以 Community Health Workers 強化「Food Is Medicine」：Healthy Food Rx 對糖尿病患者健康結果的改善

場次與講者定位

本段演講由 Maggie Wilkin, MPH 主講，她是 Public Health Institute – Center for Wellness & Nutrition 的 Director of Research and Evaluation，具有超過 20 年社區型公共衛生經驗，主要聚焦於慢性病預防與自我管理。這場報告延續前一段關於社區健康工作者（Community Health Workers, CHWs）的討論，介紹一個結合 Food Is Medicine 與 CHW-led health coaching 的糖尿病照護介入模式，並呈現其對糖尿病相關健康結果的影響。

本研究、講者本人以及 Healthy Food Rx 計畫皆由 Abbott Fund 支持；Abbott Fund 是全球醫療保健公司 Abbott 的慈善基金會。現場允許拍攝投影片。開場影像呈現 Healthy Food Rx 的食物箱，內含新鮮蔬果、餐食材料與常備食品，作為後續介紹的核心介入工具之一。

講題全名為 “Enhancing A Food Is Medicine Program With Coaching From Community Health Workers Shows Significant Improvements In Health Outcomes For People With Diabetes”。

Healthy Food Rx：以食物箱介入社會健康決定因素

Healthy Food Rx 是較大型 Future Well Communities（FWC）Initiative 的主要組成之一。FWC 是位於加州 Stockton 的跨組織網絡，目標是共同處理 social determinants of health（SDOH，社會健康決定因素），特別是食物可近性、交通、健康教育、醫療連結與社區支持等問題。

Healthy Food Rx 的基本模式是：為已診斷糖尿病的成年人提供 6 個月食物箱，每兩週宅配一次，總共 12 箱。每一箱都是家庭份量、以食譜為基礎設計的餐食材料包，並搭配蔬果、pantry staples（如可常溫保存的基本食材）與點心。每箱也會附上該餐點的 recipe card（食譜卡），若參與者需要，也可連結到線上烹飪課程。

計畫自 2021 年開始，截至本報告時已觸及約 2,100 位糖尿病成人。

這不是單一機構獨立運作的計畫，而是透過多方合作形成的網絡。急難食物銀行負責協助設計食物箱並協調配送；網絡中也有醫療交通、團體醫療訪視、社會需求轉介與健康教育等服務。FWC 網絡中可見的合作元素包括 Food Bank 的 nutrition / education / health 服務、transportation to appointments、El Concilio、Unite Us social needs referral network、Public Health Institute、Abbott’s Healthy Food Rx Program、APSARA 的 CHW outreach、University of the Pacific 的糖尿病照護訓練，以及 Community Medical Centers / Dignity Health 等臨床或社區夥伴。

為什麼要在食物箱之外加入 CHW 健康教練？

早期 Healthy Food Rx 的研究已經顯示，單純的 Food Is Medicine 介入——也就是食物箱搭配食譜、營養教育資源與線上課程——能帶來正向結果。然而，團隊在與 APSARA 合作時，注意到 APSARA 與服務社群之間有非常深厚的信任關係。APSARA 所服務的社群，很大一部分是來自柬埔寨與寮國的難民或移民背景族群。

這帶出一個重要問題：如果在既有食物箱介入之外，加入更個別化、更密集、由社區健康工作者帶領的健康教練，是否能產生比單純 Healthy Food Rx 更大的效益？

核心研究問題可整理為：

在既有 Healthy Food Rx “Food Is Medicine” 介入中，加入 Community Health Worker-led health coaching，是否能進一步改善糖尿病相關結果？

CHW 共同設計並執行的文化適切健康教練模式

健康教練介入是由 PHI Center for Wellness & Nutrition 與 APSARA CHWs 共同設計並共同執行。這一點非常重要：課程不是由外部研究團隊單方面設計後交給 CHWs 執行，而是承認 CHWs 對自身社群、語言、文化脈絡與日常挑戰的理解遠比外部研究者更深，因此必須共同創造一套真正文化適切的介入。

