這是一份結合演講者口述內容與簡報（Slides）視覺資訊的詳細雙效合一演講逐字稿筆記。內容以演講者的口述為主軸，並將簡報中出現的數據、圖表細節、文獻來源及補充說明以底線標示，無縫融入敘述中，以提供最完整、最具深度的醫學演講紀錄。
糖化血色素（HbA1c）與連續血糖監測（CGM）的黃金標準之爭
第一部分：支持 HbA1c 作為黃金標準（主講：Dr. Elizabeth Selvin）
臨床試驗與全球指南的基石
在探討血糖控制的指標時，我們必須回顧多項具里程碑意義的臨床試驗，例如 UKPDS、ACCORD 以及 ADVANCE 試驗。這些研究的關鍵發現清楚地表明：降低糖化血色素（HbA1c）能夠有效降低微血管併發症的風險，這包含了視網膜病變、腎病變以及神經病變。此外，我們還有數以千計的觀察性研究，將 HbA1c 與長期的糖尿病併發症緊密連結在一起。目前沒有任何一項連續血糖監測（CGM）的指標，擁有這種程度的長期預後（long-term outcome）驗證。
正是因為如此，HbA1c 已經是全球臨床指南的基礎。包含美國糖尿病協會（ADA）、世界衛生組織（WHO）、國際糖尿病聯盟（IDF）以及英國國家健康與照顧卓越研究院（NICE）等各大指南制定組織，都高度仰賴 HbA1c。這是基於其與臨床預後連結的強大實證基礎、廣泛的普及性，以及全球一致的標準化。
過去幾十年來，國家糖化血色素標準化計畫（NGSP）與國際臨床化學聯合會（IFCC）致力於確保 HbA1c 在全球各地具備高度的標準化。我們擁有一個涵蓋全球的實驗室網絡與複雜的認證系統，用以協調與統一世界各地的檢測結果。這種用來協調整合檢測結果的認證系統，確保了不同實驗室之間能有一致的報告標準。這也使得我們能夠使用 HbA1c，在全球範圍內對糖尿病進行準確的監控與管理。
流行病學監測的優勢與 CGM 的實務限制
HbA1c 也能夠實現人口等級（population-level）的公衛監測。它促進了國內與國際間糖尿病控制情況的監測，允許對人群進行風險分層（risk stratification），並能夠在不同的醫療體系之間建立基準點（benchmarking）。
相較之下，若要將連續血糖監測（CGM）用於人口監測，則會面臨許多問題。首先，它在一般人群中的滲透率與普及度有限；其次，在國家級的健康調查中，我們缺乏標準化的 CGM 評估方式；最後是設備的異質性（device heterogeneity），這點我稍後會再詳細說明。
為此，我整理了一份比較表，總結出一個核心觀點：HbA1c 簡單、負擔得起，而且在全球各地都唾手可得，這強烈支持了它應該繼續作為我們評估血糖控制的標準指標。
長期暴露指標 vs. 短期管理工具
HbA1c 的主要優勢之一在於，它是**反映長期血糖暴露（chronic glycemic exposure）**的指標。它測量的是大約兩到三個月內的平均血糖控制狀況。實際上，它平滑化了血糖的日常波動，捕捉了整體的血糖負擔（glycemic burden）。它與長期的併發症風險高度吻合，這很可能是因為它反映了糖化作用（glycation）——也就是連結高血糖與糖尿病併發症的潛在病理生理學過程。
另一方面，CGM 指標反映的是短期模式與日常的血糖波動，它可以呈現出血糖的偏移（glycemic excursions），也就是高低起伏。
我知道在一個糖尿病科技研討會上批評 CGM 是有風險的，所以我必須承認，CGM 是一項革命性的技術，極大地改善了許多人的生活。 它擁有巨大的優勢，但在將 CGM 指標（例如目標範圍內時間 Time in Range）與長期結果連結起來這方面，目前仍然缺乏關鍵的實證數據。我們還沒有明確的併發症閾值（complication thresholds）。
而在思考要採用單一指標來監測血糖控制時，很重要的一點是：CGM 的結果仍然高度依賴於不同的設備（device-dependent）。我們在第 1 型糖尿病以外的領域擁有的數據非常有限；我們沒有大型的隨機臨床試驗來證明 CGM 指標與長期併發症的關聯；我們缺乏結果的標準化與一致性（harmonization）；我們也沒有標準化的目標值。
