針對血糖異常與糖尿病患者的心血管疾病預防
Tankova 教授從保加利亞連線加入我們。她是我們地區非常活躍的一份子，也是歐洲國際糖尿病聯盟（IDF Europe）的成員，非常感謝您的參與。Tankova 教授是保加利亞索菲亞醫科大學（Medical University of Sofia）的內分泌學教授兼內分泌科主任。她將為我們主講「針對血糖異常與糖尿病患者的心血管疾病預防」。把時間交給您。
謝謝，非常感謝。主席先生、各位同仁，我非常榮幸能參與歐洲國際糖尿病聯盟（IDF Europe）的研討會。我特別想感謝 IDF Europe 以及 IDF Europe 主席 Batelino 教授的熱情邀請，讓我能參與這次會議。我今天要聚焦的主題是：針對血糖異常（Dysglycemia）與糖尿病患者的心血管疾病預防。
我們都知道，血糖異常（Dysglycemia）是一個相當廣泛的術語，它涵蓋了所有正常血糖範圍之外的狀態。相關的術語有時可能會讓人感到混淆，例如它到底是糖尿病前期（Prediabetes）、血糖異常，還是中度高血糖（Intermediate Hyperglycemia）（歷史名詞演變包含：ADA 2004 年稱糖尿病前期、IDF 2005 年稱糖尿病前期、WHO 2006 年稱中度高血糖、IDF 2019 年稱非糖尿病性高血糖，至 IDF 2024 年再次確立為中度高血糖，有時也稱邊緣性糖尿病）。但無論名稱為何，我現在將把重點放在血糖異常，也就是糖尿病前期的狀態以及糖尿病本身。
血糖異常與心血管疾病風險的關聯
我們常聽到血糖數值是一個連續體（Continuum），血糖異常也是一個連續體。今天早上我們聽到了非常精彩的演講，探討了第 2 型糖尿病的各個階段（第二階段與第三階段）。事實上，這個第二階段就是糖尿病前期，或者我們稱之為中度高血糖。
讓我帶大家回顧二十年前，世界衛生組織（WHO）首次針對兩種狀態引入了這個術語：空腹血糖異常（IFG）與葡萄糖耐受不良（IGT）。這兩者都與罹患糖尿病及心血管疾病的風險增加有關。而兩年前（2024年），IDF 發布了一份關於**口服葡萄糖耐受試驗（OGTT）一小時後血漿葡萄糖（1-hour postload plasma glucose）**重要性的立場聲明。結果顯示，由 Bergman M 等人發表於《Diabetes Research and Clinical Practice》的研究指出，OGTT 第一小時的血漿葡萄糖數值大於或等於 8.6 mmol/L（155 mg/dL），即可診斷為中度高血糖。這個狀態可以發生在 IGT 發展之前；更重要的是，它與微血管及大血管併發症的風險增加有關，同時也與阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）、代謝功能障礙相關脂肪性肝病（MASLD）及肝纖維化的嚴重程度相關，並能透過 FINDRISC 或 ADA 等初篩工具及早發現高風險族群。
當我們談論「糖尿病前期」時，作為一個術語它其實並不精確，因為這會讓人以為這個狀態只與糖尿病的發展有關。但它不僅僅是糖尿病的風險，它還包含了心血管疾病的風險，以及其他糖尿病典型併發症的風險，例如視網膜病變等微血管併發症。
那麼，糖尿病前期與心血管疾病風險之間的關聯為何？這是一項包含 18 個臨床試驗的薈萃分析（Meta-analysis）（由 Ford ES 等人於 2010 年發表於 JACC），清楚地證明了：空腹血糖異常（IFG）患者罹患心血管疾病的風險增加了 18%，而葡萄糖耐受不良（IGT）患者罹患心血管疾病的風險增加了 20%。
