Neighborhood Affluence and Disadvantage Are Associated With Level 3 Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes, Regardless of Technology Use

第一型糖尿病成人中，鄰里富裕程度與不利條件和第 3 級低血糖相關，且不因科技使用而消失

開場、研究團隊與利益揭露

本場演講聚焦於低血糖（hypoglycemia）與鄰里環境（neighborhoods）之間的關係。相較於前一場較偏向個體層級風險因素的討論，這裡的焦點轉向人們所處的生活脈絡：我們居住、學習、工作與活動的地方，是否也會影響第一型糖尿病（type 1 diabetes, T1D）成人發生第 3 級低血糖（level 3 hypoglycemia）的風險。

研究團隊包括 Marilyn Sinkewicz, PhD、Iris Gomez-Lopez, PhD、Alexandria Ratzki-Leewing, PhD 與 Yu Kuei Lin, MD。本研究亦感謝 T1D Exchange 與所有參與者的貢獻。

研究支持與利益揭露包括：Marilyn Sinkewicz 與 Iris Gomez-Lopez 獲得 NIA（RF1-AG-057540）、NINR/NIMHD（U01NR020556）、NIDILRR（90RTHF0001）研究支持；Alexandria Ratzki-Leewing 獲得 NIA（P30AG097158）與 Sanofi Global 研究支持，並曾接受 Abbott、Dexcom、Novo Nordisk、Sanofi、Vertex 諮詢或顧問酬金；Yu Kuei Lin 獲得 NIDDK（K23DK129724、U01DK135111、R01DK142830）與 DEKA Research and Development 研究支持。本研究亦由 NIDDK（K23DK129724）支持，NaNDA 則由 NIA、NINR/NIMHD 與 NIDILRR 支持。

背景：即使糖尿病科技進步，臨床上重要低血糖仍持續存在

對於糖尿病與低血糖領域的聽眾而言，低血糖仍是重要且持續存在的臨床問題並不需要太多介紹。儘管近年糖尿病科技快速進展，例如連續血糖監測（continuous glucose monitor, CGM）、胰島素幫浦與閉環系統（closed loop pump, CLP），臨床上顯著的低血糖仍然會發生。科技在這項研究中扮演重要角色，後續也會被納入分析，特別是用來檢視科技使用是否會改變鄰里條件與低血糖之間的關係。

過去許多研究已經針對個體層級可修飾風險因素（modifiable individual-level risk factors）做出重要貢獻。例如，前一場演講已討論低血糖風險與個人特徵、行為、認知或生理機轉之間的關係。然而，相對之下，對於更廣泛的脈絡環境——也就是人們生活、學習、工作與休閒的地方——是否與低血糖風險相關，了解仍然非常有限。

既有低血糖風險研究主要聚焦於個體層級因素，包括：生理層面的 autonomic failure、biopsychobehavioral 層面的 impaired awareness of hypoglycemia，以及認知與腦結構變化相關因素。相關文獻包括 Ratzki-Leewing 等人在真實世界成人糖尿病族群中研究 severe level 3 hypoglycemia；Heller 與 Cryer 關於一次低血糖後神經內分泌與症狀反應降低的研究；Gonder-Frederick 等人的 biopsychobehavioral model；Dunn 等人探討 hypoglycemia awareness status 對腦部反應的影響；以及 Cook 等人分析成人 T1D 中與低血糖意識與嚴重低血糖經驗相關的認知因素。

這場演講提出一個核心觀點：我們日常生活所在的地方，充滿了會影響健康生活方式的障礙與機會。換句話說，低血糖風險不僅可能來自個人的胰島素劑量、低血糖覺察能力、飲食行為或科技使用，也可能受到環境條件影響。

鄰里環境如何塑造健康：生活脈絡中的障礙與機會

為了讓聽眾具體理解「鄰里」如何影響健康，可以從幾個日常問題開始思考：

你是否能夠在居住地附近取得完整服務型 grocery store，購買新鮮水果與蔬菜？
你是否有可近用的綠地（green spaces），能夠散步、呼吸新鮮空氣、運動？
白天在你居住的社區外出步行是否安全？
你的鄰里是否有高品質學校？
你的鄰里或地方政府是否具備與健康相關的政策，例如氣候倡議（climate initiatives）、身心障礙計畫（disability plans）等？

