Management of Diabetes in Pregnancy
講者：Emily D. Szmuilowicz, MD, MS
場次：ADA2026 Standards of Care in Diabetes 2026 Updates，Clinical Diabetes/Therapeutics
Section 15 的修訂方向：把懷孕相關內容集中成 one stop shop
Emily Szmuilowicz 醫師以 Section 15「Management of Diabetes in Pregnancy」的更新為主軸，將本次修訂分成三類：section restructuring、existing recommendations 的重大更新，以及 narrative text 的重大更新。她開場也感謝 ADA Professional Practice Committee 同儕，並聲明無利益揭露。
2026 年 Section 15 的第一個重要改變，是把所有 pregnancy-related content 盡量集中到同一章，使 Section 15 成為懷孕糖尿病照護的one stop shop。過去關於 diabetes technology in pregnancy 的敘述，例如 CGM use in pregnancy 與 AID use in pregnancy，同時分散在 Section 7「Diabetes Technology」與 Section 15。2026 年將這些內容整合、更新後移入 Section 15。
同樣地，early pregnancy hyperglycemia that is less than overt diabetes 的敘述過去放在 Section 2「Diagnosis and Classification」中，位置較隱密，臨床使用者不一定知道去哪裡找。2026 年將這部分更新後移至 Section 15。這項結構調整的臨床意義是，只要問題與懷孕相關，使用者可優先到 Section 15 尋找指引，而不是在診斷、科技與懷孕章節之間來回搜尋。
Recommendation 15.3：達成孕前血糖目標時，也要避免過度低血糖
Recommendation 15.3 討論 preconception glycemic goals。2026 年修改的重點不是降低目標，而是強調在逐步 intensify insulin therapy 以達到孕前嚴格血糖目標時，preconception counseling 必須同時納入避免 excessive hypoglycemia 的重要性。
孕前血糖目標通常比一般成人糖尿病管理更嚴格，原因是受孕前後的高血糖與胎兒器官形成、流產與先天異常風險相關。但當胰島素治療被積極加強時，低血糖風險也會上升。這項修訂提醒臨床醫師，不能只把孕前準備解讀為「A1C 越低越好」；真正的目標是在可安全達成的範圍內改善血糖，同時降低嚴重或頻繁低血糖。
這也使孕前諮詢更實務化。患者需要知道低血糖症狀、處理方式、夜間低血糖風險、工作與駕駛安全，以及調整 basal/prandial insulin 時如何兼顧 fasting、preprandial 與 postprandial glucose。對使用 CGM 者，低血糖時間與警示設定也應被納入孕前治療調整。
Recommendation 15.24：慢性高血壓治療以 140/90 mmHg 作為起始與調整門檻
Recommendation 15.24 討論 pregnant individuals with diabetes and chronic hypertension 的治療。2026 年在與 Section 10 同仁合作後，將建議簡化為使用 blood pressure threshold 140/90 mmHg 作為 antihypertensive therapy 的 initiation 與 titration 門檻。這項改變有兩個目的：提高臨床清楚度，並與近期 randomized controlled trial data 及 ACOG guidance 對齊。
講者特別提到 CHAP trial 是此處重要依據。以同一血壓門檻處理起始與調整，可減少臨床上對「何時開始」與「何時加強」的混淆，也使糖尿病合併慢性高血壓孕婦的治療策略更容易與產科指引整合。
Slides 延伸補充：投影片文字指出，在 pregnant individuals with diabetes and chronic hypertension 中，為了 better pregnancy outcomes，建議使用 140/90 mmHg 作為治療起始與調整門檻；若血壓 <90/60 mmHg，therapy should be deintensified。此建議證據等級為 A，低血壓時降階治療為 E。