另一項分析（由 Gujral UP 等人於 2021 年發表於 BMJ Open Diabetes Res Care）涵蓋了 27 個國家、106 個前瞻性試驗，追蹤超過 185 萬名參與者長達 9 年以上。結果顯示，IFG 患者的中風風險增加了 17%，而 IGT 患者的中風風險增加了 20%。非常重要的一點是，這不僅僅是心血管疾病或中風的問題，還涉及死亡率（全因死亡率與心血管死亡率）。無論是透過血漿葡萄糖數值還是糖化血色素（HbA1c）來定義，葡萄糖耐受不良與空腹血糖異常都與死亡率增加有關。數據顯示，IGT 患者的全因死亡率風險比（HR）為 1.19，心血管死亡率為 1.21，心臟衰竭事件風險甚至高達 5.04；而 HbA1c 介於 6.0-6.4% 的族群，全因死亡率風險比為 1.30。如大家所見，這包含了心臟衰竭、心血管疾病，以及非常關鍵的死亡率。因此可以肯定的是，處於糖尿病前期或中度高血糖狀態的血糖異常，確實與心血管疾病風險增加有密切關聯。
糖尿病的心血管風險與風險分級
那麼糖尿病呢？第 1 型與第 2 型糖尿病都與相當高的心血管疾病風險相關。我們都知道，大多數第 2 型糖尿病患者都處於高風險或極高心血管風險。如果我們不確定風險程度，認為可能是低度或中度，歐洲心臟病學會（ESC）（2023 年指南）建議針對第 2 型糖尿病患者，使用 SCORE2-Diabetes 模型來評估其 10 年心血管風險。具體分級為：極高風險（已確診 ASCVD、嚴重靶器官損害 TOD，或 SCORE2-Diabetes 10年風險 ≥20%）、高風險（10年風險 10%至<20%）、中度風險（10年風險 5%至<10%）以及低風險（10年風險 <5%）。
是的，我們確信在所有這些血糖異常狀態下，心血管風險都會增加。但我們該怎麼做？
預防糖尿病進展 vs. 預防心血管疾病
在糖尿病前期狀態，我們通常將注意力集中在預防從糖尿病前期進展為糖尿病。我們有大量數據顯示生活型態介入的重要性，以及許多藥物（甚至是相當有效的新型藥物）在預防糖尿病前期進展為糖尿病方面的作用。
但是，當我們成功預防了糖尿病前期發展成糖尿病時，我們是否也預防了心血管疾病的發生？
這裡有來自中國大慶糖尿病預防研究（Da Qing Study）的數據。其 20 年的數據清楚顯示了糖尿病前期患者第 2 型糖尿病發病率的降低（糖尿病發生風險比 HR 為 0.61）。幸運的是，在第 30 年的數據中，發現心血管疾病、死亡以及全因死亡率都有顯著的下降（心血管事件 HR 0.74，心血管死亡 HR 0.67，全因死亡率 HR 0.74）。因此，這些數據相當支持我們的預防措施。
但其他一些研究的情況並非如此。如果您看看糖尿病預防計畫結果研究（DPPOS）和芬蘭糖尿病預防研究（DPS）的數據，會發現它們雖然成功預防了糖尿病的發展（阻止了從糖尿病前期進展為糖尿病），但這兩種狀態下對心血管疾病的預防卻沒有效果。
這意味著什麼？解釋來自於 ARIC 研究（社區動脈粥狀硬化風險研究），該研究有超過一萬名參與者。從中可以清楚地看到，從糖尿病前期進展為糖尿病，僅佔心血管疾病風險的不到 25%。這意味著，糖尿病前期本身就與心血管風險增加有關，無論它是否進展為糖尿病。研究指出，在排除罹患糖尿病的因素後，糖尿病前期仍殘留顯著的過高風險：ASCVD 殘留 81% 超額風險，心臟衰竭殘留 76%，全因死亡率殘留 78%。
糖尿病前期的「緩解」與逆轉策略
那麼我們需要做什麼？在這次會議中已經有人提到，我們需要反向思考。目前的方法旨在阻止從糖尿病前期進展為糖尿病，但我們需要考慮相反的方法：糖尿病前期的緩解（Remission），也就是從糖尿病前期過渡回正常血糖。
今天早上已經概述了糖尿病前期緩解的定義：空腹血漿葡萄糖低於 5.6 mmol/L（100 mg/dL），OGTT 兩小時血漿葡萄糖濃度低於 7.8 mmol/L（140 mg/dL），以及 HbA1c 低於 5.7%。
我們是否有任何關於從糖尿病前期緩解到正常血糖重要性的數據？數據同樣來自糖尿病預防計畫結果研究（DPPOS）。大家可以在這裡看到，對於那些從糖尿病前期緩解到正常血糖的人來說，心血管死亡和心臟衰竭住院率顯著降低了 59%（風險比 HR 為 0.41，P=0.014）。這是一個非常重要的發現。
