糖尿病患疫苗接種實務指引 Part2：RSV、肺炎鏈球菌及成人常規疫苗
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糖尿病患疫苗接種實務指引 Part2：RSV、肺炎鏈球菌及成人常規疫苗

2026-04-01

糖尿病患疫苗接種實務指引 Part2：RSV、肺炎鏈球菌及成人常規疫苗

高雄/嘉義長庚醫院 感染科 李禎祥教授

壹、 呼吸道融合病毒 (RSV) 疫苗接種建議

演講者指出，RSV 疫苗對於糖尿病及肥胖族群的預防建議相對複雜。中華民國糖尿病學會近期發表了針對此高風險族群的 RSV 疫苗預防專家建議 (S1, 26 March 2026)，旨在整合現有實證，為臨床提供指引。

1. RSV 的疾病負擔與流行病學實證 (S2, S5, S6)

糖尿病與肥胖是 RSV 感染後導致嚴重後果的顯著風險因子。

  • 住院風險顯著增加： 實證數據顯示 (S2, 2017-2018 季度數據)，在 50-59 歲、60-74 歲及 ≥\geq 75 歲的所有年齡組別中，合併有慢性疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺病 COPD、哮喘、冠狀動脈疾病、腦中風）或肥胖 (BMI 30-39 或 ≥\geq 40) 的社區居住者，其 RSV 相關住院率均顯著高於無上述共病者。
  • 台灣本土數據 (S5)： 一項 2014-2023 年的回顧性研究顯示，台灣住院的 RSV 患者中，高達 33.7% 為 50 歲以上且合併有糖尿病。
  • 嚴重度與關聯性 (S6)：
    • 糖尿病患因高血糖導致免疫系統受損，RSV 住院死亡率超過 4%，肺炎高居前 3 名死因。
    • 糖尿病患感染 RSV 後導致肺炎的風險是大約為非糖尿病者的 2.7 倍。
    • RSV 感染的住院率甚至是 COVID-19 的 1.5 倍。

2. RSV 疫苗接種對象建議 (S1, S4, S5, S6)

基於 GRADE 實證評估框架 (S5)，學會給予以下建議：

  • ≥\geq 75 歲成人： 強烈建議接種一劑 RSV 疫苗 (Class 1; 100% 專家共識)。
  • 50-74 歲高風險成人： 建議接種一劑 RSV 疫苗。高風險定義包含：
    • 糖尿病前期 (Class 2; Level C; 100%)。
    • 糖尿病 (Class 1; Level A; 88%)：此部分實證等級最高。
    • 肥胖 (BMI ≥\geq 30 或 BMI ≥\geq 27 合併肥胖相關疾病) (Class 2; Level A; 100%)。
    • 醫師認定之高風險疾病 (Class 2; Level B; 100%)。
  • 國際指引對比 (S4)： 美國 CDC ACIP (2025) 建議 ≥\geq 75 歲及 ≥\geq 60 歲具風險者接種；ADA (2026) 則較保守，建議 ≥\geq 60 歲糖尿病患施打。加拿大、澳洲及台灣衛福部疾管署則傾向更廣泛的接種建議。

3. 台灣核准之成人 RSV 疫苗型別與特性 (S3, S6)

目前台灣核准用於成人的 RSV 疫苗主要有三類：

  1. 佐劑型蛋白質疫苗 (Arexvy)： 含 AS01E 佐劑及 RSVPreF3 抗原。
    • 學會建議 (S1, S6)： 臨床試驗、真實世界資料與生物機轉研究顯示，佐劑型疫苗可能提供高風險族群（糖尿病前期、糖尿病、肥胖）更持久的防護優勢。演講者特別提到，其 AS01E 佐劑與帶狀疱疹疫苗 (Shingrix) 相同。
  2. 非佐劑型蛋白質疫苗 (Abrysvo)： 含 RSVPreF3 抗原（提及高劑量抗原）。
  3. mRNA 疫苗 (mRESVIA)： Moderna 的 mRNA 技術。

