然而，這兩種模式都有明顯限制：它們主要是 in-person delivery，且由 academic center teams 執行。這種模式不容易擴大規模，也不一定能適應高齡族群的高度異質性。

高齡糖尿病患者常同時面臨認知功能下降、手部靈巧度差異、polypharmacy、交通與照顧者負擔，以及與醫學中心距離遙遠等問題。若仍採用一體適用的標準訓練模式，往往無法真正讓 CGM 進入日常照護。
投影片將標準照護停滯的原因整理為三點：in-person training 不易擴展；academic-center visits 帶來 transportation、caregiver burden 與 distance barriers；而 cognitive impairment、dexterity variability 與 polypharmacy 使 one-size-fits-all 模式失效。

因此，本研究真正要測試的未驗證組合是：remote delivery 加上 geriatric principles。
投影片指出 ADA 4Ms 與 4S Pathway 提供了高齡照護原則，但這些 geriatric frameworks 尚未在遠距交付情境中被驗證。

本成本效益分析的三個主要結果指標

雖然 REST 的完整臨床結果由團隊其他報告呈現，本場聚焦在成本效益。分析的三個核心 outcomes 為：

1. 6 個月 HbA1c change
   這是後續模型的主要介入效果輸入值。

2. 透過 validated microsimulation 推估的 10 年併發症避免量
   分別針對第 1 型糖尿病與第 2 型糖尿病建立模型，而不是將兩者合併。

3. 每增加一個 quality-adjusted life-year, QALY 的 incremental cost-effectiveness ratio, ICER
   並與 2025 AHA/ACC 成本效益門檻比較。
   投影片使用 $120,000/QALY 作為 good value threshold，引用 Kazi 2025；REST 的加權 ICER 遠低於此門檻。

REST 研究設計：單組前瞻性 cohort，加上具高齡原則的遠距教育

REST 是一項 prospective single-arm trial，在兩個 academic centers 執行：Joslin Diabetes Center, Boston 與 SUNY Upstate Medical University, Syracuse。研究納入 65 歲以上、患有第 1 型或第 2 型糖尿病、且使用胰島素的成人。

納入者包含兩類：

• CGM-naïve，也就是過去未使用 CGM 的患者；
• 或已使用 CGM 但控制不佳者。

投影片補充研究招募時間為 2022–2024，追蹤 6 個月；eligibility 包括 ≥65 歲、T1D 或 T2D、使用 insulin，以及 CGM-naïve 或 CGM-user with TIR <40% / time <70 mg/dL >4%。主要排除條件包括無法使用 smartphone、ESRD，以及可能干擾 Dexcom G6 的情況。

REST 的介入模式有兩個核心特徵。

介入特徵一：密集早期、逐步減量的遠距教育節奏

所有參與者先有 baseline in-person visit，之後接受由 diabetes educator 主導的遠距訪視。整個 6 個月介入包含 13 次 educator-led remote visits，早期較密集，之後逐步 taper。

投影片將 cadence 描述為：Day 0 in-person baseline；第 1 個月 weekly remote visits，包括 day 7–14 的早期追蹤；第 2–3 個月 biweekly，共 4 次；第 4–6 個月 monthly，共 3 次；最後 6-month in-person visit 與 health educator close-out。遠距教育由 Cecelia Health educators 透過 HIPAA-compliant video platform 執行，並建立 individualized care plan。

教育者並不是只教患者如何戴上感測器，而是依據每位患者的 cognitive profile、dexterity profile、生活情境與安全風險 個別調整：

• glucose targets；
• insulin regimens；
• CGM alarms；
• 使用 CGM 資訊做出日常決策的能力。

這一點對高齡照護尤其重要，因為對某些患者來說，過度緊縮控制並不一定是首要目標；避免低血糖、讓警報設定可執行、降低照顧負擔，可能更符合 geriatric diabetes care 的核心價值。

