上半場結語與問答：CGM 在第 2 型糖尿病的應用總結 (Hans de Vries 教授)
Hans de Vries 教授： ……作為承接下一場演講的橋樑。總結來說，我會說目前已經有 Grade I (第一級) 的證據，支持連續血糖監測 (CGM) 在改善第 2 型糖尿病患者血糖預後上的療效，這包含了接受胰島素治療、口服藥物治療，或是兩者合併治療的患者。此外，也有真實世界證據 (Real-life evidence) 支持，當第 2 型糖尿病患者使用 CGM 時，可能會降低醫療資源的消耗 (lower health resource consumption)，並且患者擁有高度的滿意度。
非常感謝各位。我很樂意回答大家的問題。
主持人 (Pratik)： 非常感謝 Hans。在等現場聽眾走到麥克風前時，我可以先問個問題嗎？謝謝你為我們展示了你構想中、可能成為下一代 ADA/EASD 第 2 型糖尿病治療指引的「五步演算法」。但如果我們回到那個階梯式的方法，我腦海中浮現一個問題：你一開始展示的數據明明指出，無論搭配哪種療法，CGM 都能發揮同等功效。但你卻把 CGM 放在演算法非常後面的順位 (Step 4)。我想知道，為什麼 CGM 不能和飲食與運動一起放在最頂端 (Step 1) 呢？如果你能用 CGM 讓患者延緩兩三年才惡化到 A1c 6.5%，這對他們一生的益處是非常巨大的，對吧？
Hans de Vries 教授： 是的。這當然是非常主觀的看法，但我試圖把自己放在患者的立場：如果是我自己，我會希望醫師給我什麼樣的建議？ (主持人插話：你曾經在歐洲藥品管理局 (EMA) 待過，你知道他們是怎麼想的，對吧？) EMA 是另一回事，我就不深入談那個了。我只是在想，飲食和運動當然是一切的起點。接著是吃藥。好，你吃藥。如果吃藥不夠，你就進階到注射治療，這比吃藥的負擔更大。如果在那個演算法中，每週一次的注射 (GLP-1) 還是無效，接下來才是必須每週 7 天、每天 24 小時戴著某個裝置，並且要主動積極地去應對疾病 (CGM)。我認為，這比單純打一針就能讓體重下降，然後每三個月量一次 A1c 的負擔還要大。而且如果你體重減輕了，你的醫師很有可能會非常高興，不僅是因為體重，也因為你的 A1c 降下來了。這就是為什麼我會這樣排序。
但這是一個非常個人、主觀的看法。當然，再強調一次，在一個沒有經濟限制的環境下，如果患者想在飲食和運動階段就開始使用 CGM，這對他們的血糖控制絕對是有效的。另外，我提出的也是一個簡化的演算法，它大概只考慮到了肥胖或過重的第 2 型糖尿病患者。如果你是體型較瘦的第 2 型患者，口服 GLP-1 可能就不是合乎邏輯的首選，在這種情況下，CGM 的順位我想就會往前移。
現場聽眾 (透過聊天室提問，主持人代唸)： Hans 謝謝你。聊天室裡有一個非常有趣的問題：這個「資源無限」的假設是建立在「持續不斷使用 CGM」的前提下。您知道 CGM 的「最低有效劑量 (minimally viable dose)」大概是多少嗎？
Hans de Vries 教授： 這和人們在研究 GLP-1 類藥物時問的問題很像：什麼是最低有效劑量？能不能拉長給藥間隔？ 我想可以回溯到大概 12、15 年前的舊證據，當時的試驗是讓患者每三個月使用兩到三週的 CGM…… (主持人提示：那是在第 1 型糖尿病。) 對，是在第 1 型，不是第 2 型。但結果顯示，那樣做的效果並不是非常好。不過正如你所說，那確實是第 1 型的數據，所以這種做法在第 2 型糖尿病中或許會有效。在資源受限的環境下，人們肯定會去研究這個議題。