4. 疫苗效力 (VE) 與追加劑 (Boost) 考量 (S3, S6)

FDA 認證疫苗有效的標準為 VE ≥\geq 50% 且信賴區間下限 ≥\geq 30%。目前核准的疫苗均達標。

  • 效力數據 (S3)： 佐劑型疫苗在整體族群（DM佔36%）中，第一季 VE 達 82.6%，隨季節增加略微下降（第三季為 69.1%）；但在高風險族群中，VE 仍高達 100%。非佐劑型疫苗 VE 則在 50-65% 之間。
  • 追加劑 (Boost) 需求： 雖然防護效果隨時間有略微下降趨勢，但目前尚無明確建議 (No Recommandation) 指出是否需要 Boost，需更多時間考量。現階段仍建議先完成常規施打。
  • 治療限制： 目前無專門治療藥物，主要以支持性療法為主，凸顯疫苗預防之下呼吸道疾病的重要性 (S3, S6)。

貳、 肺炎鏈球菌疫苗 (Pneumococcal Vaccine) 策略

肺炎鏈球菌疫苗接種策略複雜，需考量公費政策、本土流行病學及個體風險。

1. 公費政策與接種對象 (S7, S8)

台灣 CDC 自 115 年 1 月 15 日起提供公費成人肺炎鏈球菌 20 價結合型疫苗 (PCV20)。

  • 接種指引原則 (S8)： 演講者建議接種對象應基於 IPD (侵襲性肺炎鏈球菌疾病) 疾病負擔。
    • 年齡轉移： 實證顯示 IPD 疾病負擔已轉移，建議 ≥\geq 50 歲所有成人皆應接種，而非僅限於 65 歲以上。
    • 高風險族群 (不分年齡)：
      • 免疫功能低下/特殊狀態：腦脊液漏 (CSF liquid)、人工耳蝸植入、脾臟功能損害（如脾臟切除）、慢性腎病 (CKD)、惡性腫瘤、HIV 感染、血液惡性腫瘤、器官移植、HSCT、CAR-T 治療等。
      • 慢性共病 (Chronic Medical Conditions)：慢性心臟病、慢性肺病 (COPD、氣喘)、CKD、慢性肝病、糖尿病。
      • 增加風險與易感染者：吸菸、酗酒、使用毒品、長期照護機構居民。
    • 糖尿病患為慢性共病族群，屬疫苗接種對象 (S8, S21)。

2. 疫苗種類與技術發展史 (S9, S10)

主要分為兩大類：

  1. 結合型疫苗 (PCV)： 如 PCV13, PCV15, PCV20, PCV21。
    • 機制 (S9)： 刺激 T 細胞依賴性免疫反應，產生強烈、持久的免疫反應，建立 Memory B 細胞 (免疫記憶)。對免疫功能低下族群能誘發更佳反應。
  2. 多醣體疫苗 (PPSV)： 如 PPSV23。
    • 機制 (S9)： 催發 T 細胞非依賴性免疫反應，無法產生持久免疫記憶。認為PPSV可能逐漸不符現況醫學需求。

疫苗發展趨勢 (S9, S10)： 早期 PCV 疫苗（PCV13, 15, 20）是在 PCV7 (血清型 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) 的基礎上增加型別。然而，隨著疫苗施打，出現了「血清型替換」現象，非疫苗株感染增加。因此發展出全新的 PCV21，針對新興型別設計。

3. 本土流行病學與疫苗選擇 (PCV20 vs. PCV21) (S11, S12, S13, S14, S15)

