懷孕期間糖尿病婦女的科技應用

國際共識聲明：懷孕期間糖尿病婦女的科技應用 (第一型、第二型與妊娠糖尿病)

這是一份匯集了全球專家意見的國際共識聲明，旨在為懷孕期間患有第一型糖尿病 (T1D)、第二型糖尿病 (T2D) 和妊娠糖尿病 (GDM) 的婦女，在使用糖尿病科技（特別是連續血糖監測 CGM 和自動化胰島素輸送 AID 系統）方面，提供最新的實證指引。這份共識聲明目前正在審核中，尚未正式發表。

共識聲明的目的與方法學

• 背景與目的：

  • 糖尿病科技發展迅速，其在懷孕期間使用的安全性及有效性數據也日益增長。
  • 此共識聲明的目的，是專注於連續血糖監測 (CGM) 和自動化胰島素輸送 (AID) 系統在懷孕期間的應用，以改善 T1D、T2D 及 GDM 婦女的治療成果。
  • 我們希望填補現有指引的空白，特別是在第二型糖尿病 (T2D) 和妊娠糖尿病 (GDM) 領域，關於如何最佳化使用 CGM、應採用何種血糖目標等議題，仍存在許多討論且證據有限。

• 方法學：

  • 召集單位： 由美國的患者倡議非營利組織 Diatribe Foundation 召集。
  • 專家團隊：
    • 跨領域： 團隊成員包括內分泌學家、產科醫生、助產士、基層醫療醫師，以及非常重要的——糖尿病患者代表。
    • 全球性： 專家來自世界各大洲，包括亞洲、非洲和南美洲，確保了觀點的多元性與全球適用性。
  • 流程： 經過多次線上及實體會議的討論，並在 ATTD 會議上進一步完善建議，同時也收集了數個國家級與國際級學術組織的回饋。
  • 證據等級評分： 採用美國糖尿病學會 (ADA) 的分級系統來評估證據強度：
    • A 級： 來自良好設計的隨機對照試驗 (RCTs) 或統合分析的明確證據。
    • B 級： 來自良好設計的世代研究的支持性證據。
    • C 級： 來自控制不佳或非對照研究的部分證據。
    • E 級： 缺乏直接證據，建議基於專家共識或臨床經驗。

---

第一型糖尿病 (T1D) 懷孕婦女的建議

1. 連續血糖監測 (CGM) 的使用

• 強烈建議： 所有 T1D 懷孕婦女都應被提供 CGM。這點幾乎沒有爭議。 (A 級證據)
  • 證據基礎： CONCEPT 試驗已明確證實，在懷孕期間使用 CGM 能改善血糖控制，並降低不良懷孕結局的風險。
  • 成本效益： 多項研究顯示，在懷孕期間使用 CGM 具有成本節省或成本效益。

2. 自動化胰島素輸送 (AID) 系統 / 混合式閉環系統 (Closed-Loop) 的使用

• 強烈建議使用經實證的系統：

  • 基於日益增長的證據，建議 T1D 懷孕婦女使用在懷孕期間有隨機對照試驗 (RCTs) 數據支持的 AID 系統。理想情況下，應從備孕期 (preconception) 就開始使用。
  • 關鍵臨床試驗證據：
    • ADAPT 試驗 (英國): 使用 CamAPS FX 系統，結果顯示閉環組的血糖在目標範圍時間 (Time in Range, TIR) 顯著增加了 10%。
    • CRYSTAL 試驗: 使用 MiniMed 780G 系統，雖然兩組的總體 TIR 沒有差異，但在關鍵次要指標上有顯著改善：閉環組的夜間 TIR 更高，且低血糖時間 (Time Below Range, TBR) 更低。
    • CIRCA 試驗 (結果於 ADA 發表，尚未正式出版): 使用 Tandem Control-IQ 系統，與標準照護組相比，閉環組的 TIR 顯著增加了 12%。
  • 選擇系統的考量：
    • 應優先選擇那些已證明能帶來臨床顯著改善的系統。
    • 特別是那些具有懷孕專用血糖目標設定，或能自動適應胰島素敏感度變化／擁有懷孕專用演算法的系統，因為這能讓我們在懷孕期間安全地將血糖控制在更低的目標。