相反地，HbA1c 適用於整個糖尿病的病程光譜。我們用它來篩檢糖尿病前期與糖尿病、作為標準的治療目標、進行風險分層、作為醫療品質的衡量指標，甚至作為替代終點（surrogate endpoint）。目前，CGM 還無法滿足所有的這些目標。
互補而非替代：最佳模式是 HbA1c + CGM
正如我所說的，CGM 感測器具有不可思議的價值。我完全不否認這項技術大幅改善了患者的健康，也絕對可以用來改善血糖控制。CGM 提供了許多 HbA1c 所沒有的特點與優勢：它有警報系統、能預防低血糖、提供觀察日常血糖波動的視窗，還能指引胰島素的劑量調整。這些都讓 CGM 變得非常有價值。
但我今天的論點是：CGM 應該「輔助 / 互補（complement）」HbA1c，而不是取代它。
從我的觀點來看，最佳的醫療模式是：HbA1c + 連續血糖監測（CGM）。
HbA1c 的侷限性與對 GMI 的迷思
我知道你們一定在想：「但是...但是... HbA1c 也有它的侷限性啊！」 沒錯，絕對有。就像任何實驗室檢驗一樣，HbA1c 也存在侷限性，我會是第一個承認這點的人。根據定義，它是慢性血糖暴露的測量值，因此它無法反映低血糖或血糖變異性（glycemic variability）。對於任何會改變紅血球週轉率（red cell turnover）的狀況，它的使用是受限的。例如，我們不把它用於懷孕期間、溶血性貧血（hemolytic anemia）、或是導致大量失血或需要輸血的情況。此外，血紅素變異（Hemoglobin variants）可能會干擾某些 HbA1c 的檢測分析，在患有鐮刀型紅血球疾病（sickle cell disease）的患者身上，若他們沒有正常的血紅素 A，我們也無法使用 HbA1c。
然而，這些侷限性並不足以讓我們汰換掉一個「經過驗證的黃金標準（validated gold standard）」。 如我所說，HbA1c 的侷限性並不比我們在臨床實務中常用的任何其他實驗室檢驗來得多。我的主張是，CGM 可以用來擴充與增強我們對 HbA1c 的解讀，但不該用來取代它。
我知道下一位講者 Rich 等等就會上台，你們現在腦海裡一定在想：「那 GMI（血糖管理指標 Glucose Management Indicator）呢？」 事實上，GMI 並不能解決上述的任何問題，而且我認為它反而有可能讓情況變得更糟。
GMI 是對 HbA1c 的一種估計值，但結果證明，它並不是一個非常好的估計值。如果你看兩個不同的設備，你會得到兩個不同的 GMI。即使在同一個人身上、在同一時間，同時配戴兩種不同的 CGM 設備，GMI 的差異依然非常大。 根據我們發表在 2024 年《Diabetes Care》的研究（Selvin et al.）： 我們讓 200 個人每人同時配戴兩種不同的 CGM 設備（例如 Abbott 與 Dexcom 系統比較，兩者相關係數 r=0.91r=0.91r=0.91 ，均方根誤差 RMSE = 0.27% 點數）。我們計算出這兩種設備的 GMI，發現在不同個體間的差異非常大。在這項為期兩週的試驗中，有高達 26% 的參與者在兩個 CGM 設備之間出現了具臨床意義的結果不一致（偏差 ≥0.5%\ge 0.5%≥0.5% 點數）。這在許多研究中都已經被證實了。
對比之下，當你比較不同的 HbA1c 檢測儀器或設備時，結果幾乎沒有任何差異。這是因為 NGSP 與 IFCC 確保了令人驚嘆的標準化與一致化；而我們在 CGM 設備之間卻缺乏這些。
因此我向大家論證，雖然你可以計算出 GMI 並將其視為 HbA1c 的可能估計值，但它沒有解決實際問題。GMI 和 HbA1c 經常出現不一致（discordant），這會導致患者感到困惑、臨床醫師產生誤判，並導致治療目標不一致，甚至有造成糖尿病管理失當的潛在風險。再強調一次，GMI 並未與臨床預後建立穩固的連結（因為它並不反映體內的糖化作用）。設備間缺乏標準化，不同的校準方法與各家專屬的演算法（proprietary algorithms）會導致不同的 GMI。