每位參與者每個月會接受：

一次課程，透過電話或面對面方式進行；
兩次 follow-up calls；
整體而言是相當密集的 one-on-one health coaching。

教材包括課程教案與 Action Plan Journal（行動計畫日誌），並提供英文、西班牙文與 Khmer（高棉語）版本。CHWs 也負責在介入前後執行問卷調查；他們接受研究流程與 human subjects protection（人體研究受試者保護）訓練，並將問卷回覆輸入安全的線上平台。

健康教練課程共分為六個主題：Lesson 1 Introduction、Lesson 2 Know Your Numbers、Lesson 3 Eat More Fruits and Vegetables、Lesson 4 Healthy Beverages、Lesson 5 Physical Activity、Lesson 6 Stress Management and Emotional Wellbeing。

這些主題反映了糖尿病自我管理中的幾個關鍵面向：理解 A1C 與臨床數值、增加蔬果攝取、減少含糖飲料、增加活動量，以及處理壓力與情緒健康。後續問答中也特別指出，「Know Your Numbers」對許多參與者很有幫助，因為不少人並不知道自己的 A1C 是什麼、代表什麼，甚至在早期計畫中被問及近期 A1C 時，常回報的是血糖機讀數或其他並非 A1C 的數字。

評估設計與測量指標

本研究採用介入前後問卷評估。因為這個介入位於社區型組織（community-based organization, CBO）場域，而非臨床醫療系統內，因此研究團隊無法取得臨床資料；也就是說，這次分析不能直接評估 A1C、血壓、血脂或其他臨床結局的變化。

問卷內容包含以下面向：

Healthy behaviors
- 水果攝取
- 蔬菜攝取
- 飲水
- 身體活動
Self-reported physical and mental health
Food insecurity
Diabetes self-management tasks
- 是否依處方服用糖尿病藥物
- 是否檢測血糖
- 是否前往門診追蹤
Demographics

資料分析採用標準的前後測配對分析，依變項型態使用不同統計檢定。食物不安全的前後變化使用 McNemar test；健康行為的連續型平均值變化使用 paired t-test；自評健康與糖尿病自我管理任務等序位資料則使用 Wilcoxon signed rank test。

研究樣本：Rounds 1 and 2 合併分析

本次報告呈現的是第 1 與第 2 輪參與者合併後的分析結果，總樣本數為 n = 284。在報告當下，研究團隊已完成第 3 輪分析，第 4 輪仍在進行中；但本段結果主要聚焦於前兩輪合併資料。

樣本有幾個明顯特徵：

很大比例為 Asian 族群，且偏好使用 Central Khmer 語言；
也包含 Latino 與 Black / African American 參與者；
多數為女性；
超過三分之二年齡在 60 歲以上。

語言偏好分布為 Central Khmer 約 41%、English 約 26%、Spanish 約 18%、Other / Unknown 約 14%。
年齡分布顯示 61–70 歲約 36%，71 歲以上約 33%；換言之，61 歲以上合計約 69%。另有 18–40 歲約 6%、41–50 歲約 8%、51–60 歲約 17%。
性別分布約為 female 58%、male 36%、other / unknown 6%。
族群資料中，Asian 約 49%，Black or African American 約 24%，Hispanic or Latino 約 17%。

這樣的樣本組成也解釋了為何語言、文化適切性與社區信任在本介入中扮演關鍵角色。

主要結果一：Food insecurity 顯著下降，但仍然很高

參與者在介入前的 food insecurity 非常高。判定方式是：若參與者對以下任一敘述回答「sometimes」或「always」，即被歸類為 food insecure：

「我們會擔心食物在有錢買更多之前就用完。」
「我們買的食物不夠撐到下一次，而且沒有錢再買更多。」

介入後，food insecurity 有統計上顯著下降，但絕對比例仍然偏高。介入前 food insecurity 為 91%，介入後降至 76%；前後差異具統計顯著性，McNemar test p < 0.001。