現場聽眾 (Yves Reznik 教授，下一位講者)： Reznick 教授提問。延續剛剛主席的第一個問題，你不認為 CGM 在第 2 型糖尿病中，可以作為一個**「臨床決策支援 (decision-making support)」**的工具嗎？我們在選擇口服藥物、GLP-1 或胰島素增敏劑時，可能會受到血糖曲線的影響。例如，患者是主要表現為空腹高血糖 (basal hyperglycemia) 還是餐後高血糖 (postprandial hyperglycemia)？這些在共識會議中幾乎從未被考慮進去。我個人非常頻繁地使用這個工具（當然是使用間歇掃描式 CGM，因為在法國，只有使用胰島素的患者才有給付）。我認為把它放在治療策略的最頂端，或是貫穿整個策略中，可能會非常有趣。
Hans de Vries 教授： 是的。或者在整個治療策略中，你可以根據 CGM 的血糖分佈圖，來決定哪一種口服藥物對某位特定的第 2 型患者更好。這讓我想到幾年前一篇將第 2 型糖尿病分成五種亞型的論文。你可以做出各種不同的細分：這些患者是更多暴露在餐後高血糖中？還是偏向空腹高血糖？
但這需要進行一個非常困難的隨機臨床試驗 (RCT)，才能證明在這些次群體中具有特定療效。而且對於肥胖、過重的人來說，目前的虛無假設 (null hypothesis) 依然是：你從 GLP-1 開始用，它總是有效的。不過，這肯定能帶來附加價值，如果這是你個人的臨床做法，而且對你有效，那就是醫學的藝術，那非常棒。
下半場：自動胰島素給藥系統 (AID) 在第 2 型糖尿病的應用 (Yves Reznik 教授)
主持人 (Eric)： 好的。謝謝 Hans 精彩的演講。現在，最後但同樣重要的一場，我們要探討**「自動胰島素給藥系統 (AID) 在第 2 型糖尿病的應用」**——這究竟是一個夢想，還是即將到來的現實？來自法國卡昂 (Caen) 的 Yves Reznik 教授在這個領域擁有豐富的經驗，他將為我們解答。
Yves Reznik 教授： 謝謝 Eric。首先感謝主辦單位的邀請。演講開始前，我先說明我的利益衝突聲明 (包含曾接受 Ypsomed, Dexcom, Insulet, Eli-Lilly, Air Liquid Int, Embecta 的酬勞或提供顧問服務)。
目前，關於在第 2 型糖尿病中使用 AID 的可用數據其實非常有限。它大約只佔了所有閉環系統 (closed-loop) 文獻的 2%。但相對地，如果能證明其具備某種效益，第 2 型糖尿病患者可能會佔據 AID 科技一個極為龐大的潛在市場。
這是我今天演講的議程：
使用 AID 的基本原理 (Rationale)
為什麼我們要在第 2 型糖尿病使用 AID？ 首先，即使經過了治療強化（如每日多次注射 MDI 或幫浦），那些接受胰島素加上口服藥或 GLP-1 促效劑 (GLP1-Ra) 治療的患者，仍然無法總是達到血糖目標。 其次，接受強化胰島素治療的第 2 型患者，同樣可能會經歷低血糖 (hypoglycemia) 的風險。 再者，接受胰島素治療的患者深受糖尿病負擔的折磨，這部分是源於治療本身的繁瑣限制 (treatment constraints)。 最後，需要胰島素治療的第 2 型患者通常還保有殘餘的胰島素分泌功能 (Residual insulin secretion)，這可能反而有利於 AID 發揮更好的療效。
為 T1D 設計的 HCL 系統轉移至 T2D 的表現
讓我們來看看混合閉環系統 (HCL) 在第 2 型糖尿病的使用情況。目前市面上可取得的 HCL 系統，其演算法已經在第 2 型糖尿病中進行過測試 (研究涵蓋 HCL 與傳統胰島素治療/MDI 的比較，包含 RCT、單臂試驗及真實世界研究)，我將展示這些研究的主要結果。在大多數試驗中，HCL 主要是與「每日多次注射 (MDI)」進行比較。
