主題二：影像找不到 Adenoma——還該不該手術？
日期： 2026-03-31 基線指引： Fifth International Workshop on the Management of Asymptomatic PHPT (2022)
一、問題總述
約 15–25% 的 PHPT 患者在接受傳統術前影像評估（頸部超音波 + Tc-99m sestamibi SPECT/CT）後，仍無法定位病灶。此時臨床面臨的核心困境是：生化診斷已確立（PTH 升高 + 高鈣血症），且患者符合手術適應症，但影像「找不到」目標——是否仍應手術？還是應繼續觀察？
此爭議涉及以下層面：
- 影像陰性的「意義」是什麼？——是「沒有病灶」？還是「影像的技術限制找不到病灶」？
- 在看不見目標的情況下手術，安全嗎？治癒率如何？
- 是否應先嘗試所有進階影像（4D-CT、FCH PET/CT）才決定手術？
- 影像陰性組的病理特性是否不同（如 MGD 比例更高）？這如何影響手術策略？
二、歷史脈絡與觀念演變
2.1 影像定位的角色定位
一個根本性的觀念需要先釐清：影像定位在 PHPT 手術中的功能是什麼？
第五屆 International Workshop（2022, PMID: 36245251 ✅）明確指出：術前影像的目的是協助手術規劃（選擇微創或雙側探查），而非用來決定「是否可以手術」。換言之，影像陰性不等於手術禁忌——這是指引層面的明確立場。
然而，在微創副甲狀腺切除術（MIP）日益普及的時代，許多外科醫師（尤其是非高量中心的術者）已習慣依賴影像定位來執行 focused approach，導致「影像看不到就不開」成為一種隱性的臨床慣例——儘管這並非指引建議。
2.2 從 BNE 到 MIP 再到影像依賴
- 1990 年代以前：所有 PHPT 手術均採用雙側頸部探查（Bilateral Neck Exploration, BNE），術者需辨識並評估所有四顆副甲狀腺，治癒率 > 95%。
- 2000 年代起：影像技術（MIBI、超音波）進步 → MIP（focused approach）成為主流 → 術前定位成為「必要條件」。
- 現在的困境：當影像無法定位時，部分術者不願或不擅長回到 BNE → 患者被拒絕手術或長期延遲 → 但疾病持續進展。
2.3 新影像工具的出現
近年來 18F-fluorocholine PET/CT（FCH PET） 的出現，改變了影像陰性的局面。其在傳統影像陰性案例中仍維持極高的定位率，被視為「遊戲規則改變者」。
三、影像定位失敗的原因分析
3.1 為什麼找不到？
| 原因 | 說明 | 對策 |
|---|---|---|
| 腺瘤體積過小（< 500 mg） | MIBI 攝取與腺瘤大小正相關；小腺瘤難以偵測 | FCH PET 對小腺瘤偵測力較佳 |
| 多腺體疾病（MGD） | 4 腺增生或雙腺瘤時，各腺體 MIBI 攝取均勻分佈，不形成局灶熱點 | BNE 為首選手術策略 |
| 甲狀腺結節干擾 | 甲狀腺結節（尤其是多結節性甲狀腺腫）可遮蔽或混淆副甲狀腺訊號 | 4D-CT 或 FCH PET 可區分 |
| 異位腺體 | 位於縱隔腔、甲狀腺內或食道後方的異位副甲狀腺 | 4D-CT、FCH PET 較佳 |
| 操作者因素 | 超音波高度依賴操作者經驗 | 由有經驗者重新執行 |
3.2 影像陰性組的特殊病理特性
影像陰性的 PHPT 患者不僅僅是「技術上找不到」，其疾病特性也有所不同：
-
MGD 比例顯著較高：
- 一般 PHPT 人群 MGD 約 10–15%
- 影像陰性組 MGD 可達 24–34%
- Chiu 2006（PMID: 16934604 ✅）：影像不定位組 MGD 24%
- Miller 2024（PMID: 38362817 ✅）：影像陰性組 66% 單腺瘤、21% 雙腺瘤、34% MGD
- Scott-Coombes 2017（PMID: 28116482 ✅）：雙陰性 BNE 中 24% MGD
-
腺瘤重量較輕：
- Chiu 2006：影像不定位組平均腺體重量 699 mg vs 定位組 1128 mg（p<0.05）
四、各影像工具的定位效能
4.1 傳統工具
| 工具 | 敏感度（單一腺瘤） | 敏感度（MGD） | 限制 |
|---|---|---|---|
| Tc-99m MIBI SPECT/CT | 75–86% | 30–50% | 小腺瘤、MGD、甲狀腺結節 |
| 頸部超音波 | 70–80% | 低 | 操作者依賴、對異位腺體無效 |
| 超音波 + MIBI 雙陰性 | — | — | 約 15–25% PHPT 患者遭遇此困境 |
