Operationalizing Early-Stage Type 1 Diabetes Screening and Monitoring: A Pediatric Multicenter T1D Exchange Quality Improvement Initiative

開場與專案背景

本場次由主持人介紹，講者為 Sarah Lydia Holly，任職於華盛頓特區 Children’s National Hospital，擔任內分泌與糖尿病部門的 Quality Program Manager。她代表 T1D Exchange Quality Improvement Collaborative，以及多個兒童內分泌中心的合作團隊，分享一項多中心品質改善（quality improvement, QI）計畫：如何把早期第 1 型糖尿病（type 1 diabetes, T1D）篩檢與後續監測真正落地到日常兒科臨床照護中。

這項工作並非單一中心經驗，而是跨機構共同推進的臨床實作專案，合作中心包括 Texas Children’s Hospital、Riley Children’s Health、Rady Children’s Hospital San Diego、Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago、University of Florida，以及 Children’s National Hospital。完整專案題名強調「Operationalizing Early-Stage Type 1 Diabetes Screening into Clinical Practice: A Multicenter Pediatric QI Initiative」；作者群包含 Lauren Culbreth, PA-C、Sarah Lydia Holly, RN, BSN、Trevon Wright, MHA、Nicole Rioles, MA、Laura Levin, DO、Carla Demeterco-Berggren, MD, PhD、Alexander R. Tuttle, MD、Laura Jacobsen, MD、Shideh Majidi, MD、Daniel J. DeSalvo, MD，機構涵蓋 Baylor College of Medicine/Texas Children’s Hospital、Children’s National Hospital、T1D Exchange、Lurie Children’s Hospital、Rady Children’s Hospital/UC San Diego、Riley Children’s Health/Indiana University School of Medicine、University of Florida。

講者開場即說明，她沒有任何利益揭露，現場允許拍照。此研究的核心問題是：雖然第 1 型糖尿病的自然病程已越來越清楚，且早期辨識的臨床價值逐漸提高，但在多數兒科臨床場域中，早期篩檢仍尚未成為標準流程。因此，團隊希望透過多中心 QI 方法，建立可被複製與擴展的臨床流程。

為什麼早期偵測第 1 型糖尿病重要？

第 1 型糖尿病並不是從「臨床診斷當下」才開始。它其實會沿著一條相對可預測的、症狀前期（presymptomatic）連續病程發展，而且在臨床發病前已可辨識出不同階段。這個觀念是整個專案的起點：如果疾病在發病前已有可偵測的軌跡，臨床系統就有機會提前介入，而不是等到孩子以嚴重高血糖或酮酸中毒進入急診才開始處理。

目前仍有高達 30%–40% 的兒童在第 1 型糖尿病臨床發病時以 糖尿病酮酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）表現。DKA 不只是診斷時的一個代謝事件，而是重大且可能嚴重的併發症來源。早期辨識則提供幾個關鍵機會：可以進行持續監測、讓家庭接受教育、建立預期心理準備，並且隨著 disease-modifying therapies 的出現，越來越可能在臨床發病前或早期階段進行介入。

因此，早期偵測的臨床意義不只在於「知道誰可能會得病」，而是把照護模式從被動反應轉為主動追蹤：讓醫療團隊能提早安排監測、讓家庭知道警訊、讓患者在進入 stage 3 T1D 時更安全，也讓符合條件者有機會討論如 teplizumab 等治療選項。

目前臨床落地的缺口

儘管第 1 型糖尿病 staging 的概念與臨床相關性都已快速進展，早期 T1D 篩檢在多數臨床場域仍未被常規執行。ADA Standards of Care 建議應向 T1D 患者的親屬提供篩檢，但如果只採取這種親屬導向的方法，仍會漏掉絕大多數最終會發展成糖尿病的人。講者特別指出，這種策略會錯過將近 85% 日後會發病的個體，因為許多新診斷的 T1D 患者並沒有已知一等親病史。

真正的執行障礙不只是「要不要篩」，而是「怎麼篩、誰負責、陽性後怎麼追、怎麼轉介、怎麼教育、如何監測」。目前常見問題包括：

缺乏標準化工作流程；
後續追蹤路徑不清楚，容易造成臨床人員與家庭困惑；
各中心篩檢與轉介設計不一；
缺乏真實世界資料，無法知道這些流程如何在不同兒科中心擴大執行。

此專案鎖定的缺口正是：Stage 1 與 Stage 2 T1D 的篩檢尚未成為日常臨床標準；缺乏標準化 workflow 與 follow-up pathways；也缺乏可規模化的 real-world implementation data。

