主題：早期妊娠糖尿病：一個新興的實體

(Early Gestational Diabetes: An Emerging New Entity)

講者： Prof. Viswanathan Mohan (Dr. Mohan’s Diabetes Specialties Centre, Chennai, India) 會議： ATD Asia Pregnancy Session 日期/年份： 2026 (Current Context)

1. 前言：妊娠糖尿病典範的轉移 (The Paradigm Shift)

1.1 傳統觀念 vs. 現實挑戰

傳統醫學教育告訴我們，妊娠糖尿病（GDM）通常發生在妊娠中後期。這是基於一個傳統信念：胎兒必須成長到一定大小，胎盤產生的荷爾蒙才會引發足夠的生理變化（如胰島素阻抗），進而導致糖尿病。因此，慣例的 GDM 篩檢時間被定在 24 至 28 週。

過去，若在妊娠 第一孕期（First Trimester） 進行篩檢，其目的僅是為了排除孕婦是否患有「未被診斷的既有糖尿病（Pre-existing Diabetes）」或「糖尿病前期（Pre-diabetes）」。

然而，臨床現實發生了變化。我們發現越來越多孕婦在妊娠早期就出現高血糖，但其程度未達「顯性糖尿病（Overt Diabetes）」標準，且糖化血色素（HbA1c）也不在糖尿病範圍內。這群病患無法被歸類為傳統 GDM，也不是既有糖尿病，這就是我們所定義的 「早期妊娠糖尿病（Early GDM, eGDM）」 。

幻燈片延伸定義 (Slide 4)：

Early GDM (eGDM)：在妊娠 20 週之前被診斷出的妊娠糖尿病。

Late GDM (LGDM)：在排除 Early GDM 後，於妊娠 20-28 週被診斷出的 GDM（傳統 GDM）。

新典範 (Current Paradigm)：從單純「後期篩檢 GDM」轉變為「早期篩檢未診斷的 T2D 與 eGDM」+「後期篩檢 GDM」。

2. 診斷標準的混亂與演變 (Diagnostic Criteria)

2.1 IADPSG 與 92 mg/dL 的爭議

關於如何診斷 Early GDM，標準曾經歷波折：

2010 年：基於 HAPO 研究，IADPSG 建議若空腹血漿葡萄糖（FPG）≥ 92 mg/dL (5.1 mmol/L) 但 < 126 mg/dL (7.0 mmol/L)，即可在第一孕期診斷為 GDM。
撤回建議：該建議隨後受到批評，認為 92 mg/dL 的切點過低，可能導致過度診斷，因此 IADPSG 撤回了此建議。
現狀：儘管建議撤回，但在缺乏其他標準的情況下，許多臨床醫師仍沿用 92 mg/dL 作為篩檢界線。

2.2 系統性回顧 (Systematic Review)

為了釐清現狀，我的博士生 Wesley Hannah 進行了一項系統性回顧（Acta Diabetologica, 2022）。

幻燈片數據詳解 (Slide 6)：

分析範圍：納入 58 篇研究。

發現：全球對於 eGDM 的定義極度混亂，導致報告的盛行率差異巨大（從 0.7% 到 36.8% 不等）。

結論：儘管標準不一，文獻一致指出 eGDM 婦女面臨較差的妊娠結果（如肩難產），且產後轉變為糖尿病的風險較高，證實這是一個需要關注的實體。

3. STRiDE 研究：揭示 Early GDM 的臨床特徵

我們在印度進行了 STRiDE 研究 (Stratification of Risk factors of Diabetes in Early pregnancy)，這是一項印、英、肯亞合作的研究，篩檢了約 3,000 名孕婦。

3.1 意外發現：eGDM 的代謝表型比 Late GDM 更差

研究原本目的是建立風險評分，但在比較「正常組」、「Early GDM 組」與「Late GDM 組」後，我們發現 eGDM 並非只是糖尿病前期，她們的代謝狀況甚至比 Late GDM 更嚴重。

幻燈片數據詳解：STRiDE 研究結果 (Slide 7)

分組定義：

正常 (NGT)：FPG < 92 mg/dL，且後續 OGTT 正常 (n=1,556)。

Early GDM：妊娠早期 FPG 92 - 125 mg/dL (n=566)。

Late GDM：早期正常，於 24-28 週確診 (n=359)。

關鍵代謝指標比較 (Mean ± SD)：

空腹靜脈血糖 (Venous Glucose)：

正常組：83 ± 5 mg/dL

Late GDM：84 ± 6 mg/dL

Early GDM：97 ± 6 mg/dL (顯著最高, P<0.001)