臨床實務上，這項建議也提醒醫師在懷孕期間不能只關注血糖。慢性高血壓與糖尿病疊加會增加母胎風險，血壓治療需在降低妊娠併發症與避免過度降壓之間取得平衡。
Recommendation 15.25b：脂質降低治療通常停用，但 severe hypertriglyceridemia 是可例外考慮的情境
Recommendation 15.25b 討論懷孕期間 lipid-lowering therapy 的選擇性持續使用。一般而言，lipid-lowering medications 多半應在受孕前停止，且有生育潛能、性生活活躍且未使用可靠避孕的糖尿病個體，也應避免這類藥物。
2026 年與 Section 10 合作更新後，將 severe hypertriglyceridemia 加入「某些情境下可考慮持續 lipid-lowering therapy」的因素。原因是極高 triglycerides 可能造成 acute pancreatitis，懷孕期間若發生胰臟炎會帶來嚴重母胎風險。因此，在 benefits outweigh risks 的個別化判斷下，某些患者可能需要延續治療。
Slides 延伸補充：Recommendation 15.25b 列出的例外情境包括 familial hypercholesterolemia、severe hypertriglyceridemia，以及 prior atherosclerotic cardiovascular disease event。投影片引用 2024 年 National Lipid Association expert clinical consensus，支持在 reproductive potential 女性中更精準處理 dyslipidemia。
這項建議的重點不是鼓勵懷孕中常規使用降脂藥，而是承認少數高風險情境下，完全停藥可能本身也有風險。臨床決策應結合 triglyceride 嚴重度、胰臟炎病史、ASCVD 病史、家族性高膽固醇血症、替代治療與產科風險評估。
孕前血糖目標：加入 glucose goals，補足 A1C 在日常調整上的不足
Narrative text 的重要更新之一，是在 preconception A1C goal 之外加入 preconception glucose goals。大家熟悉的孕前 A1C 目標是 <6.5%，但 A1C 對每日治療調整不夠即時。相較之下，preconception glucose goals 可直接用來調整 basal 與 prandial insulin，協助患者在準備懷孕期間逐步接近安全且適合受孕的血糖狀態。
講者指出，這些 glucose goals 其實不是全新建議，而是來自 2004 年 ADA position statement on preconception care of women with diabetes。2026 年重新把它們放入 Standards，是為了協助 day-to-day preconception preparation。
Slides 延伸補充：投影片列出建議的孕前血糖目標為 preprandial glucose 80-110 mg/dL（4.4-6.1 mmol/L），2-hour postprandial glucose <155 mg/dL（<8.6 mmol/L）。若 postprandial glucose <100 mg/dL（5.6 mmol/L），prandial insulin dose should be reduced。
這項更新使孕前準備從「每幾個月看一次 A1C」轉為「每天可操作的血糖調整」。尤其對使用胰島素者，fasting、餐前與餐後數值能幫助判斷 basal 是否過量或不足、餐時胰島素劑量是否合適，以及是否需要調整碳水化合物估算或餐前注射時機。
GLP-1 RA 與 dual GIP/GLP-1 RA：孕前停藥不只是洗脫，還要重新達成血糖目標
由於 GLP-1 receptor agonists 與 dual GIP/GLP-1 receptor agonists 在非懷孕族群中愈來愈常用，2026 年 narrative text 加入孕前停藥指引。這些藥物應在懷孕前停止，且使用期間應採取避孕。臨床上常見問題是「需要停多久」，因此 Standards 納入製造商處方資訊中的建議。
Semaglutide 因 half-life 長，建議至少在懷孕前 2 個月停用。Tirzepatide 在美國處方資訊中沒有明確建議；加拿大製造商處方資訊建議至少在懷孕前 1 個月停用。
然而講者強調，這不只是停藥時間問題。停用 GLP-1 RA 或 dual GIP/GLP-1 RA 後，必須在受孕前重新達成 preconception glycemic goals。患者常以為只要停藥、等藥物排出就可以嘗試懷孕，但實際上還需要時間調整可在懷孕中使用的治療，讓血糖重新穩定到孕前目標。
