一、 前言與指引更新概覽 (Introduction & Updates)
講者：馬偕紀念醫院 林君璐醫師
座長：國泰醫院 林慶齡院長
主題：The Management of Type 1 Diabetes in Adults (2026 Update Draft)
1. 全球流行病學與成人發病特徵 第一型糖尿病（T1D）的照護在2021年以來迎來了重要的里程碑。目前全球約有 900萬 名T1D患者，佔所有糖尿病照護比例的 5-10%。過去常認為T1D以兒童為主，但事實上成年人發病比例非常高，美國的發病中位數為 24 歲，且至少有一半的新發病例是在成年期確診。
2. 2026年版指引的主要更新方向 相較於前一版，本次更新主要著墨於以下幾個面向：
- 新型治療（Novel Therapy）：探討如何應用新療法延緩疾病發病。
- 延緩發病（Delaying Onset）：重點在於篩檢處於 T1D 早期階段（Stage 1 & 2）的高風險族群，並進行介入。
- 新科技與藥物整合：如何將新科技（如 AID, CGM）及新興療法（Emerging therapy）融入日常照護。
- 長期併發症與共病管理：除了血糖，更廣泛探討肥胖（Obesity）與心血管疾病（CVD）的風險管理。
- 心理社會照護（Psychosocial Care）：強調心理健康與衛教的重要性。
- 指引結構：共分為 16 個章節，涵蓋診斷、管理概論、衛教（DSMES）、健康行為、新科技、輔助療法、急症管理、β細胞保存與替代、併發症篩檢、心血管風險、肥胖管理、老年人、懷孕及住院照護等。
二、 診斷與疾病分期 (Diagnosis & Staging)
1. 成人第一型糖尿病的診斷挑戰 成人發病的 T1D（Adult-onset T1D）病程變異大，可能發展緩慢，也可能在 1 到 4 週內 快速進展為顯著的高血糖與酮酸中毒。
- 誤診風險：臨床上極易發生誤診（Misdiagnosis），需小心區分是否為胰臟癌（Pancreatic cancer）相關糖尿病，或是接受癌症治療（如免疫檢查點抑制劑）後產生的糖尿病。
- 常見症狀：多喝、多尿、體重減輕。
- 族群限制：目前的數據多來自白種歐洲族群，套用至其他族群時需審慎思考。
2. 診斷流程圖與判斷標準 (Diagnostic Algorithm) 當病人年紀輕、體型瘦（BMI < 25）、有 Ketosis（酮症）、血糖極高（> 360 mg/dL）且快速進展至需要胰島素時，需積極進行分型診斷：
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自體抗體（Autoantibodies）檢測：
- 常見抗體：GAD、IA-2。
- 較新抗體：ZnT8。
- ICA（胰島細胞抗體）：目前已不建議使用，因準確度較低。
- 若測得 2 到 3 種 陽性抗體，代表病人會很快進展至胰島素缺乏狀態。
- 陰性與陽性解讀：約 5-10% 的 T1D 新發病患可能抗體檢測為陰性（隨著時間抗體可能消失）。若抗體陽性，應視為 T1D 積極治療；若僅單一抗體低效價陽性或全陰性，則需檢測 C-peptide。
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C-peptide（C-胜鏈胰島素）檢測判讀： C-peptide 是評估內生性胰島素極佳的工具，需在正確時機使用：
- C-peptide > 1.8 ng/mL (600 pmol/L)：胰島功能尚可，排除 T1D，考慮 T2D 或 MODY。
- C-peptide < 0.6 ng/mL (200 pmol/L)：確認為 T1D（胰島素缺乏）。
- C-peptide 0.6 - 1.8 ng/mL：結果不明確（Equivocal），可能為早期的 T1D 或胰島素治療過的 T2D，建議根據臨床狀況（如年齡、BMI）決定是否使用胰島素，並在 3 年後追蹤重測。
- 極低值確認：若數值極低（如 0.24 ng/mL），則無需重複確認，直接診斷。
- 不建議檢測的時機：
- 兩週內曾發生高血糖急症（Hyperglycemic emergency）。
- 12小時內曾發生低血糖。
- 末期腎病變（ESRD），因代謝清除率改變會影響數值。
3. 鑑別診斷：MODY 與 Type 2
- 單基因糖尿病（Monogenic Diabetes / MODY）：
- 佔所有糖尿病的 4-20%（30歲前診斷者）。
- 特徵：A1c < 7.5%（診斷時不算太差）、父母一方有糖尿病（顯性遺傳）、可能有腎囊腫（Renal cyst）、脂肪失養症（Lipodystrophy）或母系遺傳的耳聾。