選擇 PCV20 或 PCV21 應基於本土最新流行病學數據。台灣兒童 PCV 疫苗覆蓋率極高，顯著改變了成人流行的血清型。

  • 血清型覆蓋率趨勢 (S11)： 數據顯示 (2008-2022)，65 歲以上成人 IPD 中，PCV7 和 PCV13 包含的血清型比例逐年下降，顯示非疫苗型別逐年上升。
  • PCV20 vs. PCV21 覆蓋率 (65歲以上成人 IPD)：
    • PCV20： 覆蓋率逐年衰退，目前不到五成 (約46.7%) (S12)。在 TOP 5 IPD 血清型中，覆蓋率更是從 38% 降至 30%-37% (S13)。對於死亡相關血清型覆蓋率僅為 44% (S14)。其包含 PCV13 的 13 種型別外加 7 種，優勢在於包含傳統 PCV7 型別 (S15)。
    • PCV21： 為全新設計，移除 PCV7 型別，增加 11 種新興菌株（如 15A, 23A, 35B 等）。覆蓋率逐年上升，已將近七成 (約67.4%-72%) (S12, S15)。在 TOP 5 IPD 血清型中，覆蓋率從 60% 增加至 85%-100% (S13)。對於死亡相關血清型覆蓋率較高，為 65.9% (S14)。
  • 選擇建議 (S15, S16)：
    • 長期居住台灣且無出國需求：首選 PCV21。因台灣兒童疫苗打得很好，PCV7 型別已顯著減少，PCV21 對當前流行菌株（如顯著流行的 15A, 23A）保護效果最佳。
    • 前往兒童疫苗覆蓋率低的國家旅遊或長期居留：考慮 PCV20。因可能仍需要傳統 PCV7 型別的保護。
    • PCV21 預計於 4 月份取得藥證 (S15)。

4. 糖尿病患之臨床實證與血糖控制 (S20, S21, S22)

  • 臨床試驗實證 (S20)：
    • PCV21 (STRIDE-8 研究)： 用於 18-64 歲高風險群（含 DM），顯示其免疫原性與 PCV15 + PPSV23 相當，且耐受性良好，無疫苗相關 SAE。糖尿病定義為 HbA1c ≤\leq 9%。
    • PCV13 (CAPiTA 研究後續分析)： 顯示在糖尿病患中VE 達 89.5% (95% CI 65.5-96.8)，顯著高於非糖尿病患。
  • Meta 分析與觀察性研究 (S21)： 實證顯示糖尿病患 IPD 風險為 2.42 倍，死亡率 OR 為 1.61 倍，肺炎球菌肺炎住院率 OR 為 2.98 倍。糖尿病患預後較差，應在疫苗計劃中加以針對。
  • 血糖控制影響 (S22)： 雖然部分實證顯示糖尿病不影響疫苗的免疫生成性 (Immunogenicity) 或保護時間。但演講者引用數據指出，血糖控制不佳 (HbA1c > 7%) 會導致疫苗免疫反應 (Response) 較差。因此建議在血糖控制較好時施打，成效更佳；若遇流行期，則有打總比沒打好。

5. 接種時程建議（台灣感染症醫學會共識 2025） (S16, S17, S18, S19)

本指引由 GRADE 實證評估框架制定，聯合八大學會共同背書 (S19)。

  • 未曾接種者 (S16, S18)：
    • 首選 (Preferred)：單劑 PCV20 或 PCV21。單劑高價疫苗簡單、順從性高，且覆蓋率佳，無需追加 PPSV23 (Evidence 1A)。
    • 替代方案：先打 PCV13/15，間隔 ≥\geq 1 年（免疫低下、人工耳蝸、腦脊液漏縮短至 8 週）後補打 PPSV23；或單劑 PPSV23。
  • 曾接種者（銜接建議） (S17)：
    • 曾打過 PPSV23：間隔 ≥\geq 1 年，打 PCV20 或 PCV21 (Evidence 1B)。
    • 曾打過 PCV13/15：間隔 ≥\geq 1 年（特殊狀態縮短至 8 週），打 PCV21 (首選) 或 PCV20 (Evidence 1B)。
    • 已完成 PCV13+PPSV23 完整接種：距離最後一劑 ≥\geq 1 年，可經 醫師共同決策 (Shared Decision Making, SDM) 考慮自費增加 PCV21 (首選) 或 PCV20 (Evidence 2C)。此部分目前公費未覆蓋。
  • 共同接種 (S18)： 可安全地與流感、COVID-19 等常規疫苗同時施打。

