專家問答交流 (Q&A Session)
運動前補充蛋白質與碳水化合物的優劣比較
觀眾提問： 為了防止血糖下降，在運動前選擇補充蛋白質而不是碳水化合物，究竟有什麼優勢？
Desi（代表澳洲的 Dale 團隊回答）： 這是一個非常好的問題，也是我們在研究開始前反覆思考過的。雖然我人不在澳洲親自執行這項研究，但在他們收集數據時我曾從旁協助。當時我們面臨的一個核心問題是：如果我們在運動前給予大量的碳水化合物，那麼我們就很難釐清運動中血糖的變化，到底是因為蛋白質還是因為給予的碳水化合物所造成的影響。
因此，我們諮詢了營養學領域的專家 Carmel Smart 博士。我們最後決定只給予極小劑量的碳水化合物，這樣我們才能更清楚地了解在較長運動時間（至少在 60 分鐘的這個節點上）蛋白質所發揮的單獨作用，而不被碳水化合物的效應干擾。針對要給予多少碳水化合物劑量，團隊內部確實有過許多討論，而上述的原因正是我們最終決策的主要驅動力。
就臨床實務面的好處來說，並非所有第一型糖尿病患者都願意在運動前攝取大量的碳水化合物。 正如我今天稍早發表的數據所示，「補充碳水化合物」雖然因為方便且隨手可得而成為最普遍的策略，但我接觸過許多 T1D 患者，他們其實不想吃進一堆碳水化合物。因此，如果他們對額外的碳水沒有興趣，在運動前喝一杯蛋白質奶昔，無疑提供了另一種維持血糖的替代方案。
每日多次注射 (MDI) 與吸入型胰島素 (Afrezza) 的應用潛力
Anastasios Manes 醫師（來自紐約市）： 並非所有糖尿病患者都想使用自動胰島素給藥系統 (AID)。大約有 25% 到 30% 的第一型糖尿病患者仍在使用每日多次注射 (MDI)，其中大多數人實際上是使用 Tresiba 作為基礎胰島素，並搭配 Afrezza（吸入型胰島素）作為餐前速效胰島素。我認為這絕對是一個值得我們去深入調查的群體，看看 Afrezza 在大多數人身上的表現如何；因為從藥物動力學來看，它與基礎胰島素的搭配，跟一般速效胰島素在體內的作用方式有些不同。臨床上，我們在這些患者身上，並沒有觀察到像你們在使用 AID 搭配吸入型胰島素時所看到的低血糖現象。不知道你們是否有這方面的經驗？
Dr. Kamimoto： 這是一個非常好的觀點。如果說我們從今天所有的研究中學到了一件事，那就是第一型糖尿病在面對運動時具有極大的「異質性」(heterogeneity)。我們試圖測試的並不是一種「放諸四海皆準 (one-size-fits-all)」的方案，而是希望能為目前沒有太多選擇的患者尋找不同的替代方案。我完全同意您的看法，那絕對是另一個非常值得深入研究的群體。
吸入型胰島素給藥方案與幫浦空打 (Air Bolus) 設定細節
Sarit Polsky 醫師（來自科羅拉多州）： 首先，這是一個非常棒的環節，我非常享受所有的演講。我有兩個問題想請教 Kamimoto 醫師。第一個是澄清性的問題：據我對 INHALE3 試驗的了解，許多參與者在餐前吸入胰島素後，通常需要在餐後再補吸第二劑。但在您的研究計畫中，他們是在餐前吸入單一劑量，然後刻意省略 (purposefully omitting) 餐後的第二劑量，對嗎？
Dr. Kamimoto： 沒錯，這正是我們最大的隱憂之一。在最初的研究計畫草案中，如果受試者出現嚴重高血糖，我們是允許他們補打第二劑的；但在我們實際執行的方案中，我們並沒有看到需要補打的情況。這其中一個原因，可能與我們使用的餐點類型與 INHALE3 不同有關——我們使用的是一份固體的「混合調理餐」，而 INHALE3 當時使用的是液態流質餐點。
Sarit Polsky 醫師： 了解。第二個問題是，當您讓受試者在幫浦上執行「空打 (Air Bolus)」時，您是如何告訴幫浦劑量的？因為吸入型胰島素的單位，與皮下注射胰島素的單位是不一樣的。
Dr. Kamimoto： 是的。實際的餐點劑量是透過運動環節前的一次「測試餐 (test meal)」來決定的。然後我們嚴格遵循仿單的指示，將該劑量轉換為 TI (Technosphere Insulin) 的單位；因此，理論上我們使用的是等效的劑量轉換。而這也是為什麼我們要將這個轉換劑量輸入幫浦中的原因。