- 新生兒糖尿病：< 6個月大被診斷為 T1D 的嬰兒，無論現在幾歲，都應做基因檢測。其中 80% 為單基因糖尿病，近一半是 KATP 通道突變，這類病人可能終身只需使用 SU 類口服藥即可治療，不一定需要打針。
- 工具：可利用 Exeter Diabetes App 的機率計算器輔助診斷。
- 第二型糖尿病（Type 2）：
- 年長、BMI > 25、無明顯體重減輕、無 Ketosis、血糖輕微升高者。
4. 疾病分期 (Stages of T1D) T1D 的病程可分為三階段，有助於早期篩檢與介入：
- Stage 1：自體抗體陽性（≥2種），但血糖正常（Normoglycemia），無症狀。
- Stage 2：自體抗體陽性，且出現血糖異常（Dysglycemia，如 IFG, IGT 或 A1c ≥ 5.7%），無症狀。
- Stage 3：出現臨床症狀（Overt T1D），需胰島素治療。
三、 糖尿病管理與衛教 (Management & DSMES)
1. 照護架構與重點 T1D 的照護極為複雜，需持續的醫療團隊支持。照護重點涵蓋：
- 血糖控制：有效給予胰島素、監測達標率（Time in Range）、減少低血糖。
- 心血管與體重：積極治療 CV Risk、體重管理。
- 心理社會支持（Psychosocial Care）：
- 評估項目：糖尿病相關痛苦（Distress）、憂鬱、焦慮、飲食失調（Eating disorder）、對低血糖的恐懼。
- 介入策略：需根據不同問題給予不同策略，如心理諮商或調整治療方案。
2. 衛教與自我管理 (DSMES) 衛教需量身定做（Person-centered），強調公平性與普及性。
- 四個關鍵衛教時機（4 Crucial Times）：
- 新診斷時：需完整的營養、護理、生存技能衛教。
- 每年定期評估：檢視知識、技能與心理狀態。
- 未達治療目標時：如發生不明原因高/低血糖、併發症出現。
- 生活發生轉變時：如結婚、懷孕、轉換工作、進入養老院等。
3. 健康行為 (Health Behaviors)
- 飲食：鼓勵攝取**營養豐富（Nutrition-dense）**的原型食物，而非熱量豐富（Energy-dense）的加工食品。需考量病人喜好與文化宗教限制。碳水化合物計算（Carb counting）是必備技能。
- 運動：
- 鼓勵各類運動（有氧、阻力），有助於改善胰島素敏感度、心血管健康與骨質。
- 安全性：需評估併發症（如周邊神經病變可走路但避免腳部受傷；增殖性視網膜病變需限制高強度或閉氣用力運動）。
- 血糖波動管理：運動會影響血糖，需教導病人運動前中後的血糖監測與胰島素/碳水化合物調整。建議隨身攜帶識別卡、糖分與升糖素（Glucagon）。
- 睡眠與物質使用：
- 睡眠不足直接影響血糖控制。
- 酒精：先造成高血糖，但會抑制肝臟糖質新生，導致數小時後（甚至24小時後）發生延遲性低血糖。增加 DKA 風險。
- 吸菸：強烈建議戒菸以減少微血管與大血管併發症。
- 旅行：隨身攜帶藥物、處方籤、跨時區調整給藥、了解當地醫療與飲食。
四、 心理社會關懷 (Psychosocial Care)
- 盛行率與風險：成年的 T1D 病人約 20-40% 遭受情感壓力（Diabetes distress）。憂鬱與焦慮的發生率是一般人的 2 倍。
- 特有壓力源：無力感、需花費大量精力照顧疾病、對低血糖的恐懼（Fear of Hypoglycemia）、擔心併發症、缺乏社會支持、被親友"監控"飲食的壓力。
- 共病：成年 T1D 患者的 ADHD 與自閉症比例較高；飲食失調（厭食、暴食）風險增加。
- 認知功能：長期追蹤顯示（DCCT/EDIC），老年 T1D 患者在 18-32 年的追蹤後，認知功能退化（Cognitive decline）風險增加，約 50% 出現臨床顯著的認知障礙。
- 介入：團隊中應包含心理健康專業人員。認知行為治療（CBT）與接受與承諾療法（ACT）證實有效。
五、 血糖控制與科技應用 (Glycemic Management & Technology)
1. 血糖監測
- CGM（連續血糖監測）：
- 絕對是首選工具。比起傳統指尖血，CGM 可微幅下降 A1c、增加 TIR（Time in Range）約 5.6%、減少 TBR（Time Below Range）2.4%。
- 即時型（rt-CGM）優於間歇掃描型（is-CGM）。
- 控制目標：