• 對於缺乏懷孕實證的系統：

  • 許多婦女在懷孕時已在使用尚未經懷孕臨床試驗驗證的 AID 系統。
  • 建議： 這些系統可在備孕期考慮使用，並可能在懷孕期間於特定 T1D 婦女中繼續使用。
  • 重要前提： 必須與經驗豐富的醫療團隊密切合作，且常需搭配輔助技巧 (例如手動調整) 來優化系統表現。

3. 生產期間與產後的使用

• 生產期與產後初期：
  • 多項 RCTs 的次級分析顯示，閉環系統在生產過程及產後初期可以安全地持續使用。
  • 重要價值：
    • 賦權予婦女 (Empowerment)： 讓婦女能夠在生產及產後初期繼續自主管理自己的糖尿病。
    • 維持血糖穩定： 有助於維持嚴格的血糖控制，且不會增加低血糖風險。
    • 簡化流程： 避免了在生產期間必須切換到手動胰島素注射或靜脈胰島素輸注的麻煩。
• 產後恢復期：
  • 多項產後 RCTs 也證實，在產後長達六個月的時間裡，使用閉環系統相較於標準胰島素療法，能帶來更好的血糖控制。
  • 結論： 理想的照護模式是從備孕期開始，貫穿整個孕期，並持續到產後階段都使用閉環系統，以達到最佳的血糖管理。

4. 懷孕期間的血糖控制目標 (A1C & CGM)

階段	指標	目標	證據等級	備註
懷孕期間	目標範圍時間 (TIR)	>70% (範圍: 63-140 mg/dL)	A	這是目前的標準目標。尚無足夠證據支持設定不同的日夜或孕期目標。
	平均血糖 (Mean Glucose)	108-120 mg/dL	E	新增建議：此建議是為了補充 TIR 的不足。即使 TIR 達標，較高的平均血糖仍與「大於胎齡兒 (LGA)」風險相關。
生產期間	目標範圍時間 (TIR)	>70% (範圍: 63-140 mg/dL)	E	與懷孕期間的目標相同。
產後	目標範圍時間 (TIR)	>70% (範圍: 70-180 mg/dL)	A	回歸至非懷孕時的標準目標。

---

不同 AID 系統在懷孕期間的建議設定 (實務指引)

此共識聲明提供了一份包含各種市售閉環系統的設定建議總覽，即使是那些缺乏懷孕證據或未被批准用於懷孕的系統也包含在內，因為臨床上醫師必須知道如何處理使用這些系統卻意外懷孕的個案。

• CamAPS FX 系統:

  • 懷孕期間：
    • 懷孕初期，建議將血糖目標設定在 100 mg/dL 左右。
    • 從 16 週起，當低血糖風險降低時，可進一步將目標個人化調整至 80-90 mg/dL。
    • 視情況使用 Boost 功能，尤其在懷孕後期餐後。
    • 每三個月需更新體重設定。
  • 生產/產後：
    • 將血糖目標平均提高至 108 mg/dL。
    • 視情況使用 Ease-off 功能。
    • 減弱 (weaken) 胰島素與碳水化合物比例 (Insulin-to-Carb Ratio, ICR)。

• MiniMed 780G 系統:

  • 懷孕期間：
    • 應使用系統最嚴格的設定：血糖目標 100 mg/dL，活性胰島素時間 (AIT) 2 小時。
    • 重要臨床技巧： CRYSTAL 試驗的經驗顯示，尤其在懷孕中後期，常需要**「輔助性碳水化合物估算」(Assisted Carbohydrate Estimation)**，也就是在餐前輸入比實際攝取更多的「假碳水」(fake carbs)，以協助演算法打出足夠的大劑量胰島素。
  • 生產/產後：
    • 通常可繼續使用與懷孕期相同的嚴格設定。
    • 但務必將 ICR 增加至少 50%，以應對急遽下降的胰島素需求。