大慶糖尿病預防結果研究也得出了相同的結論。糖尿病前期的緩解與心血管死亡和心臟衰竭顯著降低 47%（HR 0.53，p=0.009），以及全因死亡率降低 54%（HR 0.46，p<0.001）有關。因此，考慮糖尿病前期的緩解並將這些人推向正常血糖，真的非常重要。
在這個過程中，我們也有相當強大的工具。我們知道 GLP-1 體受體促效劑（GLP-1 RAs）可以將從糖尿病前期進展為糖尿病的風險降低 72%。但在這裡你可以看到，根據 Salamah 等人 2024 年發表的薈萃分析（涵蓋 2817 名 GLP-1 RAs 使用者與 1348 名對照組），GLP-1 體受體促效劑可以將糖尿病前期緩解為正常血糖的機率提高 76%（風險比 RR 為 1.76）。因此，對於血糖異常的患者，我們手中掌握著相當強大的工具。
第 2 型糖尿病的綜合心血管風險管理
那麼糖尿病呢？第 1 型與第 2 型糖尿病都需要介入治療以降低心血管疾病的風險。我在這裡僅以第 2 型糖尿病為例。根據歐洲心臟病學會（ESC）的心血管風險分層，正如我所說，大多數第 2 型糖尿病患者處於高或極高心血管風險。
在這裡，我們需要使用具心臟保護作用的降血糖藥物來降低第 2 型糖尿病患者的心血管風險。歐洲心臟病學會的指南特別指出，使用這些心臟保護藥物（如 GLP-1 RAs 和 SGLT2 抑制劑，被列為 Class I 建議）應該獨立於血糖控制之外，也就是說，無論血糖控制目標是否已經達成，都應該使用。
當然，我們需要以更全面的方式來思考。為了預防糖尿病患者的心血管疾病，我們需要考慮營養、健康的生活型態；我們需要考慮高強度他汀類藥物（Statin）、具心臟保護作用的降糖藥物、阿斯匹靈（Aspirin）；當然，我們也需要考慮血壓管理。針對已確診 ASCVD 或處於高 ASCVD 風險的患者，除了生活型態與血壓管理外，應直接採用高強度他汀類藥物、GLP-1 RA 或 SGLT2i；若有多個血管病變，甚至須考慮低劑量阿斯匹靈搭配利伐沙班（Rivaroxaban）。因此，對於第 1 型和第 2 型糖尿病患者，我們有很多工作要做。
歐盟 Safe Hearts Plan（護心計畫）
在我演講的最後一部分，我想把重點放在一個非常重要的主題上，那就是 Safe Hearts Plan（護心計畫）。
這是歐盟有史以來第一個旨在應對心血管疾病（歐洲的頭號殺手，每年奪走 170 萬條人命）的計畫。我非常高興在制定這個計畫的過程中，IDF Europe 和歐洲糖尿病論壇（European Diabetes Forum）都非常活躍，而我也有幸參與其中。
Safe Hearts Plan 非常重要，其核心目標是在十年內（至 2035 年）將心血管疾病導致的過早死亡減少 25%。事實上，這個計畫是由歐盟委員會在去年 12 月 16 日作為整體健康方案的一部分所公布的。
Safe Hearts Plan 有三個主要的戰略支柱。我們可以就這個話題談上好幾個小時，但這裡只快速瀏覽一下。這三個支柱是：
- 預防（Prevention）：這是非常重要、最有效且可持續的方法，旨在鼓勵健康生活型態、改善飲食、減少菸草使用，並支持成員國發展數位工具與個人化預防路徑。
- 早期檢測與篩檢（Early detection and screening）：推動歐盟協調一致的健康檢查、行動篩檢服務，以早期發現高血壓或高膽固醇等風險因子。
- 治療與長期照護（Treatment and long-term care）：確保提供高品質的整合服務，擴大數位健康解決方案的使用，並建立歐洲心血管健康中心網絡。