4.2 進階工具
| 工具 | 敏感度 | 優勢 | 限制 | 關鍵文獻 |
|---|---|---|---|---|
| 4D-CT | 85%（pooled, CI: 69–94%） | 異位腺體偵測佳；提供解剖關係 | 輻射劑量；碘對比劑 | Wan 2021 |
| 18F-FCH PET/CT | 93.8%（pooled, CI: 89.8–96.3）; PPV 97% | 傳統影像陰性組仍有高偵測率 | 可及性受限；需回旋加速器 | Quak 2023 (PMID: 36756935 ✅) |
| MRI | 中等 | 無輻射；對甲狀腺結節豐富者為替代 | 敏感度略遜 4D-CT | — |
4.3 FCH PET/CT 的特殊地位
FCH PET/CT 被視為影像陰性 PHPT 的「遊戲規則改變者」：
- Quak 2023 系統性回顧 23 項研究、1,716 例：pooled sensitivity 93.8%, PPV 97%（PMID: 36756935 ✅）
- Patel 2023：FCH 優於 4D-CT（PMID: 36593125 ✅）
- Santivañez 2025/2026：傳統影像陰性 70 例採 FCH PET，92% 治癒率（PMID: 41216786 ✅）
- Vu 2026：再手術 FCH PET，95.2% 病灶偵測率（PMID: 41873061 ✅）
- Lezaic 2014：FCH PET 初始試驗，靈敏度 92%（PMID: 25063039 ✅）
五、影像陰性時的手術策略與治癒率
5.1 BNE：金標準的回歸
當所有影像均無法定位時，BNE 是最安全、最有效的策略：
| 來源 | 治癒率 | MGD 比例 | 樣本/地區 | PMID |
|---|---|---|---|---|
| Scott-Coombes 2017 | 92.7% | 24% | 英國 | 28116482 ✅ |
| Alesina 2012 | 97% | — | 歐洲 | 23179320 ✅ |
| Vuong 2019 | 97.3% | — | Loma Linda | 30584672 ✅ |
| Miller 2024 | — | 34% MGD | Loma Linda | 38362817 ✅ |
重要方法論警示： 上述高治癒率數據均來自大型轉介中心，可能存在選擇偏誤。Miller 2024 + Vuong 2019 同屬 Loma Linda 機構的縱向數據，非獨立重複驗證。真實世界的社區醫院成效可能不同。
5.2 術中輔助技術
即使影像陰性進行 BNE，以下術中技術可最大化成功率：
ioPTH 監測（Modified Miami Criterion）：
- 標準：切除病灶後 10 分鐘，PTH 下降 > 50% 為治癒
- 效力：Bayesian NMA 顯示 DOR = 79.71（PMID: 39724136 ✅）
- 侷限：雙腺瘤中可能出現 69% 假陽性——切除第一顆較大腺瘤後 PTH 即達標，但第二顆仍在（PMID: 20107797 ✅）
冷凍切片（Frozen Section）：
- 準確率 > 99%（Perrier 1997, PMID: 9591722 ✅）
- 在非定位病例中改變術中操作計畫的比率高達 41.5%（PMID: 16360503 ✅）
- 與 ioPTH 互補：ioPTH 告訴你「切夠了沒」，冷凍切片告訴你「切的是對的組織」
5.3 影像科建議的演算法
由低至高侵入性的分級策略：
步驟 1：US + MIBI SPECT/CT（初步評估）
│
├─ 陽性 → MIP + ioPTH 監測
│
└─ 雙陰性
│
├─ 步驟 2：4D-CT
│ ├─ 陽性 → Focused approach
│ └─ 陰性 ↓
│
├─ 步驟 3：18F-FCH PET/CT（有條件時優先）
│ ├─ 陽性 → Focused approach
│ └─ 陰性 ↓
│
└─ 步驟 4：BNE（ioPTH + 冷凍切片）
六、爭議的核心結構
6.1 支持「影像陰性仍應手術」的論據
| 論點 | 說明 |
|---|---|
| 影像陰性 ≠ 無病灶 | 只是「找不到」而非「沒有」 |
| BNE 治癒率 92–97% | 多中心、跨國數據一致支持 |
| 影像陰性組 MGD 比例高 | 正是 BNE 的最佳適應症 |
| 指引明確立場 | 第五屆 Workshop：影像不強制要求陽性 |
| 延遲手術 = 持續器官損傷 | 若已符合手術指徵，觀察無積極意義 |
6.2 支持「先升級影像再決定」的論據