參、 帶狀疱疹 (Herpes Zoster, HZ) 疫苗建議

帶狀疱疹是由水痘-帶狀疱疹病毒 (VZV) 再激活引起，糖尿病是其重要共病，各國指引均高度建議接種。

1. 糖尿病患風險與實證 (S23, S24, S25, S26, S27)

  • 風險顯著增加： 多項 Meta 分析 (Kawai, Yawn 2017; Mareque et al. 2019; Marra et al. 2020; Huang et al. 2022) 均證實糖尿病患者發生帶狀疱疹的風險顯著高於控制組（Pooled RR 介於 1.24 到 2.1 之間），且 30-44 歲年輕族群風險甚至達 3.7 倍 (S23)。合併有大小血管損傷等併發症時，風險更高。
  • 國際指引建議： 美國 CDC ACIP、德國 STIKO、西班牙、義大利、加拿大魁北克等均建議糖尿病患接種。
    • 美國 ADA 建議 (2026)：≥\geq 50 歲糖尿病患者應施打兩劑 Shingrix (非活性重組疫苗, RZV)，即使以前已接種過活性減毒疫苗 (ZVL)。此為 GRADE 1 的強烈建議 (S25, S26)。
  • 台灣學會建議 (2026版修訂)：
    • ≥\geq 50 歲糖尿病族群： 強烈建議接種兩劑 RZV。
    • 18 到未滿 50 歲高風險者： 若伴隨慢性腎臟病 (CKD)、高血壓、心血管疾病、腦中風、免疫低下等共病，等同 50 歲以上，建議接種兩劑 RZV (S26, S27)。
    • 曾發生過帶狀疱疹：建議發病後一年再施打。
    • 曾打過活性疫苗：建議至少間隔一年後再打 RZV，並評估相關風險 (S26)。

2. 安全性與常見問題

  • Shingrix (RZV) 為非活性重組疫苗，對免疫低下族群安全，VE 高達八到九成。
  • 接種後仍皮蛇復發： 疫苗無法 100% 預防，但即使復發，嚴重度也會比未施打者輕。
  • 佐劑效應： RZV 使用 AS01B 佐劑（與 RSV 疫苗 Arexvy 佐劑類似），局部反應（如疼痛）較明顯，但嚴重全身性副作用不多。甚至有研究顯示，此類佐劑疫苗可能產生相關性效益，如減少失智症發生，不過此為相關性研究，不宜直接對病人做療效宣稱。

肆、 成人常規疫苗與綜合評估

除上述三大呼吸道疫苗外，糖尿病患也應檢視其他常規疫苗接種史。多種非活性疫苗可同時接種（分不同部位），但需考量病人的接受度，應以預防呼吸道感染疫苗為優先 (S28, S33, S37)。

1. 破傷風、白喉、百日咳 (Tdap/Td) 疫苗

  • 建議： 演講者強調所有年齡層每 10 年 Boost 一劑 Tdap 或 Td (Evidence 2) (S28)。
  • 實務： 臨床上常在急診處理外傷時順便 Boost。若為乾淨輕微傷口且超過 10 年未接種，應追加四價破傷風毒素疫苗；汚染傷口則超過 5 年未接種應追加 (S29)。

2. 人類乳突病毒 (HPV) 疫苗

  • 建議： 15 歲以上初始接種者，施打三劑 (0, 1-2, 6 個月) (S30)。
  • Shared Decision Making (SDM)： 27 到 45 歲成人可經 SDM 決定是否補打 2-3 劑 (S30)。糖尿病患若符合年齡且有風險，可考慮施打。