該計畫有十項主要的旗艦倡議，對歐盟來說非常重要。這包括食品（推動食品重新配方）、菸草（現代化菸草管制立法）以及許多其他議題（如 AI 數位技術創新孵化器、心血管健康不平等儀表板等）。但我將只聚焦於其中一項旗艦倡議：歐盟心血管疾病健康檢查協議（EU protocol on health checks for cardiovascular disease）。
該協議聲明，所有成員國都應參與這項歐盟心血管疾病健康檢查協議。建議針對 35 至 65 歲的人群，每 5 年進行一次系統性健康檢查。對於 35 歲以下的人群，至少進行一次這樣的健康檢查；而對於 65 歲以上的人群，檢查頻率不應低於每 3 到 5 年一次。這非常重要。
需要檢查什麼？關於健康檢查應包含哪些內容，經過了大量的討論和談判。我將向大家介紹這些系統性健康檢查包括哪些項目： 生活型態與健康行為、身體質量指數（BMI）、腰圍、腰高比、心理健康障礙評估（如使用簡短問卷評估憂鬱或焦慮）。當然，我們還需要評估主要的心血管風險因子：血壓、血脂、脂蛋白(a)（Lipoprotein(a)），並且透過空腹血漿葡萄糖（FPG）和 HbA1C 來評估葡萄糖代謝。請注意，這裡是為了檢測糖尿病前期或糖尿病。此外，還包括腎功能測量（透過 eGFR 和 uACR）。
在 35 歲以下，還包括生殖健康因子（如懷孕史和自發性流產）；而在 65 歲以上，則包括 NT-proBNP、脈搏（心率與節律）以及周邊動脈脈搏測量。
這就是我們需要團結努力，在我們的國家、在成員國中落實的計畫，為了生活在我們國家的人民的生命安全。
結論
最後作為總結，關於血糖異常與糖尿病患者的心血管風險降低，這是一個巨大的問題。我們需要目標，我們需要治療，我們需要透過生活型態改變、減重、戒菸、增加體能活動、飲食和醫療營養來達成血糖目標，這非常重要。我們還需要達成血脂和血壓的目標。
我們需要使用具心臟保護作用的降糖藥物和抗血栓治療來預防動脈粥狀硬化性心血管疾病。而非常、非常重要的一點是，對所有這些處於血糖異常狀態（無論是中度高血糖、糖尿病前期，還是第 1 型或第 2 型糖尿病）的患者，採取多重風險因子管理的綜合方法（Multifactorial approach）。
我們還有很多工作要做，但我認為 Safe Hearts Plan 是一個非常重要、非常強大的工具，我們需要協助將其落實到我們的國家中。以此，我要感謝大家的聆聽。
非常感謝 Tankova 教授的演講。在制定 Safe Hearts Plan 的過程中投入了大量的工作。我知道今天在場的一些團隊成員也參與了其中，所以感謝大家所做的一切。我想藉此機會快速感謝我們 IDF Europe 的團隊，你們可以看到 Cameron 和 Martina 在那邊，Sabine 和 Elizabeth 也在現場忙碌。非常感謝你們為今天安排的一切。
接下來，我想邀請 Sanja Klobučar 教授上台（希望我發音正確）。在為今天做功課時，我問了別人您的名字怎麼念，聽說這與「帽子」有關。在克羅埃西亞語中，它顯然是帽子的意思。 （Klobučar 教授：你說得對。） 看吧！這也是我在下台前給大家的一個有趣小知識。請您開始，非常感謝。
各位女士、先生，大家午安。我感到非常榮幸和高興能參加這次會議，我想感謝 IDF Europe 和 TADE 的熱情邀請。
連續血糖監測（CGM）在預防與早期發現中的潛力
連續血糖監測（CGM）現在已被確立為第 1 型糖尿病患者的標準照護（Standard of care）。然而，它在肥胖、中度高血糖和第 2 型糖尿病患者中的潛力，仍然被低估了。因此，今天我將探討在這些族群中使用 CGM 的新興益處。首先，這是我的利益衝突聲明。
首先，我想提醒大家，肥胖（特別是腹部肥胖）是驅動胰島素阻抗（Insulin resistance）和慢性低度發炎的關鍵因素。（這會導致游離脂肪酸、促發炎細胞激素和脂質因子增加，進而引發胰島素阻抗，）最終導致胰島細胞功能障礙（Beta cell dysfunction）和血糖異常的發展。這種異常最初表現為中度高血糖或糖尿病前期，隨著進一步惡化，就會發展為第 2 型糖尿病。