飲食攝取差異與月經週期血糖變化的關聯
Stine（來自丹麥哥本哈根 Steno 糖尿病中心）： 我有一個問題想請教 Janet。您分享的結果非常令人興奮。我很好奇，您在研究中是否有收集關於「食物攝取量」的資訊？因為我在想，您觀察到的不同階段血糖差異，到底是由於荷爾蒙導致的胰島素敏感性改變所驅動？還是因為某些階段患者「更容易感到飢餓（進而吃得更多）」所造成的？
Janet Snell-Bergeon： 這是一個非常好的問題！我們確實有收集受試者在觀看運動影片前後的飲食攝取資訊，我們進行了為期三天的飲食回憶紀錄 (dietary recall)。其實「改變食物攝取量」也曾是我最初的假設之一；但從我們目前檢視的初步數據來看，不同階段之間的食物攝取量似乎並沒有顯著差異。我們後續會有更完整的數據來佐證這一點。
AID 系統面對輸入干擾 (Input Disturbance) 的處理極限
Eleonora Aiello（來自義大利帕維亞大學）： 我想請教 Kamimoto 醫師。如果我沒理解錯的話，您臨床試驗的設計情境，形同對 AID 系統引入了一種「輸入干擾 (input disturbance)」。我想知道您是否有考慮過探討 AID 系統實際上應該如何處理這種「輸入不確定性」？這或許就是為什麼控制器沒有做出適當反應的原因？是否有可能改良 AID 系統，讓它能夠將這些資訊整合進去來處理這類干擾（因為這可能單純是藥物動力學的問題）？
Dr. Kamimoto： 我們使用的是市面上現有的 AID 系統 (Tandem)。我必須說，雖然我不是 AID 系統工程方面的專家，但我認為我們目前看到的最大限制，與其說是 AID 系統本身的問題，不如說是**「胰島素動力學」的限制**——也就是說，一旦你把胰島素打進體內，你就收不回來了。 以我們目前現有的皮下胰島素來說，它的作用尾距 (tail) 實在太長了，這使得餐後要安全地進行身體活動變得非常困難。
運用機器學習模型探究月經週期轉折點
線上觀眾 Rob： 關於女性月經週期的數據，你們有沒有考慮過「不要」人為地將數據硬性定義為黃體期或濾泡期，而是單純標記這是週期的第 1 天、第 2 天……第 6 天，然後讓模型自動從數據中去學習和找出轉折點 (inflection point)？因為如果你人為定義這兩個階段的邊界稍微有點偏差，可能會導致資料混淆；讓模型自己去找出變化的拐點，是不是會更好？
Janet Snell-Bergeon： 我完全同意您的看法。在未來的某個階段，我們絕對會隨著時間軸來檢視整體數據，並尋找那些轉折點，因為變化可能不是發生在我們傳統定義的切點上。目前我們使用黃體期和濾泡期，純粹是為了初期判定的簡單明瞭。補充說明一下，我們在研究中有讓女性進行排卵測試，並且在單個月經週期內抽血測量四次性荷爾蒙，所以我們其實非常精準地掌握了排卵發生的時間點。但正如您所說，我們後續絕對可以、也應該去觀察月經週期內不同時間點的連續性變化。
口服避孕藥對血糖平衡的影響
線上提問： 研究中的女性是否使用口服荷爾蒙避孕藥或其他避孕方式？不同避孕方法對血糖平衡有何影響？
Janet Snell-Bergeon： 絕對有影響。到目前為止，我們共有 15 位使用避孕藥的女性，而且幾乎清一色都是使用混合型口服避孕藥 (combined oral contraceptives)。所以就目前階段而言，我們還無法將不同類型避孕藥的獨立效應區分開來。不過，我們有相當數量的女性受試者是使用子宮內避孕器 (IUDs)；因為這類避孕器通常不具備全身性荷爾蒙效應，且女性仍會正常排卵（雖然追蹤週期較為困難），所以她們並未被歸類在「使用荷爾蒙避孕藥」的組別中。由於這是一個相當大的群體，且問題至關重要，我們後續將能特別針對這個 IUD 群體進行獨立分析。
(主持人 Denise 補充：) 這點真的非常令人興奮。很多時候，女性在參與臨床研究時，研究人員甚至連「妳是否有在使用避孕藥」都不會問。所以我們將從這項研究中學到非常多。