- 一般成人：A1c < 7.0%，TIR > 70%，TBR < 4%（<70 mg/dL），Level 2 低血糖 < 1%（<54 mg/dL）。
- 老年/高風險：目標可放寬（如 TIR > 50%，TBR < 1%）。
- 懷孕：目標更嚴格（TIR > 70%，其範圍定義為 63-140 mg/dL）。
- 指尖血（BGM）與尿酮：即便有 CGM，病人仍需具備測指尖血（校正或CGM不準時）與測血酮/尿酮的能力。
2. 胰島素治療 (Insulin Therapy)
- MDI（多針注射）：建議使用速效/超速效類比胰島素（Analog）搭配長效基礎胰島素。
- 週劑型基礎胰島素（Once-weekly basal insulin）：如 Icodec，雖在 T2D 效果好，但在 T1D 容易造成低血糖，目前不建議使用。
- 智慧胰島素筆（Smart Pens）：可記錄注射時間劑量、計算殘餘胰島素（IOB），適合健忘或需要數據整合的病人。
3. 自動胰島素輸注系統 (AID / Artificial Pancreas)
- AID 優勢：結合 Pump 與 CGM，透過演算法自動調整基礎率與校正劑量。
- 機型比較：
- 780G：含自動校正（Autocorrection），PID 演算法。
- Omnipod 5：無管路（Tubeless），搭配 Dexcom G6。
- Control-IQ (Tandem)、CamAPS FX：採用 MPC（模型預測控制）演算法。
- 不同系統在是否需要輸入碳水、運動模式、目標血糖設定上皆有差異，需依病人需求選擇。
4. 替代給藥途徑
- 吸入型胰島素（Inhaled Insulin）：起效快、代謝快，適合控制餐後血糖，但在 25% 病人會引起咳嗽，需定期監測肺功能（Spirometry）。
- 腹腔內幫浦（Intraperitoneal Pump）：較接近生理門脈循環吸收，結合 CGM 效果佳，但需手術植入。
六、 輔助藥物療法 (Adjunctive Therapies)
除了胰島素，其他口服/針劑藥物在 T1D 的角色：
- 總體結論：目前除 Pramlintide 外，多數藥物未獲 T1D 適應症。
- Pramlintide（Amylin analog）：唯一 FDA 核准用於 T1D。可抑制升糖素、延緩胃排空、增加飽足感。優點：降 A1c (0.3-0.4%)、減重；缺點：需餐前注射、噁心副作用。
- GLP-1 RA / GIP：減重效果最強，可降血壓。但對 A1c 下降幅度有限（0.2-0.4%），且可能增加低血糖與酮酸中毒風險。目前指引標註為「非禁忌（Not contraindicated）」，可用於肥胖 T1D 的減重輔助，但需小心監測。
- SGLT2 / SGLT1/2 Inhibitors：降 A1c、增 TIR、降血壓、護心腎潛力佳。致命缺點是增加 DKA（正常血糖酮酸中毒） 的風險。目前 FDA 未核准，EMA 曾核准但在部分 BMI > 27 病人使用。若要使用需嚴選病人，並具備持續酮體監測（CKM）能力。
- Metformin：對 T1D 的 A1c 與代謝指標改善效果極微，不建議常規使用。
七、 代謝急症 (Acute Metabolic Emergencies)
1. 低血糖 (Hypoglycemia)
- 分級：
- Level 1：70 - 54 mg/dL。
- Level 2：< 54 mg/dL（具臨床意義的低血糖）。
- Level 3：嚴重低血糖，需他人協助恢復意識。
- 不自覺低血糖（IAH）：極度危險，需定期問卷篩檢。CGM 是最佳防護工具。
- 處置：
- 意識清醒：給予 15g 糖（AID 使用者可能需減量以免反彈高血糖），15分鐘後重測。
- 意識不清（Level 3）：皮下/肌肉/鼻噴 Glucagon（升糖素），院內可 IV 給葡萄糖。不可強行灌食。
2. 糖尿病酮酸中毒 (DKA)
- 成因：胰島素中斷（幫浦阻塞、漏打）、感染、生病（Sick day）、SGLT2 藥物使用。
- Sick Day Rules：生病時需增加血糖與酮體監測頻率，不可隨意停打胰島素，需補水補糖。AID 用戶在生病時演算法可能無法應付需求，需考慮切換模式或改回手動。
八、 β細胞保存與替代 (Beta Cell Preservation & Replacement)
1. 保存療法（Preservation）
- Teplizumab（Anti-CD3 單株抗體）：FDA 核准用於 8 歲以上、處於 Stage 2 的 T1D 高風險族群，可延緩發病 2-3 年。
