血糖風險指數（GRI）的臨床應用與總結

好的，我們可以將血糖風險指數（Glycemia Risk Index, GRI）應用於人工智慧（AI）領域。總結來說，GRI 是一個用來衡量血糖與連續血糖監測（CGM）軌跡品質的綜合指標（composite metric）。

它可以透過單一數值，協助臨床醫師快速了解病患的控制狀況；它可以作為與治療成效相關聯的指標；也可以用來評估血糖 AI 模型的表現，並幫助我們深入了解病患的狀況。

演講的最後，這張印有「GLUCOSE」字樣與加州大學舊金山分校（U.C. SAN FRANCISCO）的加州車牌，就是我的名片。非常感謝大家。

專家問答時間（Q&A）

（主持人）謝謝。大衛（David），請您過來加入我們，同時也邀請伊凡娜（Ivana）和亞歷克斯（Alex）一起上台。接下來將由賽門（Simon）帶領我們進行問答時間，這也是開放現場同仁提問的機會。（此時大會背景顯示為第 19 屆先進糖尿病科技與治療國際研討會，ATTD，於巴塞隆納舉辦）

確診初期的衛教與低血糖恐懼

提問： 趁大家還在思考時，我想先請教史蒂芬妮（Stephanie）和亞歷克斯（Alex）。你們剛才非常有力地展示了，單靠 CGM 是不夠的，病患往往會帶著他們從確診時就形成的認知觀念。現在你們設計了可以解決這個問題的計畫，但我想知道，身為臨床醫師，當病患剛確診、我們在談論低血糖（hypoglycemia）時，是否就應該將這些認知納入考量？我不確定我們現在是否有妥善處理這些認知觀念，但這顯然會在某些病患身上發展成問題。當我們開始向病患談論糖尿病、更好的血糖數值以及達標的風險與好處時，我們是否有責任處理這件事？我很想聽聽你們的看法，因為我認為這是一件我們應該更早去處理的重要事情。

Stephanie 回答： 賽門，這是一個非常好的問題。在我們的 HeartDoc 計畫（這是一個專為持續面臨低血糖問題的病患所設計的計畫）中，我們最常聽到的就是，病患對於「避免高血糖（hyperglycemia）」有著極大的執念，甚至將其置於所有事情之上。這種心態往往源自於他們在糖尿病病程初期，醫療專業人員所說的一兩句話，這些話讓他們感到恐懼，導致他們總是想把血糖維持在很低的水平。

因此，我認為我們從一開始如何與糖尿病患溝通，是非常重要的。我們必須記住，大多數病患剛確診時看的是一般內科醫師，而不是糖尿病衛教師。所以我們在對病患說話時必須非常謹慎。同時，我們也需要了解他們在想什麼。對於患有**低血糖無感症（impaired awareness of hypoglycemia）**的病患，或者是因為糖尿病足神經病變感覺遲鈍而反覆出現足部潰瘍的病患來說，最大的問題在於：因為他們「感覺不到」，大腦就不會允許他們將「避免發生這些狀況」視為優先事項。我們必須認識到這一點，並據此與病患合作。

Alex 回答： 我非常同意這個看法。在聽剛才精彩的演講時，我也在思考我們開始談論低血糖的「時機」。關於何時引入這個概念——是應該在確診第一天就開始，還是等他們先掌握了高血糖的控制後再說？我認為我沒有標準答案，但這絕對是需要深入研究的關鍵。最近，我們對一個改編自 HeartDoc 的計畫進行了前導測試（pilot test），我們收到很多病患的回饋是：「真希望我十年前剛確診時就能聽到這些。」所以，我認為我們「何時」以及「如何」向病患引入這個觀念，真的是至關重要的。

GRI 指標是否會造成病患間的不當比較？

提問： 這裡有一個問題要請教大衛，這涉及到潛在的風險。提問者提到，他們曾照顧過一位女性病患，該病患被告知她是「該地區控制得最差的病人」，這對她造成了深遠的心理影響。我想知道，使用您的指數（GRI）是否會帶來一種風險，也就是鼓勵臨床醫師將病患互相比較，進而產生不良後果？

David 回答： 我認為，臨床醫師知道如何使用數據來告訴病患他們目前的狀況。我們不需要給病患貼上標籤，但這個指標對臨床醫師自己來說很有用，能讓他們心裡對病患的控制狀況有個底。作為一名臨床醫師，當病患坐在你面前時，你心裡會想：「我想知道這個病人實際狀況到底如何。真希望我能鑽進 330 個人的腦袋裡，讓他們所有人來告訴我這個病人的狀況有多好。」