空打劑量 (Air Bolus) 與無管路幫浦及演算法的整合
線上提問： 幫浦「空打」的建議要如何做到不限廠牌 (device agnostic)？無管路幫浦 (tubeless pumps) 根本無法進行空打。此外，其他的 AID 系統將活性胰島素時間 (Active Insulin Time) 設定在 2 到 5 小時之間，這在不同的演算法中要如何去計算和平衡？
Dr. Kamimoto： 正如您所指出的，目前這些設定確實無法在不同演算法間通用計算，這也是為什麼我們說目前的作法是「不限廠牌」，因為它根本還沒有被內建到任何現有的演算法中。這絕對是未來有待開發的領域。我們目前得知的一項進展是，吸入型胰島素的製造商正在考慮開發具備藍牙傳輸功能的產品，從技術上來說，這將使吸入型裝置能夠直接與 AID 系統對話並傳遞給藥資訊。
督促幫浦製造商升級演算法的倡議行動
線上提問（針對主持人 Denise）： 除了教育糖尿病患者這個偉大目標之外，這個倡議計畫是否還有另一個目標，那就是去推動或施壓幫浦製造商，在他們下一代的幫浦中客製化這些演算法和預設值？
Denise： 絕對是的，這是個極佳的問題。這給了我機會分享我們在 T1DEXI 專案之後進行的另一個計畫：我們正與 Nudge 的 Lane Desborough 合作一個名為 ADIF (Automated Insulin Delivery Simulator Framework，自動化胰島素給藥模擬框架) 的專案。這個框架將作為一項 MDDT（Medical Device Development Tool，醫療器材開發工具）提交給美國 FDA。如此一來，各大幫浦公司就可以利用這個經過 FDA 認可的工具，將這些新的參數調整與介入手段整合進去，從而大幅加速演算法的創新速度。這正是我們期望將這些研究解決方案推向商業化市場的具體途徑。
蛋白質補充品的選擇：乳清蛋白 vs. 豌豆蛋白
線上提問（針對 Desi）： 您範例中使用的蛋白質是「乳清蛋白」。許多人因為腸胃不適而難以服用乳清蛋白。如果換成其他蛋白質粉（例如豌豆蛋白），您認為會達到相同的效果嗎？
Desi： 雖然這是 Dale 團隊的研究，但我會盡力來回答。這也是我們在合作初期非常關注的問題：「為什麼選乳清蛋白？」。Dale 的團隊目前正在進行的後續研究，不僅探討飲食蛋白質的成分，也正在比較乳清蛋白與豌豆蛋白的差異。
我認為最大的區別在於，豌豆蛋白不是乳製品來源，它的吸收時間要慢得多。因此，我不認為它會產生完全相同的影響；它的效應可能會比乳清蛋白來得更慢。此外，乳清蛋白的主要胺基酸是亮胺酸 (leucine)，我們仍在努力理解這兩種蛋白在胺基酸組成上的差異會帶來什麼不同的結果。所以，我的猜測是效果會有稍微的不同。至於腸胃不適的問題，Dale 的團隊有收集問卷數據，結果顯示大部分的受試者其實都能順利消化乳清蛋白（當然，對乳製品過敏的人是另一回事）。
將新資源整合至 DiabetesWise 平台
線上提問： 你們會將這些新的教育資源（例如 Edge）以及像是乳清蛋白介入這類的新策略，加到 DiabetesWise 的入口網站上嗎？
Desi： 絕對會的！我們非常歡迎大家與我們分享所有的資源。DiabetesWise 網站的資源一直在頻繁地擴充，我們的目標就是讓大家能輕易取得這些資訊。我們一直想解決的痛點是：「病患到底該去哪裡尋找運動相關的指引？」我們試圖將這一切簡化。因此，與其讓 Edge 獨立存在，我們更希望能將所有這類資源（例如大家現在也能在上面找到 Inspire T1D）集中整合在同一個平台上，讓病患不必再四處搜尋。最後，對剛剛簡報時 QR Code 無法掃描的技術故障感到抱歉，如果大家想尋找這些資訊，可以直接造訪 diabeteswise.org。
(主持人結語：) 非常感謝台上所有的專家講者，也感謝堅持到現在的所有觀眾。現在時間是 6 點 10 分，我們的議程到此圓滿結束。謝謝大家！