Slides 延伸補充：投影片明確寫出，在嘗試受孕前，preconception glycemic goals should be achieved following discontinuation of GLP-1 RA/dual GIP and GLP-1 RA therapy。應告知計畫懷孕者，通常需要 several months，才能完成 medication elimination，並調整 pregnancy-approved therapies 以達孕前血糖目標。
這段諮詢也必須包括停藥後 weight recurrence 的風險。許多患者使用 GLP-1/GIP-GLP-1 藥物後體重下降、血糖改善；停藥後可能出現體重回升與血糖惡化。因此孕前計畫應提前展開，而不是等患者準備立即懷孕時才匆忙停藥。
Insulin detemir 退場後：需更新目前可用 basal 與 rapid-acting insulin 的懷孕證據
Narrative text 也更新了 insulin detemir 的狀態。Insulin detemir 是唯一有 randomized controlled trial data 支持懷孕使用的 basal insulin，但製造商已於 2024 年將其移出市場，目前在美國不再可用。
這項變化對懷孕糖尿病照護很實際：過去證據最直接的 basal insulin 選項不再可得，Standards 因此新增並更新目前可用 basal 與 rapid-acting insulin preparations 在懷孕期間使用的指引與證據。
臨床上，這代表醫師需要重新檢視孕前與孕期 insulin regimen，不能再依賴 detemir 作為最熟悉的選項。選擇 basal insulin 時應考慮既有使用經驗、低血糖風險、夜間血糖、保險給付、患者操作能力，以及目前 Standards 對各製劑的證據整理。
Early pregnancy hyperglycemia less than overt diabetes：治療可能只對較高血糖子群有益
早期懷孕高血糖但未達 overt diabetes 是一個複雜且仍有爭議的主題。講者說明，這裡指的是懷孕早期有 mild hyperglycemia，但不符合 overt diabetes 診斷的個體。這類狀態有不同定義與名稱，2026 年 Standards 將其 narrative text 從 Section 2 移到 Section 15，並加入近期證據與爭議，特別是哪些 subgroup 最可能從治療中受益。
TOBOGM trial 於 2023 年發表，曾顯示在 20 週妊娠前治療 GDM 可使 composite adverse neonatal outcome 略為降低。過去一年出現多篇 secondary analyses，提供更細緻的判斷。
其中一項分析檢視早期懷孕未治療 glucose levels 與 adverse perinatal outcomes 的關聯，發現 early pregnancy 1-hour 與 2-hour postload glucose values 與 composite adverse perinatal outcome 及 large for gestational age（LGA）呈連續正相關。這暗示在這個 mild hyperglycemia 範圍內，血糖較高者可能最能從早期治療中受益。
Slides 延伸補充：TOBOGM secondary analysis 顯示，early pregnancy glycemia 與 adverse outcomes 的關係不是單一截點，而是 1-hour 與 2-hour postload glucose 越高，perinatal composite outcome 與 LGA 風險越高。投影片同時區分較低與較高 glycemic band，提示高 glucose band 可能更接近真正需要介入的族群。
另一項有趣分析探討所謂 GDM regression：這些人在懷孕早期符合 GDM criteria，但在觀察組中未接受治療，於 24-28 週常規重測時 glucose tolerance 正常。結果顯示，GDM regression 群體即使未治療，其妊娠結果與沒有 GDM 的群體相似，也就是 pregnancy outcomes 正常。這表示如果未來能預測誰會 regression，這些人可能不會從早期治療中受益。
Slides 延伸補充：TOBOGM regression analysis 比較早期與 24-28 週 OGTT 都正常的 No-GDM 群體，以及早期 GDM 但 24-28 週 OGTT 正常的 GDM-Regression 群體。結論指出，early GDM 但後續 OGTT 正常者有 normal pregnancy outcomes，且需要 new biomarkers 來預測 early GDM regression。
