綜合問答與討論

主持人： 關於臨床試驗的部分，女士們、先生們，請給我們五分鐘的時間進行討論。我想請 Bob 和 Nicola 上台。在大家提問之前，我必須說，雖然我們身處於先進糖尿病治療與技術大會 (ATTD) 這樣一個科技會議中，但我們的科技卻失靈了。也就是說，前面這台本來應該用來接收大家提問的 iPad 沒電了，它現在完全死機。所以，現場有沒有人對 Nicola、Bob、Patrick 或我有任何問題？在經歷了這樣一場會議後，大家可能都需要喝杯咖啡了，真是不好意思。

提問者 (Andrea Carafa，羅馬大學內分泌科)： 非常感謝各位帶來精彩的演講。我有一個問題想請教 Andrews 醫師。我們剛剛討論了連續血糖監測 (CGM) 系統如何在臨床上協助並支持診斷。我想知道，既然 β-羥基丁酸 (beta-hydroxybutyrate) 也扮演著重要的角色，當未來我們也擁有了酮體感測器 (ketone sensors) 時，情況會發生什麼樣的改變？

Andrews 醫師： 我能預測未來嗎？不，我沒辦法。但我認為，如果能獲得這些酮體數據，對我來說絕對是非常有幫助的。你可以想像，如果設備能夠測量更多不同的生理指標，我們就能在不需要把患者大老遠叫來醫院的情況下，更精準地進行診斷，那將會非常棒。我認為我們過去並沒有認真思考過到底有多少人出現了症狀。我只能以減重手術 (bariatric surgery) 為例，實際出現症狀的人數，與研究文獻中記錄的發生率相差甚遠。文獻上說，減重手術後發生嚴重低血糖的機率大約是萬分之一；但在我的門診中，就有 822 位患者正在使用最高劑量的藥物來控制症狀。這其中顯然出了什麼問題，因為我們在英國甚至沒有執行這麼大量的相關處置。因此，我認為我們嚴重低估了實際的發生率。我們能用來測量的工具越多，對臨床的幫助就越大。

提問者 (Mark，來自加拿大)： 我非常享受這四場演講，這是一個很棒的場次。Lutz，過去幾十年來，我見證了微創血糖監測儀的演進。它們現在變得如此小巧、如此無害。我想問的是，現在市場上對於非侵入性 (non-invasive) 設備真的還有消費者需求嗎？或者你認為，儘管學術發表對此很感興趣，但考慮到這些非侵入性產品的體積龐大以及準確度不足，消費者的實際需求是否已經下降了？我們真的還需要它們嗎？

Lutz： 我不太確定，但比較外交辭令的回答是：「沒有了，Mike。」不過，我們必須承認一件事：仍然有許多人不喜歡身上一直貼著設備，也不喜歡為了校正而去扎手指。所以我認為需求依然存在，但我同意，在過去十到二十年間，這種需求已經大幅下降了。現在大家對非侵入性技術還是有興趣，但絕對沒有像 28 年前我在這裡發表關於非侵入性技術演講時那麼高了。我認為這是一個不爭的事實。

Patrick 補充： Lutz，我可以補充一個觀察嗎？就我與相關公司合作的經驗來看，我不知道你是否也有同感：許多開發非侵入性穿戴感測器的人，正逐漸放棄追求 FDA 批准用於糖尿病治療所需的驗證與準確度測試，轉而進軍「健康促進」(wellness) 領域。就像我的 Apple Watch 聲稱可以測量血氧飽和度，但它會附帶一個警告：「請勿將此用於治療用途」。許多非侵入性設備（例如美國的 BioLink）都走向了這個方向。他們會說：「好吧，我們無法滿足糖尿病所需的準確度標準，那我們就轉向健康促進領域吧，畢竟那個市場要大上十倍。」不知道 Lutz 或 Nicola 對此有沒有什麼看法？

Lutz 回應： 我完全同意。確實還有其他應用領域，而我們這個場次的主題正好就是探討 CGM 的非典型應用 (unusual usage of CGM)。我希望一旦我們真正掌握了非侵入性測量技術，它在這些領域中能發揮其作用。好，那邊還有一位要提問。

提問者： 謝謝。我有一個問題想請教 Choudhury 教授。去年，Aliot (Eliod Prior) 發表了一篇論文，試圖建立一種方法，在觀察低於目標範圍時間 (Time Below Range) 時，將「低血糖治療」的因素考量進去。正如您所說，那些提早處理低血糖的人，在某種程度上可能會掩蓋了實際發生的低血糖事件。您對此有什麼看法？

Choudhury 教授： 是的，我有看到那篇論文。他們探討的是「被預防的低血糖 (prevented hypoglycemia)」，試圖透過 CGM 的數據分析方法——觀察血糖下降後又突然飆升的軌跡——並將其作為一種替代指標 (surrogate)。如果這種方法能被驗證，那將會非常棒，我認為這是一個非常有用的指標。另外，值得注意的是，我之前提過我們應該使用應用程式或工具來測量患者的主觀體驗，但這無疑會增加臨床試驗中參與者的負擔。在試驗中，你必須權衡這種負擔。因此，如果能找到一種純數據分析的方法來測量這些事件，將會非常有幫助。

其實我剛才沒有提到，我原本以為你會問關於壓力引起的偽影 (pressure-induced artifacts) 的問題。Rob 之前談過偽影造成的假性低血糖，很多人都試圖解決這個問題，但目前為止，我還沒有看到任何方法能真正準確分辨出：哪些是感測器誤差、哪些是壓力偽影、哪些又是真實的低血糖。有時候這取決於數據量，就像 Rob 展示的，如果數據顯示有高達 60% 的時間處於低血糖，那其中必然有一部分是真實發生的，對吧？

講者補充： 我只是在想，我們是否應該對臨床試驗的要求採取更嚴格的態度？我認為，如果一個試驗沒有採用盲測 (blinded)，那是不可接受的。同時，我也認為必須將低血糖的治療方式標準化。如果你要嚴謹地進行一項試驗，你必須確保與受試者詳細確認他們採取的治療方式是什麼。因為對於任何其他測量設備或結果指標，你都會有這樣的期望。我們必須確保這些測量標準同樣可靠。我認為我們在進入試驗時有點太過懈怠了，我們必須盡快釐清這些定義。快速釐清定義真的非常重要，因為如果大家（特別是不同公司之間）使用不同的治療標準，這將對未來的文獻產生巨大的影響。如果沒有明確的定義，某家公司大可以做個試驗，然後宣稱他們的產品發生的低血糖比另一家公司少，但這僅僅是因為他們設定了不同的閾值或標準。這種情況不應該被允許，而且非常危險。

Choudhury 教授： 沒錯。這就取決於我們這些負責期刊同儕審查 (peer review) 的人了，我們有責任去檢查這些細節，並在發現問題時指出來。現場的許多聽眾一定也參與了這些論文的審查工作，所以這也是對整個科學界的一個呼籲。

主持人結語： 因為時間的關係，我想我們必須結束這個場次了。再次感謝所有的講者，也感謝現場觀眾在巴塞隆納的星期六下午依然留在這裡參與討論。請好好享受接下來的展覽與活動，並祝大家回程旅途平安。再見，我們巴黎見！