這個結果有兩層意義。第一，食物箱與健康教練確實可能減輕部分食物壓力；第二，即使提供 6 個月、每兩週一次的食物箱，仍有四分之三參與者在介入後符合 food insecurity 定義，顯示這些家庭面臨的是深層且持續的社會經濟困境，單一介入難以完全消除。

主要結果二：水果、蔬菜、飲水與身體活動都明顯增加

健康行為的變化非常明顯。許多指標的頻率幾乎翻倍，尤其是水果與蔬菜攝取。身體活動也從平均每週約 3 天增加到超過 4 天。

水果攝取從平均每日 1.17 次增加到 2.25 次；蔬菜攝取從 1.23 次增加到 2.37 次；飲水從每日 2.80 次增加到 4.08 次；身體活動從每週 2.80 天增加到 4.40 天。所有上述前後差異皆達統計顯著，paired t-test p < 0.001。

這些量化結果與參與者的開放式回饋相互呼應。有位 health coaching client 表示：

「當我開始收到裝有水果和蔬菜的食物箱，而不是餅乾和蛋糕時，它鼓勵我試著遠離甜點，回到蔬菜。這真的幫助我改變了想法。」

這段話凸顯了一個重要機制：介入不只是「給食物」，也改變了家庭中可取得的食物環境，並透過實際可用的蔬果、食譜與持續跟進，讓參與者更容易把健康飲食意圖轉化為行動。

主要結果三：自評身心健康大幅改善

自評健康狀態是本研究中最令人意外、也最醒目的結果之一。使用的是 CDC health-related quality of life 相關指標，這類 self-reported physical and mental health measure 已被證明與實際健康狀態有關。

將自評健康分為 poor、fair、good、very good、excellent 後，研究團隊關注的是回報 good / very good / excellent 的比例。

結果顯示：

自評身體健康為 good、very good 或 excellent 的比例，從 21% 增加到 77%；
自評心理健康為 good、very good 或 excellent 的比例，從 34% 增加到 88%。

這樣的跳升幅度遠超研究團隊原先預期。自評身體與心理健康的前後變化皆達統計顯著，Wilcoxon signed rank test p < 0.001。

這個結果可能不只反映飲食與行為改變，也反映「有人關心自己」「有人固定追蹤」「有工具可以掌控健康」所帶來的心理支持與賦能感。

主要結果四：糖尿病自我管理任務增加，尤其是按處方服藥

糖尿病自我管理任務也有改善。許多參與者在介入前其實已經「至少有時候」會做這些事，例如服藥、驗血糖、回診；但介入後，回答「always」或更高頻率執行的人明顯增加，尤其是 taking medications as prescribed。

以通常或總是執行（usually or always）來看，health coaching 組中：使用血糖機檢測血糖由 28% 增至 62%（+34%）；前往門診追蹤由 60% 增至 79%（+19%）；依處方服用糖尿病藥物由 57% 增至 94%（+37%）。
糖尿病自我管理任務的前後變化達統計顯著，Wilcoxon signed rank test p < 0.001。

這些結果支持一個實務觀察：CHW 的角色不只是提供知識，而是透過持續關係、提醒、鼓勵與問題解決，幫助參與者把糖尿病管理任務變成更穩定的日常行為。

與 Healthy Food Rx alone 的既有研究比較：健康教練組改善幅度更大

為了理解 CHW-led health coaching 是否帶來額外效益，研究團隊將本次 health coaching 組結果與先前兩個 Healthy Food Rx alone 研究做比較。這兩個研究都提供食物箱與可選擇的營養教育資源，例如食譜卡、健康簡訊與線上烹飪課程，但沒有同樣密集的一對一 CHW 健康教練。

第一個是 6 個月的初始研究；第二個是較近期的 randomized controlled trial（RCT）中 intervention group 的結果，該 RCT 曾於前一年以海報形式呈現。前兩個研究都在 clinic setting 進行，而本次 health coaching 研究是在 CBO setting 進行，因此場域與族群組成都有所不同。