介入特徵二：每週臨床團隊 case conference 作為安全網

REST 的另一個重要機制是每週 case conference。整個 clinical team 會定期檢視未達個別化目標的參與者，並調整照護策略。這不只是行政會議，而是維持遠距照護品質與個別化目標一致性的機制。

投影片稱此為 weekly safety net，由 endocrinology 與 geriatric-diabetologist case conference review participants，是 REST 與一般遠距教育最大的差異機制之一。

換言之，REST 並不是把傳統門診簡單搬到視訊上，而是將高齡照護原則、遠距教育節奏、CGM 數據與團隊式 case review 結合成一個 workflow。

成本效益模型：以 6 個月 HbA1c change 輸入 RTI/CDC microsimulation

本研究使用 RTI/CDC diabetes microsimulation model 來推估長期結果。模型的唯一主要介入效果輸入是 6 個月 HbA1c change。

模型採用兩個 type-specific sub-models，分別處理第 1 型與第 2 型糖尿病。這是有意識的設計，而不是單純將所有患者合併。原因在於 T1D 與 T2D 的併發症機制、baseline risk、疾病歷程與模型校準來源不同；若使用單一 pooled model，可能導致 calibration error。
投影片補充：T1D sub-model 對應 Hoerger 2023，並以 DCCT/EDIC 為校準來源；T2D sub-model 對應 Barbosa 2025，並以 Look AHEAD 等資料為基礎。模型以 10-year horizon 進行推估，並以 probabilistic sensitivity analysis, PSA 執行 10 runs × 10,000 simulated patients。

每個模型都模擬 10,000 名患者，並跨 10 次 probabilistic runs，追蹤 10 年結果。模型輸出包括併發症、醫療成本、QALY 與 ICER。

介入成本估算

REST 介入成本約為 每位參與者 $1,044，主要來自 physician time 與 educator time。成本估算使用 2024 Bureau of Labor Statistics wage 資料，並乘以 1.89 overhead multiplier。

投影片列出每人介入成本組成：physician startup $247、health educator startup$90、physician follow-up $124、health educator follow-up ×13 visits$583，合計 $1,044。

一個重要但保守的模型選擇是：低血糖事件沒有納入成本效益模型。原因是模型所依據的 source trials 多來自 SMBG 時代，早於現代 CGM 的廣泛使用；在 CGM 情境下，低血糖與後續成本、效用損失之間的關係可能不同，因此直接沿用舊模型關係可能不可靠。排除低血糖效益在本研究中被視為保守選擇，因為 REST 介入的臨床價值很可能包含低血糖避免，但模型沒有把這部分效益算進去。

分析族群：87 位完成者，T1D 與 T2D 具有相同 glycemic 起點但不同風險結構

成本效益分析使用 87 位 paired completers 作為 analytic sample，完成率為 79%，來自原始納入的 109 位參與者。其中：

• 28 位為第 1 型糖尿病；
• 59 位為第 2 型糖尿病。

從長期投影角度，關鍵問題是：這兩群人在決定併發症風險的變項上是否不同？

在 glycemic effect 的主要驅動因素上，兩群相當接近：平均年齡約 71 歲，baseline HbA1c 皆接近 8.3%。也就是說，他們進入模型時的血糖起點相似。

但在結構性風險驅動因子上，兩群明顯不同。第 1 型糖尿病患者的糖尿病病程較長、BMI 較低、共病較少；第 2 型糖尿病患者則 BMI 與共病負擔較高。兩群也在 CGM 使用史上不同：第 1 型糖尿病中約 43% 為 CGM-naïve，而第 2 型糖尿病中約 80% 為 CGM-naïve。

基線表格補充：整體平均年齡 71.1 歲；T1D 70.8 歲、T2D 71.2 歲，p=0.71。糖尿病病程整體 26.4 年；T1D 36.1 年、T2D 21.8 年，p<0.001。Baseline HbA1c 整體約 8.3%，兩型之間無顯著差異，p=0.90。BMI 在 T1D 約 27.8 kg/m²、T2D 約 33.5 kg/m²，p<0.001；共病數 T1D 約 4.1、T2D 約 5.5，p<0.001。Cognitive dysfunction 整體約 61%，T1D 54%、T2D 64%，p=0.46。Pump user 較少，整體約 5%。