這些並非單純的生活便利性問題，而是強力塑造健康結果的因素。人們可取得的食物、活動空間、安全性、教育品質與公共政策，都可能間接或直接影響慢性疾病管理。

鄰里與健康的概念可分為三個主要面向：第一是 built and physical environment，例如建成環境、步行可近性、交通、綠地與食物環境；第二是 social and economic environment，例如貧窮、失業、社會資本、犯罪與資源分布；第三是 community policies and governance，例如地方政策、公共服務、氣候或身心障礙相關規劃。

本研究特別聚焦於鄰里社經地位（neighborhood socioeconomic status, neighborhood SES）與健康，尤其是兩個互補但不完全相同的概念：鄰里富裕程度（neighborhood affluence）與鄰里不利條件（neighborhood disadvantage）。

Disadvantage 涉及失業率、貧窮率、公共援助使用程度等因素。
Affluence 則反映教育程度、職業結構、高收入比例等資源優勢。

這兩者並不是單純一條軸線的兩端；一個鄰里可能同時呈現某些資源與某些不利條件，因此將兩者分開建模，有助於更細緻地理解鄰里 SES 與健康之間的關係。

為什麼聚焦 SES？David Williams 對居住地與生命機會的說明

哈佛大學的 Professor David Williams 曾以非常清楚的方式說明社經地位與健康的關係。對多數美國人而言，你住在哪裡會決定你去哪裡上學，也決定小學與高中教育品質；教育品質進一步影響你是否能進入高品質高等教育；高等教育又影響你能否取得高品質工作；工作品質影響你能否住在資源良好的住宅與鄰里；而你所居住的環境與可取得的資源，最終會影響你面對人生各種挑戰時所擁有的能力與支持。

因此，SES 並非只是收入或教育程度的個人指標，而是一種由居住脈絡、教育機會、就業機會與資源累積交織而成的結構性力量。鄰里 SES 是健康被生活脈絡塑造的重要途徑之一。

目前對鄰里與第一型糖尿病的了解：青少年較多，成人低血糖仍是缺口

在第一型糖尿病領域，關於鄰里與健康的文獻已有一些基礎，尤其集中在青少年族群。既有研究指出，鄰里失序（neighborhood disorder）、社經不利的鄰里（socioeconomically-disadvantaged neighborhoods）與鄰里逆境（neighborhood adversity），和青少年 T1D 的不良健康結果相關。

相關研究包括：Queen 等人探討 late adolescents with type 1 diabetes 中 neighborhood disorder 與 glycemic control 的關係；Mello 等人研究 neighborhood disadvantage、親子關係品質與 late adolescents 轉銜至 early emerging adulthood 時的 T1D 結果；Ellis 等人的多中心研究則分析家庭與鄰里風險對年輕黑人青少年 T1D 血糖控制的影響。

然而，目前幾乎沒有足夠研究能解釋：成人 T1D 中，結構性鄰里條件如何影響低血糖結果，尤其是第 3 級低血糖；同時也缺乏研究探討該如何針對結構性因素進行介入。

這項研究正是為了開始填補此缺口，提出三個研究問題：

鄰里富裕程度（neighborhood affluence）是否與第 3 級低血糖相關？
鄰里不利條件（neighborhood disadvantage）是否與第 3 級低血糖相關？
糖尿病科技使用是否會調節（moderate）上述關係？

換言之，研究不僅要問「住在較富裕或較不利的鄰里是否與嚴重低血糖風險相關」，也要問「使用較進階糖尿病科技是否能削弱或改變這些鄰里因素的影響」。

研究方法：T1D Exchange 成人調查連結 NaNDA 鄰里資料

研究採用兩個資料來源的連結：

第一，是一項關於低血糖的橫斷式觀察研究，資料來自 T1D Exchange 成人登錄者（adult registrants）。2023 年研究團隊進行全美調查，受訪者居住於美國 49 州與 Washington, D.C.，最終完整案例樣本為 1,402 人。

原始 2023 national cross-sectional survey data 樣本數為 N=1,580；本分析採 complete cases，最終 n=1,402。

第二，是美國鄰里層級資料庫 National Neighborhood Data Archive（NaNDA）。NaNDA 從多種來源建構鄰里變項與指標，包括美國人口普查（U.S. Census）與 American Community Survey。

研究團隊將受訪者住址進行 geocoding，判定每位受訪者居住在哪一個 census tract。在本研究中，census tract 被用作鄰里的 proxy。接著，將 T1D Exchange 調查資料與 NaNDA 中該 census tract 的鄰里富裕程度與不利條件指標連結。