族群差異與健康行為變化

臨床場域研究的 Latino 參與者比例較高；早期研究樣本較年輕，而 RCT 參與者在年齡上較接近 health coaching 組。儘管前兩個 Healthy Food Rx alone 研究也有統計顯著改善，但 health coaching 組的改善幅度明顯更大。

6 個月 CMC study（n = 319）中，female 63%、Latino 79%、Asian <1%、Black or African American 6%、age over 50 為 69%。Food insecurity 從 67% 降至 55%（-12%，p < 0.05）。水果攝取由每日 1.80 次增至 2.10 次（+0.30，p < 0.05），蔬菜由 1.70 增至 1.90（+0.20，p < 0.05），飲水由 4.06 變為 4.03（-0.03），身體活動未評估。

CMC RCT intervention-only group（n = 186）中，female 51%、Latino 86%、Asian 4%、Black or African American 2%、age over 50 為 88%。Food insecurity 從 64% 降至 62%（-2%）。水果攝取由 1.28 增至 1.58（+0.30，p < 0.05），蔬菜由 1.27 增至 1.64（+0.37，p < 0.05），飲水由 3.77 增至 4.16（+0.39，p < 0.05），身體活動由每週 3.59 天增至 3.75 天（+0.16）。

Health coaching Rounds 1+2（n = 284）中，female 58%、Latino 17%、Asian 49%、Black or African American 24%、age over 50 為 86%。Food insecurity 從 91% 降至 76%（-15%，p < 0.05）。水果攝取由 1.20 增至 2.30（+1.10，p < 0.05），蔬菜由 1.20 增至 2.40（+1.20，p < 0.05），飲水由 2.80 增至 4.10（+1.30，p < 0.05），身體活動由每週 2.80 天增至 4.40 天（+1.60，p < 0.05）。

換言之，單純食物箱加上選擇性營養教育確實有效，但當介入加入文化適切、持續追蹤、建立關係的 CHW health coaching 後，行為改變幅度更大。

自評健康與糖尿病任務：health coaching 的差異更明顯

在自評健康方面，health coaching 組的改善幅度也遠大於 RCT intervention-only group。

CMC RCT intervention-only group 中，自評心理健康為 good / very good / excellent 的比例由 73% 增至 83%（+10%，p < 0.05）；自評身體健康由 38% 增至 63%（+25%，p < 0.05）。

Health coaching 組中，自評心理健康由 34% 增至 88%（+54%，p < 0.05）；自評身體健康由 21% 增至 77%（+56%，p < 0.05）。

糖尿病相關任務方面，RCT 組改善不大，甚至有些項目下降；但這可能是因為 clinic-based sample 在介入前就已經有相當高比例會做這些事。這一點很合理，因為臨床場域招募的參與者本來就較可能已與醫療系統連結。

CMC RCT intervention-only group 中，通常或總是使用血糖機驗血糖由 62% 增至 65%（+3%）；通常或總是回診由 95% 降至 88%（-7%）；通常或總是依處方服藥由 96% 降至 91%（-5%）。

相較之下，health coaching 組在這些項目上的改善更明顯：

通常或總是驗血糖由 28% 增至 62%（+34%，p < 0.05）；通常或總是回診由 60% 增至 79%（+19%，p < 0.05）；通常或總是依處方服藥由 57% 增至 94%（+37%，p < 0.05）。

參與者的質性回饋也說明了「被關心」本身如何成為改變動力：

「有人會來確認你，問你：『嘿，你有好好吃嗎？』所以我喜歡這個計畫的 follow-up。我從我的 health coach 那裡得到這樣的追蹤，這讓我更有動力在飲食和健康上做得更好。」

這段話幾乎總結了 CHW 介入的核心：不只是資訊傳遞，而是關係、信任、陪伴與責任感。

研究限制與後續研究方向

這項研究也有幾個重要限制。

第一，沒有 comparison group，因此無法將所有變化完全歸因於此計畫。前後測設計可以顯示參與前後的變化，但不能排除外部因素或時間效應。

第二，採用 convenience sampling，因此結果不能直接推廣到更大或不同的族群。

第三，因為本研究發生在 CBO 場域，研究團隊無法取得臨床資料，例如 A1C，因此無法評估 glycemic control 或其他臨床結局是否改善。

第四，由於 CHWs 與參與者之間關係密切且熟悉，問卷回答可能受到 courtesy bias 或 social desirability bias 影響；也就是參與者可能因為不想讓 CHW 失望，或因為對計畫有好感，而回報較正面的結果。