要打破這種代謝失調的連鎖反應，關鍵目標在於及早發現血糖異常以及及時介入。根據越來越多的證據顯示，CGM 能夠同時支持這兩個目標。
CGM 作為診斷工具：揭露隱藏的血糖異常
讓我先詳細說明 CGM 作為診斷工具的用途，它能幫助我們及早發現血糖異常。
由於人體內血糖數值的個體內變異性（Intrapersonal variability）很高，標準的診斷標準（如空腹血糖、OGTT、HbA1c）往往無法診斷出，或者可能會將血糖異常的患者錯誤分類。正如這篇發表在《自然（Nature）》期刊上的論文（Shilo S 等人，2024 年）所精彩展示的那樣，許多最初被判定為正常血糖的人，在後續追蹤中被重新分類為糖尿病前期甚至糖尿病。
最近發表的一項研究（Cichosz SL 等人，2025 年）也證明，在一個涵蓋了從標準診斷為正常血糖的人群、中度高血糖患者，到已經罹患第 2 型糖尿病患者的世代研究中，可以觀察到：從正常血糖到血糖異常的整個光譜中，血糖變異度（Glucose variability）呈現進行性惡化，且高於嚴格目標範圍的時間（Time above tight range, %TATR）也隨之增加。
此外，Hall 及其同事開發了一個有趣的分析框架，利用 CGM 數據的光譜分群（Spectral clustering），建立了一個分類系統。該系統根據血糖變異的模式，揭示了三種不同的血糖型態（Glucotypes）：低度、中度和重度變異。他們發現，在被認為是正常血糖的人群中，實際上高達 25% 的人表現出重度的血糖變異模式。在這個群體中，他們的血糖數值有高達 15% 的時間達到糖尿病前期的範圍，甚至有 2% 的時間達到了糖尿病的範圍。
另一項研究（Kishimoto I 等人，2021 年）顯示，患有過重和肥胖但沒有糖尿病的成年人，實際上表現出會增加 CGM 高血糖指標的飲食和吃零食行為。這些指標包括血糖變異度、高於嚴格目標範圍的時間，以及餐後高血糖的發生率。（例如，有吃宵夜或頻繁吃零食習慣的人，其血糖超過 140 mg/dL 或 200 mg/dL 的時間比例顯著增加。）
不僅是飲食行為，日常生活的壓力也會對血糖數值產生負面影響。這同樣發生在患有肥胖和胰島素阻抗，但尚未被診斷出血糖異常的人群中。根據 Schrems 等人 2025 年的真實世界評估研究，胰島素阻抗（IR）組在壓力下的血糖變異係數（CV）與平均血糖顯著高於胰島素敏感（IS）組，並再次顯示了高於嚴格目標範圍的時間有所增加。
正如 TADE 總是強調的，即使是輕微升高的血糖也是有害的，這在之前 Tankova 教授的演講中已經得到了很好的證明。為了支持這一點，我想與大家分享這項大型的丹麥登記基礎研究（Gyldenkerne C 等人，2024 年）的結果。該研究顯示，在確診為第 2 型糖尿病的幾十年前（甚至長達 30 年前），心血管事件的發生率就已經增加了兩倍。這強調了全面的預防策略應該在處於風險中的人群中更早啟動。
CGM 作為教育與動機工具：推動行為改變與疾病緩解
這引出了將 CGM 作為教育和動機工具的理論基礎。
CGM 能夠透過提供關於飲食和體能活動對餐後血糖波動及血糖變異度影響的即時生理回饋（Real-time biofeedback），來促成生活型態或行為的改變。這最終將帶來代謝健康的改善、體重減輕、更好的血糖控制，甚至在某些情況下，能預防糖尿病或逆轉回正常血糖狀態。
總體而言，支持 CGM 可作為一種「治療工具」，推動第 2 型糖尿病或中度高血糖患者產生有意義行為改變的研究，已經存在了。然而，支持其用於有發展為血糖異常風險的肥胖人群的隨機對照試驗（RCT），仍然是一個未滿足的需求。