專案目標：篩檢率與監測率的雙重提升

為了處理上述落差，團隊設計了一項多中心 QI initiative，設定兩個主要目標。

第一個是 Screening Aim：在參與中心中，將符合條件患者的早期 T1D 篩檢率自基線提高至少 15%。評估期間為 2024 年 6 月至 2026 年 2 月。

第二個是 Monitoring Aim：在已被辨識為 stage 1 或 stage 2 T1D 的患者中，將針對 progression to stage 3 T1D 的監測率自基線提高至少 30%。同樣是在 2024 年 6 月到 2026 年 2 月期間進行評估。專案目標表述為：screening rates 提升 ≥15%；monitoring rates for progression to stage 3 T1D 在 stage 1/2 患者中提升 >30% 或至少 30%，期間為 June 2024–February 2026。

這兩個目標反映了實務上的完整照護鏈：篩檢本身只是第一步；真正能產生臨床價值的是篩檢後的分期、風險溝通、追蹤監測、家庭教育，以及必要時的治療討論。

方法：六個兒科內分泌中心的多中心 QI 設計

本計畫於 六個兒科內分泌中心進行，時間為 2024 年 6 月至 2026 年 2 月。納入對象依各中心篩檢計畫設計而異：有些中心主要篩檢一等親（first-degree relatives）或已知高風險族群，有些則擴及一般族群（general population）。因此，此計畫不是單一篩檢模型，而是有意識地納入不同臨床環境下的實作差異，以觀察何種流程能在真實世界運作。

已知診斷為第 1 型糖尿病者則被排除。這是因為專案重點在於 early-stage detection，也就是在臨床 stage 3 診斷之前或診斷轉換過程中建立早期辨識與監測流程，而非管理已確診 T1D 患者。

各中心採取的介入措施大致聚焦於三個層面：

家庭教育（family education）
讓家庭理解早期篩檢的目的、可能結果、後續追蹤與治療選項，並減少面對抗體陽性結果時的混亂與焦慮。
工作流程整合（workflow integration）
將篩檢嵌入臨床流程，包括電子病歷工具、下單路徑與轉介流程，避免篩檢仰賴個別醫師臨時記得執行。
醫療人員教育與參與（provider education and engagement）
讓醫師、護理師、糖尿病衛教師、心理師、研究團隊與行政流程都清楚自己在篩檢與監測鏈中的角色。

資料由各中心每月回報，收集變項包括篩檢量、篩檢率、自體抗體結果、T1D staging，以及篩檢陽性後的下游臨床行動，例如是否進入監測、是否被提供 teplizumab、是否啟動治療等。月度資料收集項目包含 screening volume、autoantibody status、T1D staging、monitoring，以及 teplizumab use；QI 方法中包含 Plan–Do–Study–Act（PDSA）循環。

臨床落地策略：教育、EHR、轉介路徑與多專業協作

這項研究不只是測量結果，更重要的是理解「早期篩檢在真實臨床中到底如何被 operationalized」。講者強調，成功的關鍵不在於單一檢驗，而在於整個系統是否能支撐篩檢後的照護流程。

主要 implementation strategies 包括：

標準化教育材料：讓患者與家庭得到一致且可理解的資訊，避免不同提供者傳達訊息不一致。
整合進臨床 workflow：尤其透過 EHR tools、templates、ordering pathways，把篩檢納入日常流程。
provider engagement：讓臨床團隊理解為何篩檢重要、誰負責啟動、如何解讀結果、如何追蹤。
清楚定義 follow-up 與 monitoring pathways：一旦抗體陽性，患者不應陷入「知道結果但不知道下一步」的狀態。
multidisciplinary coordination：內分泌醫師、糖尿病衛教師、護理、心理師、研究團隊、行政與轉介系統都需要被納入。

講者後續在問答中也再次指出，workflow 是最大的障礙之一，也是提升執行率最重要的支撐。長期以來，篩檢流程常遇到「到底誰 owns this process？誰來做？怎麼轉介？」的問題。因此，逐一梳理每個中心的 workflow、找出 weak points，並在薄弱處補上資源，是促成篩檢量大幅增加的關鍵。

篩檢量結果：跨中心篩檢明顯增加並維持改善

在六個中心中，共有 1,743 名個體接受篩檢。基線期間位於 2024 年初，共有 185 名個體接受篩檢。QI 介入開始後，篩檢量快速上升，且超過原先設定的「自基線提升至少 15%」目標。