這樣的基線特徵強化了分開建模的必要性：兩群患者雖有相同的 HbA1c 起點，但進入長期併發症模型時的疾病結構不同，若合併處理會掩蓋重要差異。

6 個月 HbA1c 結果：下降 0.5 個百分點，是所有後續成本效益推估的核心輸入

6 個月時，HbA1c 從 8.3% 降至 7.8%，adjusted mean change 為 -0.5 percentage points，95% confidence interval 為 -0.76 至 -0.30，且達統計顯著。

這個 -0.5% 並不只是一個點估計；其 subgroup pattern 也具有臨床合理性。下降幅度主要集中在最可能獲得 glycemic improvement 的族群：

• health status 較健康或 intermediate 的高齡者；
• 第 2 型糖尿病患者；
• baseline 時 CGM-naïve 的患者。

投影片補充 subgroup 數字：healthy health status 約 -0.7%；intermediate health status 約 -0.5%；T2D 約 -0.7%，p<0.001；T1D 約 -0.2%，p=0.225；baseline CGM-naïve 約 -0.6%，p<0.001；baseline CGM-user 約 -0.4%，p=0.122。整體 mixed-effects model 調整 age、sex、diabetes duration、diabetes type 與 baseline CGM use。

這樣的模式支持一個解釋：REST 的效果不是隨機變異，而是符合臨床預期地出現在較可能改善血糖控制的群體中。

第 1 型糖尿病 subgroup 的 28 位參與者未達統計顯著。這不被解讀為介入無效，而更可能反映兩件事：

1. 樣本數較小，statistical power 有限；
2. 在高齡 T1D 中，臨床上常優先避免低血糖，而不是一味追求更低 HbA1c。

因此，REST 團隊將整體 adjusted HbA1c reduction -0.5% 作為後續所有 cost-effectiveness projection 的主要參數。

從 HbA1c 到 QALY：REST 的 ICER 遠低於成本效益門檻

成本效益比的計算邏輯很直接：
ICER = 介入造成的淨成本 ÷ 介入帶來的健康效益

健康效益以 quality-adjusted life-year, QALY 表示，也就是每增加一個品質校正生命年需要多少成本。

REST 的介入成本約為每人 $1,044。模型預測，因為長期併發症被避免，部分醫療成本會被回收，使得 net cost 相對較小。相對於這個小幅淨成本，模型推估每人可獲得約 0.06 QALY 的增加。

具體結果為：

• 第 1 型糖尿病：約 $4,115/QALY；
• 第 2 型糖尿病：約 $11,339/QALY；
• 加權平均：約 $8,091/QALY。

投影片補充：weighted QALY gain per person 為 0.057；weighted ICER $8,091/QALY。以$120,000/QALY 的 AHA/ACC good-value threshold 作比較，REST 約低 15 倍。投影片亦列出平均醫療成本節省可抵銷相當部分的 $1,044 介入成本，weighted medical cost-saving 約為數百美元等級。

這個 ICER 之所以如此有利，核心原因並不是 HbA1c 下降幅度巨大，而是 REST 的目標族群本來就是高 baseline complication risk 的族群。在高風險族群中，即使每人只有 0.5% HbA1c reduction，仍可能轉化為可觀的併發症避免與醫療成本下降。

換句話說，REST 的經濟價值來自兩個條件的交會：

1. 介入成本相對可控；
2. 目標族群的長期併發症風險高，因此小幅 glycemic improvement 也能產生具成本意義的 downstream benefits。

模型以 intervention 與 non-intervention 的 10-year HbA1c trajectories 分別呈現 T1D 與 T2D；介入組軌跡在長期投影中維持較低 HbA1c，並由此推導併發症、成本與 QALY 差異。