| 論點 | 說明 |
|---|---|
| FCH PET 靈敏度 93.8% | 可能將大多數「影像陰性」轉為「影像陽性」 |
| 定位後可用 MIP 取代 BNE | 較低侵入性、較短住院時間 |
| BNE 高治癒率數據多來自大型中心 | 社區醫院可能無法重現 |
| 影像定位可辨識異位腺體 | 避免不必要的頸部探查 |
6.3 分歧焦點
各方對以下問題的看法不同：
- 「先試完所有影像再 BNE」vs.「生化指徵充分時不必等待 FCH PET 可及性」
- 影像科強調盡量使用最佳影像定位再手術；外科認為有能力的術者執行 BNE 不需依賴影像
七、多學科討論共識摘要
共識程度：強共識（同意影像陰性不應視為手術絕對禁忌）
條件性建議（GRADE 弱推薦）：
- 傳統影像陰性但生化確立且符合手術指徵者，建議進行進階影像評估（4D-CT → FCH PET/CT）
- FCH PET/CT 靈敏度 93.8%，應在有條件的中心作為進階選項
- 若所有影像均陰性，BNE 仍是可接受的手術策略（治癒率 92–97%）
- BNE 應配合 ioPTH 監測 + 冷凍切片
- 雙腺瘤中 ioPTH 假陽性率 69%——切除第一顆後達標仍應繼續探查
- BNE 應在有足夠 PHPT 手術量的轉介中心執行
八、未解答的關鍵問題（Knowledge Gaps）
- FCH PET 在台灣及東亞地區的可近性與成本效益
- BNE vs. MIP + FCH PET 的手術策略比較（影像陰性患者的長期復發率 RCT 不存在）
- ioPTH 假陽性在 MGD 患者中的最佳管理策略
- 社區醫院 vs. 轉介中心的 BNE 治癒率差異量化
- 影像陰性 NPHPT（雙重困難）的最佳影像和手術策略
九、引用文獻
| PMID | 作者/年份 | 期刊 | 主要內容 | 驗證 |
|---|---|---|---|---|
| 36245251 | Bilezikian 2022 | J Bone Miner Res | 第五屆 Workshop：影像非手術前提 | ✅ |
| 28116482 | Scott-Coombes 2017 | Br J Surg | 雙陰性 BNE 92.7%，MGD 24% | ✅ |
| 23179320 | Alesina 2012 | — | 定位失敗 BNE 97% 治癒 | ✅ |
| 16934604 | Chiu 2006 | Surgery | 影像不定位 MGD 24%；腺體 699 vs 1128 mg | ✅ |
| 38362817 | Miller 2024 | Head Neck | 影像陰性：66% 單腺瘤、34% MGD | ✅ |
| 30584672 | Vuong 2019 | Head Neck | 影像陰性手術 97.3% 治癒率 | ✅ |
| 36756935 | Quak 2023 | Eur J Nucl Med | FCH PET 薈萃分析 93.8% sensitivity | ✅ |
| 36593125 | Patel 2023 | — | FCH 優於 4D-CT | ✅ |
| 41216786 | Santivañez 2025/2026 | — | FCH PET 影像陰性 70 例，92% 治癒 | ✅ |
| 41873061 | Vu 2026 | — | 再手術 FCH PET 95.2% 偵測率 | ✅ |
| 25063039 | Lezaic 2014 | — | FCH PET 初始試驗 92% | ✅ |
| 39724136 | Bayesian NMA | — | ioPTH Miami 標準 DOR=79.71 | ✅ |
| 31884732 | ioPTH 系統性回顧 | PMC6935782 | Primary PHPT ioPTH 有效性 | ✅ |
| 12016487 | Carneiro & Irvin 2002 | — | Miami 標準原始驗證 n=51 | ✅ |
| 20107797 | — | World J Surg 2010 | 雙腺瘤 ioPTH 假陽性 69% | ✅ |
| 16360503 | — | Otolaryngol HNS 2006 | 冷凍切片改變術中計畫 41.5% | ✅ |
| 9591722 | Perrier 1997 | Surgery | 冷凍切片準確率 99.2% | ✅ |
| 34951035 | Musumeci 2022 | Clin Endocrinol | SPECT/CT NPHPT 陽性率 59% vs cPHPT 86% | ✅ |