整體而言，各中心達到約三倍的篩檢量增加，且改善在 2025 年期間持續維持。這對臨床執行非常重要，因為許多篩檢專案可以在啟動初期產生短期高峰，但若沒有 workflow 與人員支撐，常難以維持。此專案的結果顯示，當篩檢被嵌入臨床基礎設施，而不只是仰賴單次活動或個別熱心者時，篩檢量能夠持續成長。

季度篩檢量從基線期的 Q1 2024：62 人、Q2 2024：123 人，合計 185 人；之後依序為 Q3 2024：132 人、Q4 2024：150 人、Q1 2025：199 人、Q2 2025：302 人、Q3 2025：279 人、Q4 2025：267 人、Q1 2026：229 人，總計 1,743 人。這些數據呈現出介入後篩檢量的上升與 2025 年的持續改善。

抗體陽性與疾病分期：篩檢能捕捉連續病程中的不同階段

在 1,743 名受篩檢者中，約 18% 為自體抗體陽性。講者特別提醒，這個陽性率高於一般族群篩檢預期，原因很可能是許多中心接收的是已被認為高風險的轉介個案，而非完全未選擇的一般人口。因此，這個 18% 不能直接外推到一般族群篩檢情境。

在多重自體抗體陽性的個體中，團隊辨識出分布於 stage 1、stage 2 與 stage 3 T1D 的患者，說明篩檢能在疾病連續病程的不同時間點捕捉患者。這也支持早期篩檢的臨床價值：不是只有找出未來風險，而是能發現已處在不同進展階段、需要不同監測與照護強度的兒童與青少年。

最值得注意的是，在透過篩檢被辨識並於計畫中接受追蹤的個體中，觀察到 0 例 DKA。講者在結果段落與後續臨床意義段落都特別強調這點，甚至用「celebrate」來形容。這不是因為 DKA 風險理論上永遠為零，而是因為相較於臨床診斷時 30%–40% 的 DKA 發生率，篩檢加上結構化追蹤可能大幅改善患者進入 stage 3 T1D 時的安全性。

自體抗體結果的細分為：1,743 名受篩者中，322 人（18%）抗體陽性；其中 113 人為 single-antibody positive，209 人為 multiple autoantibodies。多重抗體陽性者中分期為 77 人 stage 1、88 人 stage 2、44 人 stage 3，且 DKA 為 0 例。

Stage 1/2 患者的長期監測與 teplizumab 執行

在被辨識為 stage 1 或 stage 2 T1D 的個體中，約 85% 持續參與長期監測。這代表篩檢後的 follow-up care pathways 有相當好的 uptake，也朝著團隊設定的 monitoring aim 取得有意義進展。

這個結果很關鍵，因為篩檢的價值取決於後續是否能追蹤。如果一個孩子抗體陽性後沒有清楚的監測計畫，家庭可能只得到焦慮，而臨床也無法降低 DKA 或及早處理進展。相反地，若篩檢陽性後能被系統性納入監測，家庭會有更多時間接受教育、理解症狀、安排 follow-up，並在必要時啟動治療討論。

在符合 teplizumab 條件的患者中，約 73% 被提供治療選項。講者特別提醒，teplizumab 的年齡適用條件在專案執行期後有所演變，因此解讀這段期間的治療提供率時，需要考慮 eligibility criteria 的變化。

在已被提供 teplizumab 的患者中，約 36% 最終開始治療。未接受治療者常提到幾類障礙：logistical challenges、insurance barriers，以及對 treatment burden 的整體擔憂。換言之，雖然監測 pathway 的 uptake 很強，但 disease-modifying therapy 的實際執行仍更複雜，不只是臨床上「符合資格」就能順利開始。

stage 1/2 患者中，85%（n=178）正在接受監測；符合條件者中 73%（n=64）被提供 teplizumab；被提供治療者中 36%（n=23）啟動治療，64%（n=41）拒絕或未啟動治療。

臨床影響：0 例 DKA、家庭準備與更安全的 stage 3 轉換

講者再次回到最重要的臨床結果：在被篩檢辨識並於計畫中追蹤的個體中，沒有觀察到 DKA。這項結果凸顯早期辨識與結構化 follow-up 結合後的價值。早期偵測不是孤立事件，而是讓患者從 presymptomatic stage 進入臨床 stage 3 時，有機會以更安全、更可預期的方式被診斷與照護。