主要結局為受訪者在過去 6 個月內發生多少次第 3 級低血糖事件。第 3 級低血糖在此指需要他人協助的低血糖事件。

Level 3 hypoglycemia 的定義依循 ADA 與 Endocrine Society 工作小組報告，重點是「requiring assistance」，亦即低血糖嚴重到需要他人介入協助。

研究樣本特徵：多數使用科技，樣本偏白人與高教育程度

在 1,402 位完整案例受訪者中，30% 回報過去 6 個月至少發生一次第 3 級低血糖事件。這代表即便在高度使用糖尿病科技的樣本中，嚴重低血糖仍並不少見。

科技使用方面，幾乎所有人都使用某種糖尿病科技：

69% 使用 CGM only，也就是使用連續血糖監測，但未使用閉環幫浦。
25% 使用 CGM + closed loop pump（CLP），代表較高階的科技使用。
6% 未使用糖尿病科技（no tech）。

研究者後續將 CGM only 視為較低科技使用組（lower-tech users），將 CGM + CLP 視為較高科技使用組（higher-tech users）。

樣本人口學特徵方面，樣本絕大多數為白人，且教育程度偏高：

平均年齡 46 歲。
52% 為女性。
93% 為白人。
41% 家戶收入超過 100,000 美元。
70% 具大學學位或以上。
平均糖尿病病程 27 年。

鄰里暴露指標方面：

Neighborhood affluence 指標平均值為 0.43。
Neighborhood disadvantage 指標平均值為 0.14。

這些特徵提醒我們，本研究樣本並非美國所有 T1D 成人的完全代表樣本；它包含高度科技使用、白人比例高、教育程度高的受訪者。因此，在這樣相對資源較佳的樣本中仍觀察到鄰里 SES 與第 3 級低血糖之間的關係，具有重要意義。

統計分析：Hurdle negative-binomial regression 處理大量零事件

由於 70% 受訪者在過去 6 個月沒有第 3 級低血糖事件，結局資料具有大量零值。因此，研究使用 hurdle negative-binomial regression model。這類模型適合用來處理計數資料中零值過多的情況，可以同時處理「是否發生事件」與「發生事件後事件數量」的分布特性。

模型調整了潛在混雜變項。結果圖中的模型調整變項包括 age、household income、education、technology use 與 diabetes duration。

雖然分析中納入了未使用科技的受訪者，但由於這一組人數很少，結果非常不穩定，因此不報告其分層結果。

資料處理採 complete-case analysis，統計分析以 R 進行。

結果一：鄰里富裕程度越高，第 3 級低血糖事件率越低

第一項主要結果顯示，居住在較富裕鄰里的 T1D 成人，第 3 級低血糖事件率較低。這是一個反向關係：neighborhood affluence 越高，level 3 hypoglycemia incidence rate 越低。

分析將鄰里富裕程度分成四分位數（quartiles），以最低富裕程度的 Q1 作為參考組。結果如下：

Q1：參考組。
Q2：第 3 級低血糖 incidence rate 較 Q1 低 3%。
Q3：較 Q1 低 28%。
Q4：較 Q1 低 55%，且達統計顯著。

換言之，住在最高富裕四分位數鄰里的人，其第 3 級低血糖事件率比住在最低富裕四分位數鄰里的人低 55%。

更重要的是，結果呈現清楚的 dose-response relationship：從 Q2 到 Q3 到 Q4，低血糖事件率下降幅度逐步增加。這種劑量反應關係強化了「鄰里富裕程度與嚴重低血糖風險下降相關」的證據。

這項結果的意義不只是「高收入社區比較健康」這麼簡單，而是提示鄰里中可取得的資源、穩定性、食物與運動環境、安全性、社會支持及公共服務等，可能共同影響 T1D 成人避免嚴重低血糖的能力。

結果二：鄰里不利條件越高，第 3 級低血糖事件率越高，但未呈現清楚劑量反應

第二項主要結果則從另一面向檢視 neighborhood SES：鄰里不利條件越高，第 3 級低血糖事件率越高。此處是正向關係：neighborhood disadvantage 越高，level 3 hypoglycemia incidence rate 越高。