即使如此，團隊已分析至第 3 輪資料，無論把前兩輪合併分析，或將各輪分開分析，結果都相當一致；而且每一輪都是不同參與者，並非同一批人重複進入。這使研究團隊更有信心，認為這個模式具有進一步測試的價值。

未來希望能在其他社群複製此模式，最好加入 comparison group，以更嚴謹地評估介入效果；同時也需要追蹤介入結束後，這些行為與健康狀態改善是否能長期維持。

結論與實務建議：投資 CHWs，整合社會與臨床介入

本研究的核心結論是：

Community Health Workers 是有效的 healthcare partners，能協助處理 social determinants of health，並改善糖尿病相關結果。

具體建議包括：

投資 CHWs
CHWs 是 cost-effective、relatable 且受重視的 care team 成員。他們與社群之間的語言、文化與信任連結，是許多傳統醫療體系難以取代的資產。
整合社會介入與臨床介入
若要減少健康不平等，不能只提供臨床建議，也要處理食物、交通、語言、健康識能與社會支持等現實障礙。
提供具體、有形的支持
個人化健康教練與食物箱結合，能同時提供知識、支持與實際資源。對許多患者而言，「知道該怎麼吃」並不等於「有能力取得那些食物」；Food Is Medicine 的價值在於把建議變成可執行的生活條件。

這些改善不是單靠計畫本身完成的；參與者本身也付出了努力去改變健康行為。但 CHWs 的投入、關係建立與持續陪伴，顯然是促成改變的重要力量。

報告最後特別感謝參與者，以及 APSARA 的 community health workers。也感謝同事 Betty Sun，她負責監督此計畫各方面工作；以及 Abbott Fund 的 Suki McClatchy，作為此項工作的支持夥伴。

更多 Healthy Food Rx 資訊可參考：centerforwellnessandnutrition.org/healthy-food-rx-program/。聯絡信箱：margaret.wilkin@wellness.phi.org。

現場問答與實務轉譯

若患者無法加入計畫，臨床上最值得帶走的幾個重點是什麼？

有臨床聽眾問：如果一位特定患者無法加入這類 California program，在門診中可以從研究中轉化出哪幾個建議？哪些介入元素最有用，或最能讓患者投入？

目前尚未依單一課程主題分析哪一堂課效果最大。不過，最突出的似乎不是某一個單獨 lesson，而是參與者與 CHW 之間建立的關係，以及「有人關心我、有人追蹤我」的感受。這種關係讓患者更有動力掌控自己的健康。

若要轉化成門診建議，可優先考慮幾個方向：

Know Your Numbers
讓患者真正理解 A1C 是什麼、自己的 A1C 是多少、它與日常血糖讀值有何不同。早期計畫中，當團隊詢問參與者最近 A1C 時，常得到的是血糖機數值或其他不是 A1C 的數字，顯示這是很重要的教育缺口。
提供可執行的健康飲食支持
許多人其實知道健康飲食的重要，但缺乏資源與可近性。食譜、實際食材、簡單可做的餐點示範，會比抽象飲食建議更容易落地。
壓力調適與健康飲品選擇
stress relief 與 healthy beverages 也是有回饋價值的主題。特別是 healthy beverages，不只是叫人喝白開水，而是提供低糖、可接受、可替代的飲品選擇。

食譜如何設計？是否依 Cambodian / Khmer 社群文化調整？

另一位聽眾詢問食物箱中的食譜如何產生，尤其在參與者包含 Cambodian demographic 的情況下，食物是否有文化適切調整？參與者是否能回饋自己喜歡哪種食譜？