早期篩檢也讓家庭在 stage 3 診斷之前就能做好準備。這些準備包括：

了解第 1 型糖尿病的自然病程；
認識血糖變化與症狀；
知道何時需要聯繫醫療團隊；
參與定期 follow-up；
在合適時機討論 teplizumab 或其他 disease-modifying therapy；
減少臨床發病時的驚慌與急診風險。

此專案的臨床影響可歸納為：screened and monitored individuals 中未見 DKA、能及時監測與追蹤、支持降低 diagnosis at DKA 的潛力，並提升 stage 3 T1D 診斷前的 family preparedness。

成功推動篩檢的關鍵因素

將結果整合後，這項多中心 QI 計畫顯示：只要有結構化 QI 方法與強健的臨床基礎設施，早期 T1D 篩檢可以成功整合到 routine clinical care 中。

成功的 key drivers 包括：

adaptive PDSA cycles：各中心根據執行狀況持續調整流程，而不是一次設計後不再修改。
EHR-based workflow integration：透過電子病歷工具、templates、ordering pathways，讓篩檢變成臨床流程的一部分。
streamlined referral pathways：清楚規劃篩檢陽性後如何轉介、誰追蹤、如何進入監測。
multidisciplinary coordination：整合內分泌醫師、衛教師、護理、心理師、研究團隊與行政支援。
與研究計畫合作：例如與 TrialNet 等研究網絡連結，支持篩檢、確認檢驗與後續照護。
家庭教育與 engagement：透過 patient portals、newsletters、mailed letters、community outreach、screening events，以及標準化教育材料，持續提高家庭的理解與參與。

講者特別強調，family education 並非附加項目，而是篩檢能否持續運作的核心。因為早期 T1D 篩檢牽涉到不確定性、長期風險與可能治療選擇，家庭需要的不只是檢驗結果，而是清楚、反覆且一致的教育與支持。

結論：早期 T1D 篩檢在兒科臨床可行且可持續

本多中心 QI initiative 證明，早期第 1 型糖尿病篩檢不只在研究環境中可行，也可以在兒科臨床實務中被 operationalized。透過 QI methodology、標準化 workflow、EHR 整合、清楚 follow-up pathway、跨專業團隊與家庭教育，篩檢可以被擴大執行，且能維持高比例的後續監測參與。

其臨床價值體現在幾個層面：

提升 early-stage T1D screening volume；
在 stage 1/2 患者中建立強而有力的 monitoring engagement；
提供 disease-modifying therapy 討論與實施的入口；
有潛力降低臨床診斷時 DKA；
讓家庭在 stage 3 T1D 發生前有時間接受教育、追蹤與心理準備。

講者也邀請有興趣深入了解 early screening、monitoring 與 implementation strategies 的聽眾參考 T1D Exchange Beta Cell Preservation Working Group 最近完成的 white paper。白皮書題名為 “Beta-Cell Preservation Throughout the Stages of Type 1 Diabetes White Paper”，由 T1D Exchange QI Collaborative Beta Cell Preservation Working Group 發展。

最後，講者感謝共同作者、跨中心合作團隊、T1D Exchange 參與機構，以及最重要的患者與家庭。這項工作之所以能完成，是多個機構共同努力的成果，也仰賴家庭願意參與早期 T1D 照護模式的推進。

問答重點

單一抗體陽性的持續性：暫時性低值或真正 persistent？

Kurt Griffin（西雅圖 Benaroya Research 相關機構）首先肯定這項研究，尤其是多個地區都出現一致結果，並特別指出 0 例 DKA 具有重要意義；即使實務上未來一定可能有少數個案會漏掉，這仍遠優於目前診斷時高 DKA 發生率的基線狀態。

他的問題聚焦在 single autoantibody positive 的族群：這些單一抗體陽性者中，有多少只是低濃度、暫時性、後續不持續的陽性？又有多少是真正 persistent、會持續存在的抗體？團隊是否追蹤過這些個體一段時間？

講者回答，目前資料並未能回答這個問題；也就是說，這次分析沒有進一步呈現 single-antibody positive 中 transient low-level positivity 與 persistent positivity 的比例。不過她同意這是一個非常好的問題，未來值得深入分析。

篩檢對象：高風險族群或一般族群？

接著有提問者詢問，這項 intervention 的篩檢對象究竟主要是 high-risk subjects，還是 general population screening？

講者回答，實際上範圍相當廣，取決於各中心篩檢計畫的設計。有些中心聚焦於高風險族群，例如有第 1 型糖尿病一等親的個體；有些中心則擴及一般族群。因此，這不是一個單一篩檢族群的研究，而是反映不同中心在真實世界中採用的篩檢模型。