一個黃金標準應該要減少模稜兩可的情況，而不是引入相互競爭的新指標。
核心指導原則與結論
在思考這個議題時，我的核心指導原則是：「要改變一個黃金標準，我們需要比當初建立該標準時更強大的證據。」
我們知道 HbA1c 擁有：
CGM 指標很有前景，但目前的實證等級還無法與 HbA1c 匹敵（無標準化、未連結長期併發症、無共識的風險閾值）。
總結來說，我認為 HbA1c 應繼續保持其黃金標準的地位（🥇），因為它不僅經過長期結果的驗證、在全球高度標準化、易於取得，對於流行病學、政策與人口監測也至關重要，而且在臨床上易於解讀並具有可操作性。CGM 是一個強大的互補工具，但它目前尚未達到取代 HbA1c 所需的門檻。在糖尿病的臨床實務中，HbA1c 應繼續作為評估血糖控制的黃金標準。非常感謝大家。
(轉換期間提醒聽眾可透過 App 提問)
第二部分：支持 CGM 成為新黃金標準（主講：Dr. Richard M. Bergenstal）
大家早安，我是 Rich Bergenstal。很高興能參與這場辯論，與我的好朋友 Liz Selvin 對談。我打算用比較正向的方式來表述我的立場——擔任反方有時候總會讓人感覺有點負面。所以我要說的是：「是時候讓 CGM，而不是 A1C，成為評估與管理血糖控制的黃金標準了。」
這是我個人的利益衝突聲明（Disclosures）： 我個人沒有任何財務利益衝突。我的雇主是非營利組織 HealthPartners Institute，他們為我的服務簽訂合約。我曾參與多項臨床研究並擔任包括 Abbott, Dexcom, Medtronic, Novo Nordisk 等多家醫療科技與藥廠的科學諮詢委員。HealthPartners Institute 持有一項圖形使用者介面顯示螢幕的專利，並接受 NIH/NIDDK、PCORI 及 Helmsley 慈善信託基金的資助。
另外我必須聲明一點：我是 Dr. Selvin 研究的超級粉絲。她在拓展我們對於 HbA1c 作為糖尿病及非糖尿病相關併發症風險標記的知識上，是一位先驅，我對此深表感激。但我們在這次會議上還有許多東西要學，我也很高興她能出席這場糖尿病科技的盛會。
為了促進所有糖尿病患者的福祉，我們所屬的國際糖尿病中心（International Diabetes Center, 自 1967 年創立至今超過 50 年），其核心理念就是透過患者、臨床醫師與衛教師的合作，結合適當治療、行為改變與照護標準，以達成「改善臨床預後」的共同目標。
所以我將把重點放在：一個黃金標準是否能真正改善糖尿病患者的生活？ 這應該是我們判斷「這項標準能否推動我們向前，真正改善糖尿病管理」的主要準則。
血糖控制至關重要，但典範正在轉移
我們絕對都可以同意：血糖控制非常、非常、非常重要。 我們也必須承認，我們過去一直生活在 A1C 的時代（大約從 1993 年到 2023 年，這是 A1C 主導血糖測量與管理的 30 年）。我不會否認這一點。但是，現在是時候跨越這座橋樑，從 A1C 轉向 CGM 進行測量與管理了。「典範確實是會改變的（Paradigms do change）」，我認為 CGM 完全有能力成為這個新的指引。
讓我們花一兩分鐘回顧一下這些數據。 是的，過去這 30 年來，我們有 DCCT 和 UKPDS 等重大試驗。我當年的研究員（fellowship）專案，實際上就是負責進行那個促成 DCCT 展開的前導計畫，以證明進行 DCCT 是有價值的。所以我絕對沒有說這些不重要。它們至關重要，因為我們透過這些研究證明了必須及早開始介入，以努力獲得良好的控制。
根據這 40-50 年間的實證（例如 Kroc 試驗、DCCT 與 UKPDS），我們發現積極控制血糖可讓微血管併發症的發生率降低約 25%。而相對風險（Relative Risk）與 HbA1c 的關係圖顯示，當 HbA1c 從 6% 增加到 12% 時，視網膜病變、腎病變與神經病變的風險會急遽飆升，良好的控制可帶來高達 63% 的風險降幅。此外，EDIC 研究證實了「代謝記憶（Metabolic memory）」，而 UKPDS 證實了「遺贈效應（Legacy effect）」，也就是早期控制的長期效益。
