新版 GDM 指引：變革的理由與 ADIPS 2025 共識
Diabetes

新版 GDM 指引：變革的理由與 ADIPS 2025 共識

2026-01-04

新版 GDM 指引：變革的理由與 ADIPS 2025 共識

演講者：Dr. Matthew Hare (Endocrinologist, President of Australasian Diabetes in Pregnancy Society - ADIPS)

1. 背景與歷史脈絡 (Historical Context)

1.1 慶祝與爭論的歷史

ADIPS 在幾年前開始更新妊娠糖尿病（GDM）篩檢與診斷建議的過程，這項工作在 2020 年變得更加緊迫，因為那是 O'Sullivan 和 Mahan 發布首個 GDM 標準的 60 週年。這是一個重新點燃關於「什麼是 GDM」爭論的時刻。

1.2 診斷標準的演變

我們對妊娠糖尿病的認知最早可追溯至 1940 年代 Herbert Miller 的觀察性研究，他發現即便沒有糖尿病史的婦女，若有輕微高血糖，也會增加胎兒併發症及後續發展成第 2 型糖尿病（T2D）的風險。

隨後的幾十年，診斷標準經歷了多次變革，這些歷史標準至今仍影響著全球的臨床實踐：

  • 1960 年代（美國）： O'Sullivan 和 Mahan 發布了首個標準。這是基於 100g 口服葡萄糖耐受測試（OGTT）的血糖分佈（平均值加兩個標準差）制定的。關鍵在於，這些閾值是基於母親後續發展成 T2D 的風險進行驗證的，而非基於不良妊娠結果（Pregnancy Outcomes）。 (Slide 5 補充：1964 年標準為 FPG ≥5.0, 1h ≥9.2, 2h ≥8.1, 3h ≥6.9 mmol/L)。
  • 1970 年代： 引入了 50g 葡萄糖激發測試（GCT）作為篩檢的第一步，以減少需要進行完整 3 小時 OGTT 的人數。雖然最初的研究已指出其敏感度較差，但仍被廣泛使用。
  • 1979-1980 年代： 美國 NDDG 修正了標準以適應全血到血漿的測量變化。WHO 則在 1980 年發布指引，未針對 GDM 設定特定標準，而是對所有糖尿病類型採用 2 小時 75g OGTT。(Slide 6 補充：1980 WHO 標準較寬鬆，FPG ≥8.0 或 2h ≥8.0 mmol/L)。
  • 1991 年（澳洲）： ADIPS 發布了首個指引，將閾值降得比 WHO 低，但这純粹基於專家意見而非研究數據 (Slide 6 補充：ADIPS 1991 標準為 FPG ≥5.5, 2h ≥8.0 mmol/L)。

1.3 HAPO 研究與 IADPSG 的嘗試

為了基於「不良妊娠結果風險」來定義 GDM，國際間合作進行了 HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) 研究。這是一項涵蓋 9 個國家、超過 25,000 名孕婦的大型觀察性研究。

  • 研究設計： 採用單步驟 75g OGTT，且受試者多數處於盲測狀態（除非血糖極高）。
  • 結果： 研究顯示血糖水平與不良結果（如大於胎齡兒 LGA、剖腹產率、新生兒低血糖等）呈現連續線性關係，並無明顯的拐點。

2008 年，IADPSG 在帕薩迪納舉行共識會議，試圖達成國際統一標準。由於缺乏明顯拐點，專家們主要透過投票決定閾值。當時考慮了 HAPO 結果中勝算比（Odds Ratio, OR）為 1.5、1.75 和 2.0 的截點：

  • IADPSG 2010 選擇了 OR 1.75 標準： (Slide 9 補充：閾值為 FPG ≥5.1, 1h ≥10.0, 2h ≥8.5 mmol/L)。
  • 爭議： 選擇 OR 1.75 標準導致 GDM 診斷率相較於 OR 2.0 標準增加了一倍 (Slide 9 補充：OR 1.75 盛行率約 16% vs OR 2.0 盛行率約 8.8%)。澳洲當時採納了 IADPSG 標準，但許多國家並未跟進，導致全球診斷標準依然分歧嚴重。

2. 更新指引的理由 (Rationale for Change)