食譜由團隊中的 registered dietitians 與 CHWs 合作設計，並且會聽取回饋。某些食物箱初期可能包含太多 leafy greens 或其他參與者不一定容易使用的食材，因此團隊會根據回饋調整。整體方向是 multi-cultural recipes，同時考量服務社群中的文化差異。

有趣的是，團隊一開始以為參與者拿到食材後，多半會自行依習慣烹調；但從回饋調查發現，參與者幾乎總是會使用隨箱附上的食譜。這顯示食譜卡本身不是附屬品，而是介入的重要組件，能把食材轉化成具體可執行的餐食。

DoorDash 配送與 food box sustainability 如何處理？

一位來自 rural community、負責 diabetes prevention program 的聽眾提出食物箱永續性的問題。對 rural communities 而言，food insecurity 是很大的挑戰，因此她想了解 DoorDash 合作如何形成，以及計畫是否有 post-intervention sustainability 設計。

DoorDash 的合作起源於 COVID 時期。當時需要把食物送到家中，DoorDash 一開始願意提供配送支持，可能初期是免費或低成本；但後來計畫仍需要支付配送費用。

食物箱來自 Stockton 的 Emergency Food Bank，這是一個食物 pantry，並不只服務糖尿病患者，而是服務有需要的人。即使特定研究或資助逐步結束，Emergency Food Bank 仍持續做健康教育，也有 teaching kitchen，持續透過不同方式支持社區。

不過，計畫本身並沒有一開始就完整設計 post-intervention sustainability。隨著計畫接近尾聲，團隊開始更積極討論永續性。當時仍有人持續收到食物箱、食譜與介入服務。更重要的是，這個過程也形成了 capacity building：診所、CBO 與 Emergency Food Bank 開始接手並擁有這些工作，即使外部 funding 離開，也能以自己的方式延續部分計畫。

CHWs 要訓練多久？是否需要營養資格？

一位來自愛爾蘭的聽眾指出，當地沒有 CHWs 這樣的角色，因此想知道培訓 CHWs 需要多久，以及他們是否需要營養相關資格。

這部分沒有提供明確的訓練週數或標準資格要求。實務上，團隊與 CHWs 密切合作，每週開會，確認他們是否有問題並提供支持。不同 CHW 的 learning curve 不同；但這些 CHWs 本來就已經在社區工作，熟悉 outreach 與服務對象。

需要額外加強的是研究面向，例如研究流程、問卷施測、資料輸入與 human subjects protection。至於營養專業內容，計畫中有 registered dietitians 參與食譜與教材設計，CHWs 則在共同設計後，以文化適切、關係導向的方式執行健康教練。

Take-home Summary

Healthy Food Rx 是加州 Stockton 的 Food Is Medicine 介入，為糖尿病成人提供 6 個月、每兩週一次、共 12 箱的宅配食物箱，內含家庭份量食譜材料、蔬果、常備食品、點心、食譜卡與線上烹飪課程資源。
在既有食物箱之外加入 CHW-led health coaching 後，參與者在食物不安全、健康行為、自評身心健康與糖尿病自我管理任務上均有明顯改善。
Rounds 1+2 合併樣本 n = 284；food insecurity 從 91% 降至 76%；水果攝取從每日 1.17 次增至 2.25 次，蔬菜從 1.23 增至 2.37，飲水從 2.80 增至 4.08，身體活動從每週 2.80 天增至 4.40 天。
自評健康改善幅度特別大：身體健康 good / very good / excellent 從 21% 增至 77%；心理健康從 34% 增至 88%。
與 Healthy Food Rx alone 相比，加入 CHW health coaching 的改善幅度更大，尤其是健康行為、自評健康與糖尿病自我管理。
CHWs 的關鍵價值不只是提供教育，而是透過文化熟悉性、語言可近性、信任關係、持續 follow-up 與具體問題解決，讓患者感覺「有人關心我」，進而提升自我管理動機。
研究限制包括沒有 comparison group、convenience sampling、缺乏 A1C 等臨床資料，以及可能存在 social desirability bias。未來需要在其他社群以更嚴謹設計測試，並追蹤介入結束後的長期永續性。