對於每一項被檢視的風險因子，A1C 都名列前茅。Liz 的研究工作也更加強了這一點。 在 ARIC（社群動脈粥狀硬化風險）這項追蹤超過 16,000 人的大型流行病學前瞻世代研究中，A1C 成功預測了微血管、大血管併發症以及全因死亡率。根據 2018 年發表於《新英格蘭醫學雜誌（NEJM）》由 Rawshani A. 等人進行的研究，在評估疾病變數重要性時，「糖化血色素（Glycated hemoglobin）」在急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction）與中風（Stroke）兩大疾病的風險因子排名中，皆高居第一名（超越了收縮壓、LDL膽固醇、吸菸與糖尿病病程等因素）。
所以在第一點「血糖控制很重要」上，你已經完全說服我了。接下來的第二、第三、第四點，只是進一步錦上添花地證明血糖控制的必要性。
「如果 A1C... 那麼...」時代的終結
在過去的 30 年裡，我們一直生活在這個 A1C 的時代中。你怎麼知道自己身處於某個「時代」？你要看臨床管理演算法（Algorithms）、看糖尿病照護標準（Standards of Care），還要看醫療品質的衡量指標（Quality metrics）。
毫無疑問地，我們正處於這個時代。看看過去的演算法：「如果 A1C 沒達標，那麼就加這個藥。如果 A1C 還是沒達標，那麼就再加那個。」 是的，我也曾為那個演算法貢獻過心力。（以 2016 年 Inzucchi、Bergenstal 與 Buse 等人發表的第 2 型糖尿病抗高血糖治療演算法為例，它是一個從單一療法 Metformin 開始，如果 A1C 未達標則進展到雙重、三重、甚至組合注射療法的線性階梯式流程。）
我稱之為 「如果 A1C，那麼...（If A1C, then...）」的時代。
但如果你看看後來的、較新的演算法（例如 2021 年 ADA 的糖尿病醫療照護標準，由 Davies 等人提出），情況開始改變了。新的演算法不再單純依賴 A1C 的階梯式升級，而是優先考量患者的高風險指標。在第一線使用 Metformin 與生活型態改變後，決策的核心轉向判斷患者是否有「動脈粥狀硬化心血管疾病（ASCVD）、慢性腎臟病（CKD）或心臟衰竭（HF）」。如果是，則會直接建議使用具心腎保護實證的藥物（如 GLP-1 RA 或 SGLT2i）。即使 A1C 高於目標，新的路徑也會優先根據「是否有迫切需要減少低血糖」、「是否有迫切需要減少體重增加」或是「成本考量」來選擇不同的藥物分類，而不再只是死板地看著 A1C 數字加藥。
再來看看糖尿病照護標準。我們都知道大家習慣去翻閱指南的第 6 章（過去是每年一月更新，現在是每年十二月）。在過去的 20 年裡（2000-2020 年的 ADA 照護標準，建議層級 E），它寫得非常清楚：「對於達到治療目標且血糖控制穩定的患者，每年至少執行兩次 A1C 檢測。」
最後是醫療品質測量指標。非常重要的 NCQA/HEDIS（健康照護效能資料與資訊組）指標，目前被全美 90% 的健康計畫用來衡量績效表現。他們的要求也是：測量 A1C。在 2023 年的標準中，仍然以「HbA1c 控制良好（<8.0%）」以及「HbA1c 控制不良（>9.0%）」作為衡量基準。
好的，我們確實在這個 A1C 時代裡。但是，當我們逐漸走向現代，人們開始回顧過去時，來自基層醫療（primary care）的重要人士提出了新的觀點。如近期 2025 年發表在《Diabetologia》的一篇文章指出，儘管我們擁有各種量身打造的降糖療法與多重因子的介入管理，但我們正面臨一個巨大的問題：「持續性的血糖控制不良（Persistent Poor Glycaemic Control）」。這突顯出，即便我們在 A1C 的演算法下運作了這麼久，大多數國家的血糖控制仍然是不充分的，我們迫切需要更好的管理策略與新指標的引領。
(由於文本在此中斷，Dr. Bergenstal 的後續論點與結論未完待續)