• Tandem Control-IQ 系統:

  • 懷孕期間：
    • 建議全天候 (24/7) 使用睡眠模式 (Sleep Activity) 以達到更嚴格的控制。
    • 必須在整個孕期中，持續手動調整基礎率 (basal rates)、ICR 和胰島素敏感度因子 (ISF)。
  • 生產/產後：
    • 需要手動大幅調整基礎率、ICR 及 ISF。

---

第二型糖尿病 (T2D) 與妊娠糖尿病 (GDM) 懷孕婦女的建議

這兩個族群的建議制定起來困難許多，因為目前缺乏大型且以懷孕結局為主要指標的 RCTs 數據。

1. 第二型糖尿病 (T2D)

• 證據現況： 目前有多項比較 CGM 與指尖血糖監測的大型 RCTs 正在進行中，但數據尚未公佈。
• 備孕期： 基於非懷孕族群的證據，CGM 可被用於備孕準備。 (B 級證據)
• 懷孕期間：
  • 目前缺乏 CGM 能改善 T2D 懷孕結局的證據。
  • 因此，CGM 可被提供，但尚無強烈證據支持其常規使用。
  • 血糖目標建議 (若使用 CGM)：
    • 建議一個比 T1D 更嚴格的目標：TIR > 80%。 (E 級證據)
    • 理由： T2D 懷孕婦女發生不良懷孕結局（如圍產期死亡）的風險通常更高，且她們通常較容易達成更嚴格的血糖控制。此外，其他因素如 BMI、孕期體重增加等也至關重要。

2. 妊娠糖尿病 (GDM)

• 證據現況：
  • 關於如何最佳化應用 CGM 於 GDM 的篩檢、診斷和管理，以及應採用何種血糖目標，目前證據仍然不足。
  • GRACE 研究是首個評估 CGM 用於 GDM 的大型 RCT，結果未能在複合性懷孕結局上看到改善。而另一項研究則顯示可能對降低 LGA 有些許益處，但許多問題依然存在。
• 監測方式建議：
  • 目前最佳證據仍來自指尖血監測 (Capillary Blood Glucose Monitoring)。
  • CGM 可被提供，主要取決於可及性、資源和個人偏好，但改善懷孕結局的證據仍然缺乏。
• 血糖目標建議 (若使用 CGM)：
  • 這是一個非常不確定的領域，最合適的目標仍是未知數。
  • 初步建議： 可嘗試設定一個非常嚴格的目標：TIR > 90%。 (E 級證據)
  • 未來展望： 隨著多項研究的進行，未來幾年將會有更多證據，屆時相關建議也需要隨之更新。

---

結論與呼籲

• 對製造商的呼籲：

  • 糖尿病科技的製造商必須準備好調整其報告系統，以納入所有懷孕專用的血糖目標。這對於支持患者和臨床醫師進行治療決策至關重要。

• 實務問答補充 (Q&A)：

  • 問題： 關於 Medtronic 780G 系統，考量到其演算法有學習適應性，以及產後胰島素需求會急遽下降，在產後初期是否應繼續使用自動模式 (SmartGuard)？
  • 回答：
    • 是的，根據 Twistle 試驗（已發表於 Diabetes Care）的數據，在生產期間及產後初期繼續使用自動模式是安全的。
    • 演算法的適應速度比我們預期的要快。
    • 在大多數婦女中，我們可以在血糖目標 100 mg/dL 和 AIT 2 小時的設定下繼續使用，而不會增加低血糖風險。
    • 關鍵操作： 必須將胰島素與碳水化合物比例 (ICR) 增加至少 50%，如果婦女正在哺乳，則需要增加更多。但多數情況下，可以完美地在生產及產後持續使用此系統。