1. Control-IQ 系統 (Kudva 等人) 在第 2 型糖尿病中使用 HCL 規模最大的試驗之一是由 Kudva 等人進行的。他們在一項為期三個月的研究中，將 Control-IQ 系統與傳統胰島素治療進行比較，納入了超過 300 名患者。這些患者的基線 HbA1c 大約是 8%，大多數人使用 MDI，且有一半的人正在使用輔助療法（口服藥物或 GLP-1）。 主要結果顯示：與 MDI 相比，使用 AID 使 HbA1c 下降了 0.6%，且目標範圍內時間 (TIR) 增加了 14%。 在這裡你可以看到，低血糖完全不是問題，發生率非常低，遠低於 1%。此外，患者的每日胰島素總劑量 (TDD) 減少了 10 單位，不過體重有輕微增加（約 1.5 公斤）。 附屬研究 (Ancillary studies) 顯示，HbA1c 的下降是「獨立於 C-peptide 濃度」的，這意味著殘餘的胰島素分泌功能並不是決定 AID 反應的絕對因素。同時，GLP-1 使用者體驗到的 AID 療效與非使用者相似，胰島素劑量減少幅度也相似，但他們的體重增加比非使用者更少。而且，這個效果發生得非常快，在使用的第一天，TIR 就增加了 10%。
2. Omnipod 系統 (Pasquel 等人) Omnipod 系統的演算法也進行了測試 (Pasquel JAMA Network Open 2025)。這是一項針對大約 300 名患者進行的單臂、介入前後對照試驗 (Single arm, before/after)，持續時間同樣是 13 週 (約三個月)。試驗納入 305 名患者，其中 44% 使用 iSGLT2，55% 使用 GLP-1。 你可以看到非常一致的結果：整體 HbA1c 顯著下降 0.8% (從 8.2% 降至 7.4%，p<0.001)。TIR (70-180 mg/dL) 增加了 20% (從 45% 升至 66%，p<0.001)，而嚴格目標範圍內時間也增加了 12%。同樣地，沒有低血糖問題 (TBR <70 mg/dL 維持在 0.2%，無變化)，且 高血糖 TAR >180 mg/dL 減少了 20%。每日總劑量顯著減少 (TDD 下降 0.23 U/kg/d)，並伴隨輕微的體重增加 (+0.8 公斤)。
3. Medtronic 780G (真實世界數據) 我們也有 780G 演算法在真實世界條件下的結果。這項真實世界研究涵蓋了 26,000 人，但在這裡我只展示擁有 AID 介入前後 CGM 數據的患者子集。整體而言，TIR 上升了 12%。 有趣的是，目前每日總劑量較低（低於 100 單位/天）的患者獲得了同等程度的益處；而那些非常具有胰島素阻抗性、每日需超過 100 單位胰島素的患者，在 TIR 增加的獲益上也是相同的。
4. Diabeloop 系統 (法國先導試驗) 在法國進行的一項先導研究 (Borel Diabetes Care 2024) 提出了一個問題：與單純使用胰島素幫浦加上 CGM 相比，HCL 是否具有「漸進價值 (incremental value)」？我們知道，幫浦療法本身已經被證明能比 MDI 更好地降低 HbA1c。那麼 HCL 的附加價值是什麼？ 這項研究針對少數已經在使用胰島素的患者 (n=17)，將 Diabeloop 演算法與「開環 (Open-loop) 的幫浦+CGM」進行比較。有趣的是，**與開環幫浦相比，HCL 使 TIR 再提升了 15% **(閉環組 76.0% vs 開環組 61.0%，p<0.001)****，高血糖 TAR >180 mg/dL 減少了 15%，並且降低了血糖的變異性。此外，閉環組的每日總胰島素劑量反而較高 (相差 10 U/day, p=0.003)。
全閉環系統 (Full Closed-Loop, FCL)
接下來讓我們進入全閉環模型。這是在劍橋開發的 MPC 演算法。他們測試了多種模型來描述內源性胰島素分泌隨血漿葡萄糖濃度和時間變化的時間進程，並將不同模型與來自未使用過胰島素的患者、使用胰島素的患者以及接受閉環給藥的患者的真實數據進行擬合，最終選擇了最佳模型。 這項演算法在一個關鍵試驗中進行了測試，這是一個探討全閉環與 MDI 比較的交叉試驗 (crossover design)。我在這裡說它在「2,000 名患者」中進行 (註：根據投影片圖表，實際為 Daly Nature Medicine 2023 研究，閉環組 n=26，對照組 n=25)。 結果非常驚人：目標範圍內時間 (TIR 3.9-10.0 mmol/L) 增加了 34% (閉環組 67.8% vs 對照組 33.5%，組間差異 34.3%)，且 HbA1c 下降了 1.4%。 同樣地，沒有發生低血糖，夜間 (0000-0559) 的 TIR 更是從 33.6% 大幅提升至 69.3%。