- 其他研究中藥物：JAK inhibitors (Baricitinib)、低劑量 ATG 等。
2. 替代療法（Replacement）
- 胰臟移植（Whole Organ）：通常與腎臟移植合併進行（SPK），5年存活率與脫離胰島素率高（>80%）。
- 胰島細胞移植（Islet Transplantation）：適合有嚴重低血糖不自覺且無嚴重腎病的患者。約 50% 可在 5 年內不需打胰島素。需長期使用免疫抑制劑。
- 幹細胞與異種移植：幹細胞（Stem cell-derived islets）與豬胰島移植正在研究中，可望解決捐贈來源不足問題。
九、 併發症篩檢與管理 (Complications Screening)
1. 小血管併發症（Microvascular）
- 篩檢時機：診斷後 5 年 開始篩檢（因 T1D 發病時間點明確），之後每年追蹤。
- 視網膜病變：眼底攝影。Phenofibrate 可能有助於延緩病變進展。
- 腎病變（DKD）：測 UACR 與 eGFR。UACR 變異大，需 3-6 個月內測 3 次有 2 次異常才確診。治療首選 RAS抑制劑。
- 神經病變：
- 周邊：10g單股尼龍繩（Monofilament）、震動覺、溫度覺。無症狀者佔 50%，篩檢很重要以預防足部潰瘍。
- 自律神經：檢測心律變異（HRV）、姿勢性低血壓（Orthostatic hypotension）、靜止心跳 > 100 等。
2. 心血管風險（CVD Risk）
- 三大指標：血糖、血壓（< 120/80 mmHg）、膽固醇。
- 血脂管理：
- Statin：建議用於 > 40 歲或 < 40 歲但有高風險者。
- 目標：LDL 下降 50% 或 Primary prevention < 70 mg/dL；已有 CVD 者 < 55 mg/dL。
- 心衰竭：T1D 女性心衰竭風險增加，可用 NT-proBNP 輔助診斷。
3. 肥胖管理 (Obesity)
- T1D 患者肥胖比例已與一般人相當。
- 減重策略：飲食（低碳飲食證據力不足且有風險）、運動、GLP-1 RA（需防低血糖）、減重手術（Bariatric surgery，效果好但術後 DKA 與低血糖風險大增）。
十、 特殊族群照護 (Special Populations)
1. 老年人 (Older Adults)
- 首要任務：預防低血糖。
- 考量認知功能退化、身體功能、預期壽命。
- 科技應用：AID 與 CGM 對老年人安全且有幫助，不應因年齡而排除，但需簡化操作。
2. 懷孕 (Pregnancy)
- 孕前諮詢：A1c 建議降至 < 6.5% 以減少先天畸形。停用不適合藥物（如 Statin, ACEI），補充葉酸（5mg）。
- 孕期控制：目標極嚴格（CGM TIR 63-140 mg/dL）。
- 科技：並非所有 AID 都核准用於孕婦（需確認演算法適應症）。
- 產後：鼓勵哺乳（可降低胰島素需求），需預防產後因荷爾蒙改變及哺乳造成的低血糖。
3. 住院 (In-Hospital)
- 目標：一般控制在 140-180 mg/dL。若狀況穩定可更嚴格（100-180），但需避免低血糖。
- 科技延續：非重症（Non-critical）病人若有能力自我操作，住院期間應允許繼續使用個人的 CGM 與 AID，這能減輕護理負擔並維持較好控制。
十一、 評論與討論重點 (Discussion & Comments)
- 篩檢政策：全面篩檢抗體（Screening）在台灣是否具成本效益？目前國外建議篩檢一等親，但多數 T1D 無家族史。台灣目前或許針對病毒感染後的高風險族群較可行。
- Teplizumab：延緩 2-3 年發病雖非治癒，但可減少 DKA 發生。但在台灣發病率較低，是否引進需考量副作用與成本。
- CKM (Continuous Ketone Monitoring)：連續酮體監測是未來趨勢，特別是若要安全使用 SGLT2i 藥物，CKM 將是重要配套。
- 健保給付：目前正爭取 CGM 耗材給付（可能與試紙二擇一），以及胰島素幫浦耗材的給付，以減輕病人負擔並推廣新科技。
- 疫苗：指引未特別提及疫苗（流感、新冠、帶狀皰疹），但在臨床實務上仍建議 T1D 患者應常規接種。
結論 (Conclusion) 2026年的指引強調**「公平（Equity）」與「個人化（Individualized）」**。無論社經地位或年齡，所有 T1D 患者都應獲得包含新科技（CGM/AID）、心理支持與早期篩檢介入的全面照護。透過整合新興療法與科技，照護目標已從單純的存活，進展至生活品質的提升與併發症的全面預防。