糖化血色素 (HbA1c)：

正常組：5.1%

Late GDM：5.2%

Early GDM：5.3%

講者強調： 雖然 5.3% 統計上較高，但臨床上無法用 A1c 來篩檢，因為 5.3% 甚至不到糖尿病前期標準，鑑別力太低。

身體質量指數 (BMI)：

正常組：24 ± 6

Late GDM：25 ± 5

Early GDM：26 ± 5 (最重)

腰圍 (Waist Circumference)：

正常組：85 cm

Late GDM：87 cm

Early GDM：89 cm (腹部肥胖最嚴重)

結論： Early GDM 患者在懷孕初期就已具備較高的體重、腰圍與血糖，顯示其代謝風險高於傳統 Late GDM。

4. TOBOGM 研究：治療是否有效？ (關鍵證據)

發現了 Early GDM 後，核心問題是：「我們應該治療嗎？治療是否有效且安全？」 這是 TOBOGM (Treatment of Booking Gestational Diabetes Mellitus) 研究試圖回答的問題。這是目前關於 eGDM 最大的隨機對照試驗 (RCT)，發表於 NEJM (2023)。

4.1 研究設計 (Study Design)

多國中心：澳洲、奧地利、瑞典、印度。
受試者：妊娠 < 20 週的孕婦。
分組：篩檢出 eGDM 後，隨機分為「治療組 (Intervention)」與「對照組 (Control)」。
盲性設計：為了排除安慰劑效應，對照組的婦女不知道自己患有 GDM（透過 Decoy 誘餌組設計）。

4.2 診斷切點的分層分析 (Glycemic Bands)

為了回答「92 mg/dL 是否過低」的爭議，TOBOGM 將 eGDM 患者細分為兩個區間：

幻燈片數據詳解 (Slide 15)：

高血糖區間 (Higher Glycemic Band)：

FPG: 95 - 109 mg/dL (5.3 - 6.0 mmol/L)

或 1h: ≥ 191 mg/dL

或 2h: 162 - 199 mg/dL

低血糖區間 (Lower Glycemic Band)：

FPG: 92 - 94 mg/dL (5.1 - 5.2 mmol/L)

或 1h: 180 - 190 mg/dL

或 2h: 153 - 161 mg/dL

4.3 研究結果 (Results)

整體效益：治療 Early GDM 顯著減少了「複合主要不良結果（早產、死產、新生兒死亡、巨大兒等）」。
誰獲益最大？
- High Band (≥ 95 mg/dL)：治療效益顯著（Statistically Significant）。
- Low Band (92-94 mg/dL)：雖然有改善趨勢，但未達統計顯著意義。且部分 Low Band 患者後續自然恢復正常，暗示此區間可能包含過度診斷。
- 診斷時間：在妊娠 14 週前被診斷並治療者，預後改善最佳。
安全性：治療組未出現顯著副作用（如胎兒瘦體重減少），證明早期介入是安全的。

幻燈片圖表詳解 (Forest Plot, Slide 15)：

Higher Band 的主要結果差異為 7.78%，信賴區間不跨過 0，顯示明確的保護效果。

<14 週診斷 的主要結果差異為 8.87%，效果優於 ≥14 週診斷者 (5.00%)。

4.4 經濟效益與長期影響

成本效益：根據 eClinicalMedicine (2024) 的分析，篩檢並治療 eGDM 不僅具成本效益，甚至是 Cost-saving (節省成本) 的（Slide 16）。
產後風險：TOBOGM 後續追蹤顯示，eGDM 婦女產後發生血糖異常（Dysglycemia）的比例極高，證實她們是未來罹患 T2D 的高危險群（Slide 17）。

5. 流行病學：亞洲人的高風險 (Epidemiology)

Early GDM 對亞洲人尤為重要。TOBOGM 的種族分析與印度的全國調查提供了有力證據。

5.1 種族差異 (Ethnic Differences)

幻燈片數據詳解 (Slide 20)：

南亞裔 (South Asian) 的 eGDM 盛行率最高 (24.7%)。

風險比 (Adjusted Odds Ratio)：相較於歐洲裔 (設定為 1.0)，經 BMI 校正後：

南亞裔 罹患 eGDM 的風險是 2.43 倍 (95% CI: 1.90-3.11)。

東亞/東南亞裔 的風險是 2.28 倍。

中東裔與歐洲裔則無顯著差異。

5.2 印度國家數據 (ICMR-INDIAB Study)