不過，我想在這裡分享一項最近發表、由我的克羅埃西亞同事進行的為期 12 週的介入研究（Gradiser M 等人，2026 年，針對肥胖女性的 RCT）。該研究顯示，將生活型態介入與 CGM 結合，確實能提高對生活型態介入的遵從性。與對照組相比，它不僅帶來了更高的體重減輕（實驗組減輕 5.5 公斤，BMI 下降 1.9），同時也改善了 CGM 的代謝控制指標（目標範圍內時間 TIR 顯著提升）。
這是一項更大規模的研究（Kitazawa M 等人，2024 年），其中將配備智慧型手機應用程式的生活型態介入與 CGM 結合使用。我們再次看到，嚴格目標範圍內時間（TITR, 70-140 mg/dL）顯著增加（介入組每天增加 31.5 分鐘），同時伴隨著體重減輕和碳水化合物攝取量的減少。
重要的是，您已經聽到並見證了：血糖異常可能是可逆的。
這項概念驗證研究支持了一個事實：在剛診斷為糖尿病的成年人中，逆轉血糖異常的目標確實是現實的。方法是將 CGM 作為一種激勵和教育工具。正如這項研究（Oser TK 等人，2022 年）所示，在 3 個月的追蹤後，CGM 的使用使得 67% 剛診斷為第 2 型糖尿病的患者（平均病史僅 3.9 個月）實現了糖尿病緩解（HbA1c 降至 6.5% 以下，HbA1c 平均減少 1.8%）。
CGM 在已確診第 2 型糖尿病患者中的應用
現在，讓我們轉向在已經確診為第 2 型糖尿病的患者中使用 CGM 的證據。
與在有發展糖尿病風險人群中使用 CGM 的證據相比，這裡的證據非常充足。這些證據不僅支持其用於實現更好的血糖控制和推動行為改變，還支持其作為一種**減少治療慣性（Therapeutic inertia）**的工具，使我們能夠及時調整或引入治療。
大家都知道，對於接受強化胰島素治療的第 2 型糖尿病患者，CGM 在血糖控制方面的益處得到了充分的支持。但同樣的益處也適用於**使用基礎胰島素（Basal insulin）**的第 2 型糖尿病患者，這已經由 MOBILE 研究證實。許多其他隨機對照試驗以及真實世界數據也支持，在實現更好的血糖控制方面，CGM 優於傳統的自我血糖監測（SMBG）。
同樣的結論也已被證實適用於接受非胰島素治療的第 2 型糖尿病患者。例如，IMMEDIATE 試驗（Aronson R 等人，2023）顯示，使用 CGM 加上糖尿病衛教的患者，其 TIR 顯著改善了 9.9%。另一項隨機對照試驗（Wada E 等人，2020）也指出，使用閃速血糖監測（FGM）的患者在平均血糖、血糖變異度與 MAGE 等指標上皆顯著優於 SMBG 組。而且，根據這項來自日本的研究顯示，這種血糖控制的改善甚至在停止使用 CGM 後仍可能持續存在。
此外，CGM 對於 GLP-1 體受體促效劑的使用提供了附加的益處（Additive benefit）。根據 Nemlekar 等人 2025 年的研究（涵蓋 21,247 名使用 Semaglutide 的患者），同時使用 CGM 和 Semaglutide 的患者，其 HbA1c 的降幅比單獨使用 Semaglutide 的患者多出 0.55%，且達到 HbA1c <7.0% 目標的比例翻了一倍。這使得更多人能夠達到他們的血糖目標。
同樣地，CGM 的使用與住院次數的減少有關。這不僅包括急性糖尿病事件的住院，也包括第 2 型糖尿病患者的整體（全因）住院率。這對使用基礎胰島素以及使用非胰島素治療的患者都適用。根據 Miller E 等人 2021 年的回顧性世代研究（涵蓋 10,282 名患者），使用 CGM 後，急性糖尿病事件的風險比（HR）降至 0.68，全因住院的風險比降至 0.85。
最後，在去年（2025年），IDF 工作小組總結了現有的證據，並發表了這份共識聲明（由 Battelino T 等人發表於《Diabetes Research and Clinical Practice》）。該聲明建議：為所有接受胰島素治療（包括基礎胰島素）的第 2 型糖尿病患者提供持續的 CGM 設備；並為接受非胰島素治療的患者提供定期的 CGM 使用。