同樣以最低不利條件的 Q1 作為參考組，結果如下：

Q1：參考組。
Q2：第 3 級低血糖 incidence rate 較 Q1 高 16%。
Q3：較 Q1 高 114%，且達統計顯著。
Q4：較 Q1 高 45%。

最顯著的差異出現在第三四分位數（Q3）：與最低不利條件鄰里相比，Q3 的第 3 級低血糖事件率高出 114%。

不過，與富裕程度分析不同，neighborhood disadvantage 的結果並沒有呈現清楚的 dose-response relationship。也就是說，最高不利條件的 Q4 並沒有比 Q3 更高，反而 Q3 的風險增加幅度最大。

對此可提出一個初步推測：住在最高度不利鄰里（Q4）的人，可能較有機會符合 Medicaid 或其他支持方案資格；相較之下，位於 Q3 的「working poor」族群可能處於相對尷尬的位置——他們面臨高度資源壓力，卻未必能獲得同等程度的公共補助或安全網支持。這只是一個可能解釋，仍需要更多研究才能下結論。

這項結果也提醒我們，社會經濟不利並非線性而單純的風險梯度。不同層次的不利條件可能伴隨不同制度性支持、保險涵蓋、公共資源資格與生活壓力型態，因此需要更細緻的後續研究。

結果三：科技使用的調節作用——鄰里 SES 對 lower-tech users 影響更大

接下來研究檢視糖尿病科技使用是否會調節鄰里 SES 與第 3 級低血糖之間的關係。核心問題是：

鄰里富裕程度或不利條件的影響，是否會因使用較低階或較高階糖尿病科技而不同？

研究中將：

Lower-tech users 定義為 CGM only 使用者。
Higher-tech users 定義為 CGM + closed loop pump 使用者。

結果顯示，鄰里富裕程度對降低第 3 級低血糖的效果，在 lower-tech users 中比 higher-tech users 更明顯。換言之，當個人僅使用 CGM 而未使用閉環幫浦時，住在較富裕鄰里所帶來的保護性關聯更強。

在 neighborhood affluence 的交互作用分析中，Q2 vs. Q1 的 moderator effect 達統計顯著，p = .02。

類似地，鄰里不利條件對增加第 3 級低血糖風險的影響，也在 lower-tech users 中比 higher-tech users 更明顯。也就是說，較進階的科技使用可能在某種程度上緩衝鄰里不利條件的影響，但並未完全消除鄰里風險。

在 neighborhood disadvantage 的交互作用分析中，Q4 vs. Q1 的 moderator effect 標示為 p = .056；這可解讀為接近傳統 p < .05 門檻的邊緣性證據（borderline evidence），支持不利鄰里對 lower-tech users 影響較大的趨勢。

這一點非常重要：糖尿病科技並不是「magic pill」。即使 CGM 與閉環幫浦能提供血糖監測、警示與自動胰島素調整等功能，患者仍生活在特定的社會與物理環境中。食物取得、作息穩定性、工作壓力、居住安全、交通、社會支持、保險制度與醫療可近性，都可能影響科技能否真正發揮保護作用。

主要結論：即使使用糖尿病科技，鄰里仍是低血糖風險的重要標記

整體而言，本研究提出幾項關鍵結論。

第一，即使在廣泛使用糖尿病科技的 T1D 成人中，鄰里 SES 仍與第 3 級低血糖風險相關。較富裕的鄰里與較低的嚴重低血糖事件率相關；較不利的鄰里則與較高的事件率相關。

第二，相對不利、較不富裕的鄰里承擔了不成比例的嚴重低血糖負擔。這代表低血糖風險並非只由個人的治療選擇或疾病狀態決定，也受到更大尺度的社會與環境結構影響。

第三，鄰里富裕或不利條件對 lower-tech users 的影響更大。較高階的科技使用可能部分緩衝鄰里條件的影響，但並不能讓環境因素變得不重要。

研究結論可濃縮為：Despite the use of diabetes technologies, neighborhood SES is still associated with Lv3 Hypo risk in adults with T1D；且 neighborhood SES has greater impact on lower-tech users。