我們最近在加州大學舊金山分校（UCSF）糖尿病診所就遇到了一個完全一樣的案例。當時我們看著動態葡萄糖頻譜（AGP）的數據，有些數值看起來不錯，有些則不然。一位資深醫師看著這些數據問：「那麼，這位病人的整體狀況到底好不好？」而 GRI 就能回答這個問題。

數據顆粒度（Granularity）與綜合指標的權衡

提問（Sophie）： 大衛，我覺得這非常有趣，但關於所有的指標（包括最初的 AGP），有一點讓我感到困擾：對我來說，CGM 最大的優勢在於數據的顆粒度（granularity），但我們似乎花費了大量的時間，試圖將這種顆粒度壓縮成一種類似糖化血色素（HbA1c）的單一等效數值。我認為我們必須傳達的訊息是：單一指標確實有用，但我們難道不應該不斷重申，我們同樣需要檢視高顆粒度的數據，去觀察個別病患在一天各個時段內到底發生了什麼事嗎？這難道不是 CGM 真正的強項嗎？

David 回答： 是的，顆粒度非常重要，但我會說，這並非對每位病患都如此。對於有低血糖風險的病患來說，顆粒度確實非常重要。我們的挑戰在於必須同時關注大局與細節。

我之所以對 GRI 感興趣，是因為我認為目前大家對顆粒度的要求，已經差不多定型在**目標範圍內時間（Time in Range, TIR）**上了。很多人會說：「這就是我需要的顆粒度極限了。」但實際上，既然他們都要看 AGP 的數值了，不如直接使用一個綜合指標。我完全同意，如果病患有低血糖症狀或頻繁發生低血糖，就必須針對這點去處理。但我也要說，如果有人面臨這類嚴重的低血糖問題，這絕對會搞砸他們的 GRI 分數。你不太可能看到一個有嚴重低血糖問題的人，卻同時擁有良好的 GRI 分數，這一定會在分數上顯現出來。

提問（Sophie）： 那麼您認為 GRI 分數能同等預測慢性併發症的不良預後，以及間歇性低血糖甚至糖尿病酮酸中毒（DKA）的不良預後嗎？

David 回答： 我認為它能預測心血管病變等終點（endpoints）的不良預後。我不知道它是否能直接預測低血糖帶來的不良預後，但我懷疑是可以的，因為低血糖本身就是計算該指數的一個因子。

將 GRI 整合至 AGP 報告的未來展望

提問（Jane Seely，紐約威爾康奈爾醫學院）： 也是要請問 Klonoff 醫師。我認為 GRI 對於有「計算與數字理解困難（numeracy issues）」的病患來說非常重要。當他們看著 AGP 報告時，常常會一頭霧水，無法理解那些密密麻麻的資訊。在基層醫療中也是如此，醫師可能沒有時間或足夠的理解力去解讀 AGP 報告。但我現在必須不斷切換到應用程式（App）去看，這就像在跳雙繩跳繩（double Dutch rope）一樣手忙腳亂。請問未來有機會將 GRI 直接整合進 AGP 報告中嗎？

David 回答： 是的，Jane。糖尿病科技學會（Diabetes Technology Society）在十月份主辦了一場會議，邀請了 40 位國際關鍵意見領袖（KOL）。該小組一致建議製造商應將 GRI 納入 AGP 報告中。我們在上週六（也就是六天前）於《糖尿病科學與科技期刊》（JDST）發表了一份共識報告，我們將會向各家公司明確指出這一點：這就是臨床醫師想要的，而且這是一種你無法透過其他方式直接獲取的資訊。

社會心理因素與低血糖恐懼

提問： 最後一個問題要請教伊凡娜·魯博尼（Ivana Ruboni）。問題是：為什麼「擁有外籍父母」會增加對低血糖的恐懼？在您目前的研究階段，能夠回答這個問題嗎？因為這非常引人好奇，我也想知道為什麼外籍父母會增加對低血糖的恐懼。

Ivana 回答： 這可能與**社會心理決定因素（psychosocial determinants）**有關。擁有外籍父母、身為移民，我認為這本身就是一個重要的課題。我們必須針對這類家庭進行更多的衛教。根據我們的數據，他們確實對低血糖有更多的恐懼。我們認為這是因為他們比其他父母、其他人更容易受到社會環境的影響，例如媒體或他人的意見。

因此，從糖尿病發病初期就開始進行低血糖的衛教是非常重要的。當然，正如您剛才精彩的解釋，從病理生理學（physiopathology）的角度來看，低血糖是一個重要問題；但從我們小兒科的觀點來看，**社會環境（social context）**的影響更為重要。所以，「衛教」才是解決這個問題的核心關鍵。

主持人結語： 我認為這強調了在糖尿病患中，其他因素在形塑這些觀念時有多麼重要。最後，我要感謝所有的講者以及現場的觀眾，為我們帶來了一場極具啟發性的會議。非常感謝大家。