同時，過去一年還有兩篇 RCT systematic reviews and meta-analyses，並未顯示 early GDM treatment 有一致效益。綜合這些資料，講者認為目前逐漸浮現的訊息是：early GDM treatment 的好處可能侷限於 glucose levels 較高者，對其他人治療可能無益，甚至可能有 harm。這個領域仍在快速發展，未來需要更好的分層與預測工具。
GDM 中 CGM 的角色：資料增加，但 perinatal outcome 證據仍不一致
最後，講者介紹過去一年兩項評估 gestational diabetes mellitus（GDM）使用 CGM 的 randomized controlled trials，這也呼應 Section 15 將 pregnancy technology content 集中更新的方向。
第一項研究比較 CGM 與 BGM。結果顯示主要終點沒有差異，主要終點是 adverse perinatal and neonatal outcomes 的複合結果。CGM 組的 time in range 反而略低於對照組，雖然兩組 TIR 都非常高。值得注意的是，參與者偏好 CGM 使用，代表 patient experience 與治療接受度可能是未來評估 CGM 在 GDM 中角色的重要面向。
Slides 延伸補充：Amylidi-Mohr 等人的 RCT 中，rtCGM 與 SMBG 在 >=1 primary outcome event 上 OR 為 1.02（95% CI 0.63-1.66），未顯示主要複合結果差異。CGM 組 TIR 為 92.2%（SD 7.1），BGM 組為 96.9%（SD 3.0），p=0.02；儘管如此，CGM was preferred by participants。
第二項研究比較 CGM plus adjunctive CBG 與 CBG alone。與前一研究不同，CGM 組在 24 小時 time in range 較高，24 小時 mean glucose 較低。但 perinatal、delivery 或 neonatal outcomes 沒有顯著差異；講者強調，該研究並非為臨床 outcomes powered，因此不能用來否定或確認對母胎結果的影響。
Slides 延伸補充：Valent 等人的 RCT 中，CGM plus adjunctive CBG 組 %TIR（60-140 mg/dL）為 93 +/- 6，CBG alone 組為 88 +/- 14，P=0.027。圖中也顯示 real-time CGM 組 24 小時 mean glucose 較低。研究未顯示 perinatal、delivery 或 neonatal outcomes 有顯著差異，但樣本設計不是以 outcomes 為主要檢定能力。
Szmuilowicz 醫師總結，這是一個令人期待的時刻，因為糖尿病科技在懷孕中的潛在應用正在擴大，但目前仍需等待更多資料。CGM 在 GDM 中可能改善 glucose metrics 或患者偏好，但是否能穩定改善 perinatal outcomes，仍需要更大、更精準設計的研究。
Take-home Summary
2026 年 ADA Section 15 的重要結構改變，是把懷孕相關的 diabetes technology 與 early pregnancy hyperglycemia 內容集中到同一章，讓臨床使用者可把 Section 15 作為 pregnancy one stop shop。既有建議中，孕前血糖目標的諮詢新增避免 excessive hypoglycemia；慢性高血壓孕婦的 antihypertensive therapy 起始與調整門檻簡化為 140/90 mmHg，且血壓 <90/60 mmHg 時應降階治療；lipid-lowering therapy 通常應停用，但 severe hypertriglyceridemia、familial hypercholesterolemia 或 prior ASCVD event 等少數情境可在風險效益評估後考慮持續。
Narrative text 更新則包括加入可操作的孕前 glucose goals、明確說明 GLP-1 RA 與 dual GIP/GLP-1 RA 應於孕前停用並完成血糖重新穩定、更新 insulin detemir 退場後的胰島素證據、重新整理 early pregnancy hyperglycemia less than overt diabetes 的 TOBOGM 後續分析，以及納入 GDM 中 CGM 的新 RCT。整體訊息是：懷孕糖尿病管理需要更早規劃、更精準分層，並在嚴格血糖目標、低血糖安全、母胎結果與患者使用經驗之間取得平衡。