3. 麻疹、腮腺炎、德國麻疹 (MMR) 疫苗

需區分出生世代判斷免疫力：

  • < 1965 年出生： 大多得過，具天然感染免疫，無需接種。
  • 1966–1977 年出生： 免疫狀況混合。
  • 1978–1991 年出生（演講者強調）： 台灣開始施打一劑 MMR，時間久了保護力已下降 (Gap)，最需要 Boost 重新補打。
  • ≥\geq 1992 年出生： 打過兩劑完整的 MMR，保護力較好，但若超過 15 年，保護力也可能下降。
  • 建議： 高風險族群（醫療人員、常出國旅遊者、航空/機場人員、1978-1991出生未確定疫苗史者）或最後一次 MMR 超過 15 年者，可補打一劑 MMR。
  • 缺貨警訊： 演講者提醒，因兩家廠商將產能轉去製作 HPV 和 RZV 等更昂貴的疫苗，MMR 未來可能缺貨，有需求者應盡快接種。

4. 水痘 (Varicella) 疫苗

  • 免疫判斷： 天然感染過水痘者具終身免疫。
  • 台灣常規： 民國 93 年 (2004) 正式納入公費，提供給 92 年 (2003) 1 月 1 日以後出生的幼兒。
  • 建議： 2003 年前出生且未得過水痘者，建議自費補打兩劑。
  • 禁忌症： 水痘疫苗為活性減毒疫苗，嚴重的免疫受損者為禁忌症 (VAR contraindicated)。

5. 流感疫苗 (Influenza)

  • 糖尿病患者高度建議每年注射 (Evidence 3) (S28)。
  • 建議使用非活性疫苗或重組疫苗，避免活性減毒鼻噴疫苗。
  • 加強型疫苗： 台灣 CDC 宣布今年起提供 65 歲以上長者公費佐劑型流感疫苗（非 High Dose）。左劑型可產生較強的 Memory B 細胞反應，保護效期較長。安全性與常規疫苗相當。病毒株均依照 WHO 建議，不分廠牌皆同。

6. COVID-19 疫苗

  • 糖尿病患為高風險群，應根據 CDC 指引維持最新接種狀態 (Stay up-to-date with boosters) (Evidence 3) (S28)。
  • 演講者提到 COVID-19 病毒變異快，疫苗保護力難趕上，需與病人 SDM 討論風險效益。

伍、 糖尿病患疫苗接種流程與五步黃金法則

為了有效地在臨床推廣疫苗接種，演講者與 Slides 提供了結構化的評估流程與法則。

1. 成人糖尿病患疫苗接種流程圖 (S33, S34, S35, S37)

實證的客製化評估流程：

  1. Assess： 評估年紀、疫苗接種史、風險因子。
  2. Core Vaccines（所有糖尿病成人都應接種，優先級最高）：
    • 每年流感疫苗。
    • COVID-19 疫苗 (SDM)。
    • 肺炎鏈球菌疫苗： 首選單劑 PCV20/PCV21；替代為 PCV13 →\to PPSV23。
    • 每 10 年 Tdap Booster。
    • 註：應以預防呼吸道感染（流感、COVID-19、肺炎鏈球菌）為最優先 (S37)。
  3. Age Check：
    • < 50 歲： 若合併 CKD、CVD，加打帶狀疱疹疫苗 (RZV, 2劑)。
    • ≥\geq 50 歲： 一律接種帶狀疱疹疫苗 (RZV, 2劑)；考量接種 RSV 疫苗（75歲以上強烈建議，50-74歲有風險者建議）。
  4. Routine Checklist： 檢視 MMR、HPV、水痘、Tdap 等是否需要 Boost。
  5. Administration： 多種疫苗可以同時接種 (can co-administer)。

2. 臨床評估的五步黃金法則 (S36)

演講者提出的實務評估思維：

  • Step 1：判斷基準年齡： 建立防護底線。
  • Step 2：評估共病與狀態： 依據疾病史追加防護（如糖尿病患需加強防護）。
  • Step 3：確認型別與頻率： 掌握接種種類間隔與施打情境。
  • Step 4：排查禁忌症： 確認細胞細禁忌（如活性疫苗對免疫低下的限制）與暫緩指標。
  • Step 5：掌握最新更新： 使用 2025 最新指引（如採用 PCV21 等本土數據）。

