers 包括 community engagement、trust-building、navigation support、workflow redesign、data-driven quality improvement coaching。

對健康系統與社區組織的意涵

本倡議的 findings 顯示，這種 collaborative care model 可以在多個層面產生影響。

首先，它能透過把 eye health 嵌入 routine care 來改善 screening rates。當眼病篩檢不再是外加任務，而是慢性病照護的一部分，患者接受預防性眼科照護的機會就會增加。

第二，它能透過 care coordination 與 navigation 強化 referral pathways。患者從基層照護到眼科專科之間，常常存在資訊、預約、交通與結果回傳的斷點；協作模式能讓這些環節更連貫。

第三，它能透過在社區與診所雙端接觸患者，擴大 access 並 reduce disparities。這對 under-resourced communities 特別重要，因為單一照護入口往往不足以克服所有障礙。

第四，這種模式也可用於更廣泛的 chronic disease strategy（慢性病策略）。許多糖尿病患者同時面臨多重慢性病與多重照護障礙，因此在眼病篩檢中建立的社區—臨床—導航—資料改善模式，也可能被運用到其他預防性照護與慢性病管理中。

補充：對 health systems 與 CBOs 的意涵可總結為四點：improve screening rates、strengthen referral pathways、expand access and reduce disparities、inform broader chronic disease strategies。

結語：視力保護作為健康公平的一部分

這項工作最終關乎 equity（健康公平）。Melissa Leonard 的結論是：一個人住在哪裡、擁有哪些資源，不應該決定他是否會失去視力。

糖尿病視網膜病變造成的視力喪失，在很大程度上可以透過早期偵測與治療避免；因此，若某些社區因缺乏可近性、缺乏信任、缺乏導航或缺乏照護整合而無法接受年度眼科檢查，這就是可以被介入與改善的不公平。

Eye Health Access Initiative 的核心貢獻在於示範：當 ADA 標準照護透過社區參與、基層照護流程改造、EHR 資料追蹤、轉介導航與跨部門夥伴關係被落實到真實世界中，糖尿病相關眼病篩檢率可以提升，並且能讓更多高風險患者接受原本可能錯過的預防性照護。

補充：聯絡資訊包括 Quality@diabetes.org 與 MLeonard@diabetes.org。

Take-home Summary

美國約 1/3 糖尿病成人已有 diabetic retinopathy 跡象，但高達 95% 視力喪失可透過早期偵測與治療預防；然而近 50% 糖尿病成人未接受年度完整眼科檢查。
ADA 的 Eye Health Access Initiative 目標是將 national DRED standards of care 轉化為 routine standards of practice，尤其服務 specialty care 可近性有限的社區。
介入地點為 Birmingham, Alabama 與 Washington, D.C.，照護對象包括糖尿病患者、糖尿病相關眼病患者，以及其家庭與照護者。
模式核心是 community-based organizations 與 primary care sites 作為平等夥伴，結合社區教育、信任建立、照護導航、轉介支持、EHR 資料追蹤與 QI 方法。
整體結果顯示：baseline n = 9,552；implementation n = 58,339。Birmingham 篩檢率由 34% 提升至 49%，改善 44%；D.C. 由 31% 提升至 40%，改善 29%。
Birmingham 的有效策略包括診所白板辨識需篩檢患者、與眼科醫師改善病歷回傳、將眼科檢查與實驗室檢查合併安排，以及社工協助處理赴約障礙。
D.C. 的有效策略包括 pre-visit planning、持續資料追蹤、care navigator 指派、專科預約時段保留、在基層門診當場安排眼科預約，以及提供紙本地圖協助後續照護。
成功的 key drivers 包括 community engagement、trust-building、navigation support、workflow redesign、data-driven QI coaching。
此 collaborative care model 不僅能改善眼病篩檢率，也能強化 referral pathways、擴大照護可近性、降低不平等，並作為更廣泛慢性病照護策略的基礎。
最終目標是健康公平：一個人的居住地與資源條件，不應決定其是否因可預防的糖尿病眼病而失去視力。