10 年併發症推估：T1D 偏向 microvascular benefit，T2D 偏向 macrovascular benefit

模型將 10 年併發症避免分成多個平行類別，並分別呈現第 1 型與第 2 型糖尿病。結果呈現一種「機制上合理的非對稱性」：

• 在第 1 型糖尿病成人中，風險下降較集中於 microvascular disease；
• 在第 2 型糖尿病成人中，風險下降較集中於 macrovascular disease；
• 但共同機制都是 glycemic control 改善。

這符合兩種糖尿病長期併發症路徑的差異：T1D 的長病程與微血管併發症負擔，使得 glycemic improvement 更容易在視網膜、腎臟、神經與足部相關 outcomes 中反映；T2D 則因 BMI、共病、心血管風險更高，macrovascular outcomes 的影響更明顯。

10 年投影列出的風險下降涵蓋 macrovascular、kidney disease、eye disease、other microvascular 與 other outcomes。macrovascular outcomes 包含 MACE、stroke、MI、CHF，風險下降約落在 2–5% 等級；renal outcomes 包含 eGFR <60、ESRD、dialysis、macroalbuminuria，部分項目下降可達約 10% 等級；eye outcomes 包含 proliferative retinopathy、macular edema、blindness，其中 proliferative retinopathy 下降約 14.1%；other microvascular outcomes 包含 foot ulcer、amputation，foot ulcer 約 7.6–9.7%、amputation 約 3.1%；T1D-specific outcome 包含 diabetic ketoacidosis，約下降 6.6%。

值得注意的是，即使主要併發症路徑不同，一個共同結果是：死亡風險在兩型糖尿病中皆下降。
投影片列出 parallel mortality reduction：T1D 約 2.5%，T2D 約 2.1%。

因此，REST 的長期價值不是只侷限於單一 outcome，而是透過 HbA1c 的改善，分別沿著 T1D 與 T2D 不同的併發症路徑轉化為臨床與經濟效益。

核心結論：遠距、具高齡原則的 CGM 啟動 workflow 具有高度成本效益

本研究的核心論點可以濃縮成一句話：

在使用胰島素的高齡糖尿病成人中，一個以 geriatric principles 設計、遠距交付的 CGM 教育與追蹤模式，使 HbA1c 在 6 個月下降 0.5%，並在長期模型中轉化為有利 outcomes；其加權 ICER 約為 $8,091/QALY，依任何現行門檻皆屬成本效益極佳。

但更重要的不是 $8,091 這個數字本身，而是它如何達成。REST 顯示，一個相對輕量、可遠距交付、以高齡個別化原則為核心的 workflow，可以達到比標準成本效益門檻低一個數量級的結果。

結論投影片將結果整理為三個層次：observed 為 6 個月 HbA1c -0.5%；projected 為每人 weighted QALY gain 0.057 與死亡率下降；quantified 為 weighted ICER $8,091/QALY，T1D$4,115、T2D $11,339，約為$120K threshold 的 1/15。

這支持 REST 作為高齡者 CGM initiation 的 scalable workflow，不只適用於 endocrinology，也有潛力延伸到 primary care。

未來研究方向包括：

• 在 academic centers 以外進行 multi-site replication；
• 與既有 telecare models 進行 head-to-head comparison；
• 做更長期的 real-world validation；
• 釐清哪些 REST components 是成功的關鍵，哪些需要依照不同 health system、患者族群與照護場域調整。

致謝

研究團隊感謝參與者與其家庭、照顧者；Joslin Diabetes Center 與 SUNY Upstate Medical University 的研究團隊；Cecelia Health 的 diabetes educator team；RTI International modeling team；以及 The Leona M. & Harry B. Helmsley Charitable Trust 的經費支持。

後續相關報告包括：Dr. Toschi 的 main clinical outcomes 報告，以及 educator 與 visit-time perspective 的 companion talk。