澳洲自 2014 年以來未更新指引，經過十年的 IADPSG 標準使用經驗，ADIPS 決定進行更新，主要基於以下理由：

  1. 流行病學與資源衝擊： 澳洲約有五分之一的懷孕受到 GDM 影響，這對醫療人力與服務造成巨大壓力。
  2. 臨床實務的不一致 (Lack of Consensus)：
    • 演講者指出，雖然大多數產科服務已採用 ADIPS 2014 (即 IADPSG) 標準，但澳洲皇家全科醫師學會 (RACGP) 卻未跟進，其指引仍保留舊的 1991 年標準。
    • 這導致了嚴重的混亂：孕婦在不同醫療層級（產科專科 vs. 初級照護 GP）會得到不同的診斷結果。
    • (Slide 12 補充：ADIPS 2014 標準為 FPG ≥5.1 / 1h ≥10.0 / 2h ≥8.5 mmol/L；而 RACGP 仍建議 FPG ≥5.5 或 2h ≥8.0 mmol/L。這種差異導致了病患與醫療人員的困擾。)
  3. 來自消費者與專業人員的反饋： 消費者團體與醫療專業人員強烈要求「統一標準」，希望所有人都能遵循同一套指引。
  4. 新證據的出現： 過去十年累積了更多關於早期 GDM 篩檢與診斷閾值的隨機對照試驗（RCT）證據（如 TOBOGM 與 GEMS 研究）。

3. 指引制定過程 (Process for Developing Guidelines)

ADIPS 採取了嚴謹且廣泛的諮詢過程來達成共識：

  • 時間軸與會議：
    • 2022年： 舉辦早期 GDM 會議，討論命名與定義（是前驅糖尿病還是早期 GDM？）。
    • 2023年8月： TOBOGM 研究結果出爐後，舉行了閉門會議討論其對在地指引的影響。
    • 2024年5月： 在雪梨舉行面對面會議。(Slide 13 補充：共有 81 位代表參加，來自 20 個相關組織，包括產科醫生、助產士、全科醫生、病理學家及消費者代表。)
  • 方法學：
    • 對會議討論進行主題分析 (Thematic Analysis) 並進行定量調查。
    • 證據回顧： 由於缺乏經費自行執行，ADIPS 借用了蘇格蘭 (SIGN) 與紐西蘭 GDM 指引委員會的系統性文獻回顧結果。
  • 諮詢與簽署：
    • 發布草案後收到 60 份書面意見。
    • 最終獲得 10 個國家級高峰會（Peak Bodies）的簽署背書。
    • (Slide 14 補充：簽署機構包括 ADIPS, RANZCOG (產科), RACGP (全科), Diabetes Australia, ACM (助產士) 等，顯示了極高的跨領域共識。)

4. 2025 ADIPS 指引的關鍵變革 (Key Changes & Recommendations)

此次更新帶來了兩個重大改變：早期妊娠篩檢的規範化，以及 24-28 週診斷閾值的調整。

4.1 早期妊娠篩檢與診斷 (Early Pregnancy Screening)

演講者強調，澳洲過去在早期篩檢上做法不一，因為 2014 年指引建議高風險者做 OGTT，但後續 IADPSG 2015 又建議不要在早期使用空腹血糖診斷，導致混亂。

  • 新建議：

    1. HbA1c 作為安全網： 建議所有具高血糖風險因子的孕婦在初次產檢（Booking visit）檢測 HbA1c。這主要是為了抓出未被診斷的顯性糖尿病（Overt Diabetes）。
      • (Slide 15 流程圖補充：若 HbA1c ≥ 6.5% 則直接診斷為顯性糖尿病 Overt DIP，無需做 OGTT。)
    2. 早期 GDM 診斷標準： 針對高風險族群（如前次 GDM、HbA1c 介於 6.0-6.4%），建議在 20 週前（理想為 10-14 週）進行 75g OGTT。
    3. 採用較高的診斷閾值 (HAPO OR 2.0)：
      • ADIPS 成為繼弗拉芒 (Flemish) 團隊後，首批引入明確早期 GDM 診斷標準的指引，並採用 HAPO OR 2.0 標準。
      • (Slide 15 & 19 數據補充：早期 GDM 的診斷閾值為 FPG 5.3-6.9 mmol/L, 1h ≥ 10.6, 2h 9.0-11.0 mmol/L。注意：這裡的空腹閾值是 5.3，而非舊指引的 5.1。)

  • 支持證據 (TOBOGM 研究)：

    • TOBOGM 研究的次群組分析顯示，治療早期 GDM 的效益主要集中在血糖較高（符合 OR 2.0 標準）的族群。
    • 對於血糖較低（符合 OR 1.75 但未達 2.0）的族群，治療並未顯示明顯效益，甚至可能有潛在危害（如增加小於胎齡兒 SGA 的風險）。
    • (Slide 16 表格補充：在較低血糖範圍組別 (Lower glycemic range)，治療組與對照組在新生兒複合結果上無顯著差異 [-2.5%], 且 SGA 風險增加 [aHR 1.75]。反之，較高血糖組別獲益明顯 [-7.8%])。

4.2 24-28 週標準的變更 (The 24-28 Week Change)