臨床、研究與政策意涵：將「患者住在哪裡」納入 T1D 風險評估

目前臨床與研究領域可能正在錯失一個重要機會：教育並提高健康研究者、臨床醫療人員、照護提供者與政策制定者對以下複雜關係的認識：

低血糖風險；
結構性鄰里因素；
社會經濟條件；
糖尿病科技使用；
臨床照護與出院後照護安全。

若能建立患者的鄰里風險輪廓（neighborhood risk profiles），臨床醫師與社工可能在病人出院時更安全地規劃後續照護。例如，在出院計畫中，不只交代胰島素劑量與低血糖處理方式，也評估患者居住環境中是否存在可能妨礙遵從出院計畫的障礙：食物不穩定、交通不便、藥物取得困難、缺乏安全運動空間、缺乏照護者支持，或醫療回診不易等。

這樣的做法可能降低不必要或不可給付的再住院與急診就醫，進一步改善醫院與健康中心的照護品質與財務結果。

更廣泛地說，這項研究展示了如何將鄰里層級資料與變項納入 T1D 研究。它為未來研究奠定基礎，幫助我們理解 T1D 的多重決定因素，並探索如何將患者「生活、學習、工作與活動的地方」納入臨床評估與治療計畫。

未來方向包括：identify high-risk neighborhoods、educate and raise awareness about neighborhood influences，以及 incorporate neighborhood information into clinical practice。

討論與問答：科技使用、鄰里條件與下一步研究

在問答中，主持人首先指出一個值得注意的現象：研究結果似乎顯示，使用科技並沒有完全提供對第 3 級低血糖的保護效果。主持人進一步詢問，是否知道不同鄰里組別之間科技使用方式是否相同，例如使用比例、使用強度、持續性、功能設定或實際操作方式是否不同。

目前資料中並沒有這類細節。研究者表示，若能取得這些資訊會非常有價值，但依目前理解，尚無法知道不同群體是否以相同方式使用 CGM 或閉環系統。這是一個重要限制，也是一個後續研究方向：單純知道「是否使用科技」並不足夠，還需要了解科技是否被穩定、有效、持續地使用，以及患者是否能獲得足夠教育與支持。

主持人也強調，這些結果再次提醒大家：technology is not a magic pill。即便有糖尿病科技，患者仍需要支持；不同鄰里條件下，科技使用可能面臨不同障礙。

接著討論轉向未來研究與介入方向。將鄰里條件納入 T1D 或其他健康問題的照護，乍看可能有些反直覺。臨床照護通常比較容易聚焦在個人身上：調整個人治療、測量個人結果、評估個人行為改變。相較之下，改善或測量鄰里條件顯然困難得多，也比較不符合傳統醫療介入模式。

然而，越來越多研究與臨床討論開始承認，鄰里與其他健康社會決定因素（social determinants of health）對糖尿病與 T1D 患者具有重要影響。雖然要形成足夠政治意願仍是一大挑戰，但政策與醫療體系對此方向的認知正在逐漸增加。

Take-home Summary

第 3 級低血糖仍是 T1D 成人的重要問題，即使糖尿病科技如 CGM 與 closed loop pump 持續進步，嚴重低血糖仍會發生。
本研究將 T1D Exchange 成人調查資料與 NaNDA 鄰里資料連結，以 census tract 作為鄰里 proxy，分析 neighborhood affluence、neighborhood disadvantage 與過去 6 個月第 3 級低血糖事件之間的關係。
樣本 n=1,402，30% 回報至少一次第 3 級低血糖事件；多數使用科技，69% 為 CGM only，25% 為 CGM + closed loop pump。
較高 neighborhood affluence 與較低第 3 級低血糖事件率相關。最高富裕四分位數相較最低富裕四分位數，事件率低 55%，且呈現清楚 dose-response pattern。
較高 neighborhood disadvantage 與較高第 3 級低血糖事件率相關。第三不利四分位數相較最低不利四分位數，事件率高 114%；但整體未呈現清楚 dose-response，可能與公共補助資格、working poor 的資源落差等因素有關，仍需後續研究。
鄰里 SES 對 lower-tech users 影響更大。CGM only 使用者相較 CGM + CLP 使用者，更容易受到 neighborhood affluence 或 disadvantage 影響。
糖尿病科技不是 magic pill。科技可以降低某些風險，但無法完全抵消患者生活環境中的結構性障礙。
臨床實務可考慮納入 neighborhood risk profiles，協助出院規劃、社工介入、風險分層與資源連結，目標是降低嚴重低血糖、急診就醫與再住院。
未來 T1D 研究需要更系統性地整合「人們住在哪裡、學習在哪裡、工作在哪裡、生活在哪裡」這些資訊，將鄰里層級資料納入多重決定因素模型與臨床決策。