結語

疫苗接種是糖尿病患健康管理的「第四根柱子」（血糖、血壓、血脂之後）。雖然糖尿病本身可能使疫苗產生的免疫效價略低（特別是血糖控制不佳時），但有打總比沒打好，對於血糖控制不佳、高齡或有眾多共病的糖友，其預防效益更顯著。基層醫師應積極落實核心疫苗的觀念，利用 Shared Decision Making (SDM) 鼓勵病人施打。

專家座談與臨床實務 QA 彙編

壹、 帶狀疱疹 (HZ) 疫苗與流感疫苗之臨床實務

Q1：臨床上遇到 50 歲以上糖尿病患施打兩劑非活性重組帶狀疱疹疫苗 (RZV) 後，仍發生帶狀疱疹复發，應如何回應病人？

  • 李禎祥教授：
    1. 疫苗非 100% 預防： 必須與病人溝通，沒有任何疫苗能達到 100% 的保護力（Vaccine Efficacy, VE）。雖然 RZV 的 VE 已高達 80%-90%，極為優秀，但仍有少數個案可能發生「突破性感染」。這概念如同購買保險，是降低風險而非完全免除風險。
    2. 減輕嚴重度： 即使不幸復發，實證顯示接種過疫苗的患者，其帶狀疱疹的嚴重度、疼痛時間以及發生疱疹後神經痛 (PHN) 的風險，都會顯著低於未接種者。這也是 SDM (共享醫療決策) 時的重要論點。

Q2：65 歲以上長者公費接種的「加強型」流感疫苗（如佐劑型），其副作用是否會隨抗原量或佐劑的加入而增加？

  • 李禎祥教授： 根據現有數據，佐劑型流感疫苗在安全性與耐受性上，與傳統四價非活性流感疫苗 (GIV) 相當。雖然佐劑可能增加局部反應（如注射部位疼痛），但全身性副作用（如發燒）並不顯著，且通常持續時間短暫，臨床醫師無須過度顧慮。

Q3：破傷風疫苗是否有本土證據支持每 10 年 Boost 一劑的必要性？其效力 (VE) 如何定義？

  • 李禎祥教授：
    1. 適應症與適應症外使用： 破傷風疫苗（如 Tdap）在藥證適應症上通常未直接標註每 10 年追加（Boost）的 end point 臨床研究。許多臨床 Boost 是在受傷急診時順便施打，其適應症是用於外傷後的破傷風預防。
    2. 免疫橋接 (Immunobridging)： 現代疫苗研發常採用免疫橋接概念。若 Boost 後產生的抗體效價（Titer）與當初進行大型臨床 VE 研究時達到的效價相當，FDA 即認可其具有相同的保護效果（學理上如 80%-90% 的 VE）。因此，每 10 年 Boost 的建議主要基於抗體效價隨時間衰退的學理推論。

貳、 肺炎鏈球菌疫苗 (PCV) 選擇策略與血糖影響

Q4：糖尿病患若血糖控制不佳 (HbA1c > 9%)，是否應等血糖控制好再施打肺炎鏈球菌疫苗 (NMOC Vaccine)？

  • 李禎祥教授：
    1. 免疫成效考量： 所有的疫苗皆建議在個體免疫狀況較佳時施打。實證顯示良好血糖控制（HbA1c < 7%）能誘發較高的中和抗體效價與更好的 CD4+ 細胞反應。因此，時間允許下，先將血糖控制在目標範圍再施打，能獲得最佳的免疫生成性（Immunogenicity）。
    2. 流行期考量： 然而，若處於疾病高度流行期或社區爆發時（Epidemic），則應遵循「有打總比沒打好」的原則盡快接種，即使血糖控制未臻理想，仍能獲得一定程度保護。