印度最新的全國性研究（IJMR 2025 In Press）顯示了驚人的數據：

幻燈片數據詳解 (Slide 22)：

整體 GDM 盛行率：22.4%。

Early GDM 盛行率：19.2% (範圍 0.0 - 62.1%，中部地區最高)。

Late GDM 盛行率：23.4%。

這意味著若不進行早期篩檢，將漏診近一半的妊娠糖尿病患者。

6. 病理生理機制：為何會發生 Early GDM？ (Pathophysiology)

為何這群婦女在懷孕初期就會高血糖？

舊觀念：認為 GDM 是因為懷孕後期的胰島素阻抗增加，超過了 β 細胞的代償能力。
新發現：比較 eGDM 與 Late GDM 的生理指標（Diabetes Care 2023），我們發現 eGDM 的核心缺陷更為嚴重。

幻燈片圖表詳解 (Slide 24)：

胰島素分泌率 (Insulin Secretion Rate, ISR)：eGDM 患者的 ISR 顯著低於正常孕婦。

β 細胞功能 (Beta-cell Function)：eGDM 患者的 β 細胞功能原本就較差，無法應對懷孕初期些微的代謝變化，導致提早發病。

結論：eGDM 患者同時具有更嚴重的胰島素阻抗與更嚴重的胰島素分泌缺陷。

7. 全球指南的更新 (Guideline Updates)

基於 TOBOGM 的證據，國際指南正在發生改變，傾向於採用較高的切點（High Band）進行早期診斷。

7.1 比利時 (Flemish Consensus 2024)

率先接受 TOBOGM 結果，建議使用較高的切點來診斷 eGDM，以確保治療效益。

幻燈片數據 (Slide 26)：

篩檢時間：6 - 20 週。

診斷標準 (TOBOGM High Band)：

空腹 ≥ 95 mg/dL (5.3 mmol/L)

1小時 ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L)

2小時 ≥ 153 mg/dL (8.5 mmol/L)

7.2 澳洲 (ADIPS 2025)

澳洲糖尿病懷孕學會也更新了指引，明確區分早期與晚期篩檢流程。

幻燈片流程圖詳解 (Slide 27)：

風險評估：首次產檢測 HbA1c 以排除 T2D。

早期篩檢 (10-14 週)：針對高風險群進行 75g OGTT。

診斷標準：FPG ≥ 5.3 mmol/L (95 mg/dL)。

晚期篩檢 (24-28 週)：若早期正常，於此時進行標準 OGTT。

7.3 國際共識 (IDF)

我目前正在主持 IDF 的國際共識小組，預計近期發布全球指引，將整合上述證據，推動全球 eGDM 篩檢標準化。

8. 結論與建議 (Take Home Messages)

早期篩檢是強制的 (Mandatory)：早期妊娠血糖篩檢不應只為了排除顯性糖尿病，更要識別 Early GDM。
嚴重度更高：eGDM 患者具有更嚴重的胰島素阻抗及 β 細胞分泌缺陷，代謝表型比 Late GDM 更差。
治療有效且安全：TOBOGM 研究證實，治療 eGDM 可減少不良妊娠結果，且無顯著副作用。
最佳診斷標準：證據支持治療 High Band (FPG ≥ 95 mg/dL / 5.3 mmol/L) 及 14 週前診斷 的族群，效益最顯著。
亞洲人是關鍵：南亞與東南亞婦女 eGDM 盛行率最高，必須落實早期篩檢。
經濟效益：篩檢並治療 eGDM 符合成本效益，甚至節省醫療成本。

講者最終呼籲： 不管貴國使用何種測試方法，請務必在妊娠早期進行篩檢 (Please Screen Early)。這對母嬰健康的長遠影響至關重要。

Q&A 重點補充

Q: 如果孕婦在早期 (如 8-10 週) 篩檢結果是陰性，是否需要在 24 週再次篩檢？ A: 是的，必須再次篩檢。 根據 TOBOGM 數據，早期篩檢正常的婦女中，仍有一部分人會在 24-28 週發展出 Late GDM。這是兩群不同的生理族群：

Early GDM：病理機制較重，持續整個孕期。
Late GDM：早期代謝尚可，隨孕期壓力增加才發病。因此，早期陰性不能取代晚期篩檢。