哪些 implementation strategies 最有效？

同一位提問者進一步詢問，在這麼多 key implementation strategies 中，是否已能辨識哪些策略最有效，特別是哪些策略最能增加篩檢率？

講者表示，她當天早上也正在思考這個問題。她認為，最大的 barrier to implementation 之一，就是 workflow 沒有被清楚建立；而這也是支持篩檢量顯著增加的主要因素之一。過去常見困境是沒有人清楚知道「誰 owns this process」、「誰要做哪一步」、「如何轉介」。因此，仔細梳理每個中心的流程、找出 weak points，並判斷哪裡可以加入更多資源，是促進 implementation 的關鍵。

心理支持：篩檢可能造成家庭焦慮，如何處理？

另一位提問者指出，來自日本、瑞典等篩檢經驗的研究顯示，篩檢可能對父母造成心理壓力或心理問題，因此詢問團隊如何組織心理支持，以及有哪些 routine 來處理這些問題。

講者回答，心理層面是團隊非常重視的重點，也是 multidisciplinary coordination 的重要部分。她強調，在這個流程中，內分泌醫師很重要，糖尿病教育者也很重要，但心理師同樣重要。因為篩檢陽性、知道孩子有進展風險，對家庭而言可能是非常 anxiety-ridden 的經驗。

因此，心理支持不應該是事後補救，而應被 woven into appointments，也就是整合進門診流程與教育 curriculum 中。團隊在討論照護模式時，一直把 psychologist 的聲音納入流程設計。現場也有人補充，之後另有一場演講將專門討論 beyond screening，也就是如何支持 mental and behavioral health。

多重抗體陽性率偏高與檢驗方式

另一位提問者指出，研究中 multiple autoantibody positivity rate 超過 10%，明顯高於許多篩檢活動所見，因此詢問是否有解釋。同時也詢問團隊使用哪些篩檢檢驗與 confirmatory tests。

講者再次說明，這項研究中的陽性率確實偏高，最可能原因是各中心接收了許多已被視為高風險的轉介個體，因此這不是一般族群篩檢時可預期的陽性率。這一點在解讀 18% antibody-positive 與多重抗體陽性比例時非常重要。

至於實驗室檢驗，講者表示各中心做法不同。有些透過 ASK 或其他研究計畫，有些透過 TrialNet，也有使用如 Quest 等 confirmatory testing。換言之，本專案反映的是多中心真實世界流程，而非單一統一檢驗平台。

成本問題：每找到一例的成本是多少？

最後，一位來自 St. Louis 的提問者指出，任何 population-based screening 都必須面對成本問題。這項工作看起來相當 labor-intensive，因此詢問是否估計過 cost per case found。

講者承認這是一個非常重要的問題，但她目前沒有可提供的答案；她表示可以後續再回覆或進一步整理。這也凸顯下一階段 implementation research 的重要方向：除了可行性、篩檢率、監測率與 DKA 結果之外，成本效益與資源需求將是決定大規模推廣的關鍵。

Take-home Summary

第 1 型糖尿病不是從臨床診斷才開始，而是沿著可辨識的 presymptomatic continuum 進展；早期篩檢可在 stage 1/2 甚至 stage 3 前後提供監測與準備機會。
目前兒童 T1D 診斷時仍有約 30%–40% 以 DKA 表現；本多中心篩檢與監測專案中，被篩檢辨識並追蹤者觀察到 0 例 DKA。
六個兒科內分泌中心在 2024 年 6 月至 2026 年 2 月間共篩檢 1,743 人，篩檢量較基線大幅上升，超過預設 ≥15% 的目標。
約 18% 受篩者抗體陽性，但此比例偏高，主要因為許多中心接收高風險轉介個案，不能直接視為一般族群篩檢陽性率。
在 stage 1/2 T1D 患者中，約 85% 持續接受監測，顯示 structured follow-up pathways 可被成功落地。
Teplizumab 的實際執行比監測更複雜；即使 73% 符合條件者被提供治療，最終只有 36% 啟動，障礙包括 logistics、insurance 與 treatment burden。
成功 operationalize early-stage T1D screening 的核心在於 workflow：EHR tools、ordering pathways、清楚轉介、標準化教育、provider engagement、多專業協作與家庭支持。
未來重要問題包括 single-antibody positivity 的持續性、心理支持模式、檢驗流程標準化，以及 population-based screening 的成本效益。