AID 在 T2D 中的挑戰性條件與應用情境
我現在將展示幾個血糖控制極具挑戰性的情況，你會看到 AID 在這些患者中展現了非常有趣的特性。
1. 失去自主能力的高齡患者 (Project CLOSE) 第一種情況是無法自主生活的高齡患者，他們的血糖管理非常困難。這是一項探討 AID 在無法自行注射胰島素、需要護理師協助的患者中的可行性研究 (Schliess JDST 2019, Reznik DOM 2023)。這些患者因需要護理師每天到府 1-3 次協助管理胰島素而被納入試驗。這是一個為期三個月的平行組別 RCT，比較 HCL 與 MDI (每天 4 次)，兩組都備有居家醫療照護支持。 結果顯示，AID 組的 TIR 比 MDI 組好了 27%。你可以看到，在夜間時段，TIR 甚至達到了 70%。在這個失能的族群中，沒有發生低血糖，也沒有嚴重低血糖事件。
2. 接受血液透析的患者 (Hemodialysis) 另一個情況是接受血液透析的患者。在這裡，全閉環系統與 MDI 進行了為期三週的比較，AID 使目標範圍內時間改善了 15%。無論是在沒有洗腎的日子，還是有洗腎的日子，都觀察到相同的療效。這結果同樣令人印象深刻。
3. 住院期間的高血糖管理 (非加護病房) 這是一個極具挑戰性的情境。AID 在一大群入住「非加護病房 (non-ICU)」醫療單位且需要胰島素治療的住院患者中進行了測試 (Bally New Engl J Med 2018)。 全閉環系統與 MDI 進行平行組別比較 (閉環組 n=70，對照組 n=66)。你可以看到，**AID 顯著將 TIR (100-180 mg/dl) 提高了 25% **(65.8% vs 41.5%，p<0.001)****，血糖的標準差 (SD 46 vs 59 mg/dl) 變異性降低了，而且本試驗中沒有發生嚴重的低血糖。
4. 腸道/靜脈營養支持期間 (Enteral/parenteral nutrition) 在使用腸道或靜脈營養時，血糖管理也非常困難 (Boughton Lancet Diabetes Endocrinol 2019)。全閉環系統與 MDI 進行比較 (n=20 vs n=22，平均持續 9-10 天)，而且在進入營養支持階段時，系統並沒有接收到任何事前通知 (No announcement)。即便如此，AID 還是將 TIR 改善了 30% (夜間 TIR 72.7% vs 42.6%；日間 TIR 66.5% vs 34.4%)，並且減少了夜間的血糖變異性。
5. 圍手術期的高血糖管理 (Perioperative situations) 最後一項研究是在圍手術期的情境下，由全閉環系統管理血糖 (Herzig Diabetes Care 2022，非 ICU 外科病房，55% 為胰島素初學者，最長 20 天)。與 MDI 相比，**TIR 增加了 20% **(76.7% vs 54.7%，p<0.001)****，再次重申，沒有發生低血糖。右側的圖表顯示，閉環組的血糖變異度與平均血糖水平均顯著降低。
總結：AID 的效能、潛力領域與採用障礙
綜合來看，AID 系統在控制血糖方面的表現非常一致。你可以看到：
關於 AID 在第 2 型糖尿病管理的應用領域：
然而，要讓第 2 型患者廣泛採用 AID 系統，目前存在一些障礙：
我以以下主要結論作為演講的結束：
感謝大家的聆聽。
主持人 (Eric)： 非常感謝您精彩的演講。我可以先開始問問題嗎？如果保險支付方 (payer) 問你，要說服他們……（音訊結束）