Q5：PCV21 疫苗為何能宣稱提供更持久甚至「終身」的保護？其機制為何？

  • 李禎祥教授：
    1. 血清型替換現象 (Serotype Replacement)： NMOC 疫苗的發展史就是與血清型替換的對抗。NMOC 血清型約 100 種，打完 PCV13/15/20 後，非疫苗覆蓋株就會逐漸增加。
    2. PCV21 的獨特設計： PCV21 並非是在 PCV20 的 Template 上「+1」，而是完全跳脫 PCV7 的基礎，針對當前流行的非傳統菌株重新設計。雖然它目前覆蓋率高（台灣本土約七成），但這並非「終身太平」。演講者推測，5-10 年後 PCV21 未覆蓋的菌株極可能再度上升，疫苗廠屆時又需發展更新的疫苗（如 25價）。因此，NMOC 疫苗施打是一個動態的、與細菌生態演變共存的過程。

Q6：若已完成公費 PCV20 接種，自費再打 PCV21 是否可行？反之亦然？

  • 李禎祥教授：
    1. 自費可行性： 公費政策目前規定只能接種一種。若是自費接種，打了 20價後再打 21價是可行的（反之亦然），因為兩者包含的血清型譜不盡相同（尤其 PCV21 增加許多新興菌株）。
    2. 銜接間隔： 根據指引銜接建議（情境一/二），不同價數结合型疫苗銜接最短應間隔 1 年 (口述延伸回答建議最短不小於 8 週，但 1 年為常規建議)。

參、 疫苗同時接種與指引修訂策略

Q7：臨床建議糖尿病患應接種多種疫苗，在時程規劃上有何禁忌或間隔要求？

  • 李禎祥教授：
    1. 同時接種原則： 理論上，非活性疫苗（Inactivated Vaccine）皆可同時接種，MMR 等活性減毒疫苗則應避免。
    2. 實務考量： 需考慮病人對一次施打多針的心理與局部疼痛忍受度（演講者經驗：一次三支為極限，不敢打第四支）。
    3. 優先級優先： 臨床建議放模糊一點：呼吸道疫苗（流感、COVID-19、PCV、RSV）應作為最優先優先 (Priority)，其餘疫苗（如 RZV, HPV）可間隔安排在下一次回診施打。

Q8：美國 CDC (ACIP) 對 COVID-19 疫苗採用 Shared Decision Making (SDM)，醫師應拿什麼實證來與糖尿病病人討論？

  • 李禎祥教授：
    1. SDM 的精神： 美國將 COVID-19 疫苗由「全人口強制接種」轉為 SDM，主要是因其不再是全球緊急大流行。醫師與高風險族群（如 DM）討論時，應評估其個人風險：若過去未曾感染過、過去接種嚴重度、或有其他嚴重共病，則 Boost 的效益大於風險。
    2. 追不上變異株： 醫師應誠實告知病人，目前 COVID-19 疫苗的更新速度仍感不上病毒變異的速度，這也是 SDM 討論時需納入的資訊。

Q9：對於年輕、immune compromise（免疫低下）的糖尿病患者（如伴隨嚴重慢病），疫苗效果是否會變差？是否需要克制化施打時程？

  • 李禎祥教授：
    1. 共病影響大： 免疫功能衰退不僅看年紀，共病嚴重度（CKD、CVD、脂肪肝等）也是關鍵。共病越多，疫苗反應確實越差。
    2. 流感疫苗不追加： 有人曾提議流感疫苗是否需要半年 Boost 一次，但 CDC 考量後續 outbreak 多為小規模且病毒株可能已變異，因此目前流感仍維持每年施打一劑（首選左劑型，效期較長），不建議客製化半年 Boost。

Q10：是否建議將糖尿病病人的疫苗接種實施率（尤其是「核心疫苗」觀念）納入糖尿病疾病品質認證的 KPI？

  • 各專家共識： 這是一個非常重要的策略方向。尤其是與呼吸道有關的「核心疫苗」概念（不分年齡、型別），應鼓勵各醫院與基層診所推動，並可考慮納入評鑑推廣項目。
糖尿病患疫苗接種實務指引 Part2：RSV、肺炎鏈球菌及成人常規疫苗