問答討論

如何從 academic centers 擴展到 rural communities 或一般 health systems？

第一個問題來自聽眾，重點是 scalability。既然模擬模型顯示 REST 是高度成本效益且 robust 的介入，那麼對於有大量 rural communities 的 health system 來說，下一步應該如何研究擴展？是否需要更大的 multi-site study 來檢驗能否複製類似的 cost-effectiveness outcomes？

回應的核心是：最糟的做法是直接 copy and paste，把 REST 原封不動搬到任何看似符合條件的場景。另一個不應該做的事，是把 REST 的所有做法都視為已經固定的 established framework。

真正的下一步是建立一個 cohesive playbook：

• 哪些 components 真正有效？
• 成功的 key parameters 是什麼？
• 不同角色需要哪些 roles and competencies？
• 對患者、stakeholders 與 health system 而言，baseline factors 是什麼？
• 哪些指標必須持續評估，才能維持介入效果？

這一點很重要，因為 REST 的兩個中心——Joslin 與 SUNY Upstate——都是 academic tertiary care centers。若 primary care clinic 直接照抄同一模式，可能失敗。真正要研究的是：
哪些元素必須被捕捉與擴展，哪些元素需要根據不同場景調整，以及哪些額外 components 必須納入，才能在不同情境中達到合理的 return on investment。

T1D 與 T2D 結果不同，scalability 是否同時適用於兩者？

第二個問題聚焦於 T1D 與 T2D 的差異。聽眾注意到兩型糖尿病的結果有相當差異，因此詢問：REST 關於 scalability 的結論是否同時適用於 T1D 與 T2D？差異可能由什麼因素驅動？

回應首先指出，差異很大程度可能來自 sample size。T1D 只有 28 位參與者，相比之下 T2D 有接近 60 位。樣本數較小，使得 T1D subgroup 不容易達到統計顯著。

未來若要擴大研究，不只是增加人數，也需要增加族群異質性，包括 race、ethnicity、social determinants of health, SDoH 等因素。這些都需要在更大樣本中被納入，才能更有信心地判斷介入是否在不同族群中同樣有效。

因此，目前團隊不會把 T1D 未達顯著直接解讀為介入本身對 T1D 無效；更合理的解釋是樣本數與臨床優先順序的限制。

接著有研究團隊成員補充，T1D 的情況還受到低血糖目標影響。即使 baseline HbA1c 與 T2D 類似，T1D 患者在 baseline 時可能已有較多 time in hypoglycemia；若介入後低血糖改善，HbA1c 未必會下降，因為臨床重點可能是減少 hypoglycemia，而不是把平均血糖壓得更低。這也解釋了為什麼 T1D 組可能有安全效益，但不一定反映在 HbA1c 顯著改善上。

Take-home Summary

• REST 研究處理的是一個明確的照護缺口：使用胰島素的高齡糖尿病成人風險高、CGM 使用率低，但傳統 in-person academic-center 模式不易擴展。
• 介入模式結合 遠距教育、geriatric principles、13 次 educator-led visits、個別化 CGM/insulin/alert 設定，以及每週 clinical case conference。
• 6 個月 HbA1c 從 8.3% 降至 7.8%，adjusted change -0.5%，是後續所有成本效益模型的核心輸入。
• RTI/CDC microsimulation 分別建模 T1D 與 T2D，因兩型糖尿病的併發症路徑與 baseline risk 結構不同。
• REST 每人介入成本約 $1,044；長期併發症避免可抵銷部分成本，並帶來約 0.057 QALY 的加權增益。
• 加權 ICER 約 $8,091/QALY</strong>，遠低於 <strong>$120,000/QALY 的 good-value threshold；T1D 約 $4,115/QALY，T2D 約$11,339/QALY。
• 10 年模型顯示，T1D 效益較集中於 microvascular outcomes，T2D 較集中於 macrovascular outcomes；死亡風險在兩型中皆下降。
• 低血糖效益未納入模型，因此成本效益估計偏保守。
• REST 的下一步不是直接複製，而是建立可調整的 implementation playbook，釐清哪些 components、roles、competencies 與 monitoring metrics 是在不同 health systems 中成功擴展所必需的。