這是最具爭議但也最重要的改變。ADIPS 決定在 24-28 週的常規篩檢中，捨棄 IADPSG (HAPO OR 1.75) 標準，改用較高的 HAPO OR 2.0 標準。

  • 理由 (Rationale)：

    1. 缺乏 RCT 證據： IADPSG (OR 1.75) 僅基於觀察性研究，從未有隨機對照試驗證實此閾值的治療效益。
    2. 消費者與臨床考量： 考慮到過度診斷對孕婦心理（標籤化、羞恥感）及醫療照護模式的影響。
    3. 一致性： 醫療人員強烈希望孕期全程（早期與晚期）使用同一套標準，避免混淆。
    4. GEMS 試驗證據 (紐西蘭)： 這是關鍵證據。
      • 該試驗比較了較低閾值 (IADPSG) 與較高閾值 (紐西蘭標準)。
      • 結果： 雖然 IADPSG 標準將 GDM 診斷率提高了一倍以上，但在主要結果（大於胎齡兒 LGA）上並無顯著差異。
      • 次群組分析： 針對那些「僅符合 IADPSG 標準但不符合較高標準」的邊緣族群，治療雖然減少了 LGA 和子癇前症，但卻增加了小於胎齡兒 (SGA) 的比例及新生兒低血糖的發生率，且增加了醫療資源使用。
      • 長期追蹤： (Slide 18 補充：追蹤至嬰兒 6 個月大時，治療組與未治療組在嬰兒身體組成 (Body composition) 上並無差異。)

  • 結論： 基於權衡利弊（治療帶來的 SGA 風險 vs LGA 獲益，以及缺乏長期效益），ADIPS 決定將 24-28 週的閾值提高至 HAPO OR 2.0。

    • (Slide 15 & 19 數據補充：新標準為 FPG < 5.3, 1h < 10.6, 2h < 9.0 mmol/L。若任一數值超過即確診 GDM。相比舊標準 FPG 5.1，這是一個顯著的放寬。)

4.3 術語釐清 (Terminology)

  • 為了與一般大眾和多學科團隊溝通，指引明確區分了名稱：
    • Overt DIP (顯性孕期糖尿病)： 符合一般 T2D 診斷標準者 (FPG ≥ 7.0 或 2h ≥ 11.1 或 HbA1c ≥ 6.5%)。
    • Early GDM (早期 GDM)： 懷孕早期診斷出的 GDM。
    • GDM： 標準 24-28 週診斷者。

5. 實施策略與成果 (Implementation & Outcomes)

演講者強調，改變定義不僅是發表論文，更需要精心的實施計畫。

  • 實施準備：

    • 利益相關者溝通： 在發表前與實驗室代表開會，確保檢驗報告能同步更新。
    • 教育素材： 準備了針對醫療人員與孕婦的常見問題集 (FAQ) 和資訊單張。例如：「如果我剛被診斷但現在不符合新標準怎麼辦？」、「我有過往 GDM 病史但現在標準變了怎麼辦？」。
    • 媒體策略： 主動發布新聞稿並在 The Conversation 發表文章，控制敘事方向——強調這不是過去「錯了」，而是隨著證據累積的自然演進。(Slide 22 補充：展示了媒體發布與教育推廣的活動。)

  • 實施成果：

    • 迅速採用： 指引發表後三個月內，澳洲所有公私立實驗室皆已更新報告標準。
    • 全面普及： 產科服務幾乎全面採用新標準。雖然在「誰需要做早期篩檢」的風險分層策略上仍有些許地區差異（例如某些高風險社區直接做早期 HbA1c），但在 診斷標準（閾值） 上已達成全國一致。(Slide 23 & 24 補充：確認了新標準在產科與初級照護中的普遍採用。)

6. 問答環節重點 (Q&A Highlights)

  • Dr. Mohan 的評論： 高度讚賞 ADIPS 將早期與晚期 GDM 標準統一的做法。他指出目前的混亂（如弗拉芒指引早期與晚期標準不同）令人困擾。他也同意 IADPSG 的 5.1 空腹標準過低，導致過度診斷（盛行率達 30-40%），且單次空腹血糖受變異性影響大，提高至 5.3 更為合理。
  • 顯性糖尿病 (Overt Diabetes) 的定義：
    • 來自孟加拉的提問者詢問孕期發現的明顯糖尿病該如何定義。
    • Dr. Hare 回應：依照非孕期的 T2D 標準。即 FPG ≥ 7.0 mmol/L 或 2h ≥ 11.1 mmol/L。這類病患被稱為 "Overt DIP"，雖然產後部分人血糖會恢復，但她們具極高的 T2D 進展風險。