Diabetes in Children and Adolescents
講者：Lori M. Laffel, MD, MPH
場次：ADA2026 Standards of Care in Diabetes 2026 Updates，Clinical Diabetes/Therapeutics
兒童與青少年不是「小型成人」
Lori Laffel 醫師代表 Section 14「Children and Adolescents」介紹 2026 年 ADA Standards 更新。她一開始強調，這一章是整份 Standards 中 recommendation 數量最多的章節，超過所有建議的 10%，因此本段只能介紹 pediatric care foundations、主要修訂方向與部分細節，而不可能逐條說明所有 recommendation。
最重要的起點是：children and adolescents are not just small adults。兒童與青少年糖尿病照護需要獨特調整，因為病理生理、發育、家庭照護與社會處境都與成人不同。第一型糖尿病在早發兒童可有 fulminant beta cell destruction；youth-onset type 2 diabetes 則可出現 aggressive development of complications。兒童仍在生長、情緒發展與神經認知發育中，糖尿病照護必須隨著青春期前、青春期中、青春期後與青少年階段持續調整。
Laffel 醫師用一句臨床上很貼切的話說明這種變動性：children with diabetes change with the seasons。孩子的胰島素需求、飲食、活動、家庭角色、自我照護能力、同儕壓力與心理狀態，都會隨發育階段改變。她也提醒，糖尿病是慢性病，但青少年期不是慢性狀態；這個階段終會過去，但照護團隊必須在過渡期間支持患者與家庭。
Slides 延伸補充：講者投影片列出兒科照護需特殊調整的原因，包括 childhood T1D 的 fulminant beta cell destruction、youth-onset T2D 併發症快速進展、ongoing growth and emotional development、puberty 前中後與 adolescence 的多重轉換、developing brain 的 neurocognitive vulnerabilities、需要 individualized and family-focused management，以及 clinical innovation 與 real-world health inequities 之間的落差。
兒科糖尿病照護基礎：家庭中心、跨專業、心理社會整合與健康公平
Section 14 的基礎是 individualized and family-centered diabetes self-management education and support（DSMES）。兒童與青少年不是單獨管理糖尿病，家庭照護、學校環境、照顧者能力與家庭資源都會影響結果。因此 DSMES 需要同時服務患者與家庭，並包含跨專業團隊。
跨專業照護不只包括 physicians、nurses、nurse practitioners 或 physician assistants，也包括 nutrition、physical activity/exercise specialists 與 behavioral health。飲食、運動、家庭規律、睡眠、學校活動、體育課與心理壓力，都會直接影響血糖與自我照護負擔。
心理社會需求應整合到 routine care，而不是等出現危機才處理。除了 depression、anxiety 與 diabetes distress，兒科族群也必須特別留意 disordered eating behaviors，因為這在兒科糖尿病相當常見。也需要篩檢 food insecurity 與 social needs，並以 inclusive terminology、person-first language 與 family-first language 促進 empowerment、避免 stigma。
Slides 延伸補充：Foundations of Pediatric Care 投影片明確列出 routine care 應納入 depressive symptoms、anxiety、diabetes distress、disordered eating behaviors、food insecurity、social needs 等篩檢，並要求 attention to health equity、inclusive terminology 與 person-first/family-first language。
Section 14 的主要修訂：盡可能對齊 T1D 與 T2D、早期科技使用、更新證據等級
2026 年 Section 14 的主要修訂有三個方向。第一，盡可能對齊兒童與青少年第一型與第二型糖尿病的管理建議。雖然兩種疾病病理不同，但某些共病、併發症篩檢與照護流程可以並列，使臨床比較更清楚。第二，強化 advanced diabetes technologies 的 early use。第三，當證據足夠時，升級 recommendation 的 evidence grading。
投影片以 dyslipidemia 為例說明對齊方式：表格分成 type 1 diabetes recommendations、type 2 diabetes recommendations，以及 type 1 and 2 diabetes recommendations。這種設計讓臨床醫師可以快速看出哪些建議依糖尿病類型不同，哪些則共同適用。
Slides 延伸補充：Table 14.1 中 dyslipidemia 範例顯示，T1D 兒童青少年應在診斷後不久、最好在血糖改善且年齡 >=2 歲後進行 lipid screening；若初始 LDL <=100 mg/dL，後續於 9-11 歲再測並每 3 年重複。T2D 兒童青少年則應在診斷後不久、最好在血糖改善後測 lipid，並每年追蹤。共同建議包括 LDL goal <100 mg/dL；若 lipid 異常，先優化血糖與 medical nutrition therapy，限制脂肪熱量 25-30%、飽和脂肪 <7%、膽固醇 <200 mg/day、避免 trans fats，並以約 10% 熱量來自 monounsaturated fats 作為 elevated LDL 的營養方向；若 triglycerides 升高，也應減少 carbohydrate intake 並增加富含 n-3 fatty acids 的食物。若 nutrition intervention 6 個月後 LDL 仍 >130 mg/dL，則啟動 statin，目標 LDL <100 mg/dL；有生育潛能者需 reproductive counseling，未使用可靠避孕者應避免 statin。
A1C 目標：大多數 <7%，但必須反覆個別化
Laffel 醫師接著說明仍然非常重要的 glycemic targets。Recommendation 14.20 指出，A1C goals must be individualized and reassessed over time。對大多數兒童與青少年糖尿病患者，A1C <7% 是合適目標。
她特別說明，有些新診斷家庭會以為目標應是沒有糖尿病者的 reference range，因此需要把期待帶回「糖尿病兒科照護中合理且安全的目標」。<7% 對多數人合適，但不是唯一目標。若患者無法表達低血糖症狀、有 hypoglycemia unawareness、無法取得 advanced insulin delivery technology 或 CGM、無法規律測血糖，或有會提高 A1C 的 nonglycemic factors，則較寬鬆目標如 <7% 或 <7.5% 可能更合適。
對有 severe hypoglycemia history、limited life expectancy，或治療傷害大於好處者，甚至更寬鬆的 A1C 目標也可能合適。這反映兒科照護不能只追求數字，也要保護安全、心理健康與家庭功能。
另一方面，對選定兒童與青少年，若能在不造成 significant hypoglycemia、excessive weight gain、well-being 或 mental health 負面影響、或 undue burden of care 的前提下達成，醫療人員可合理建議較嚴格目標，例如 A1C <6.5%。若患者有降低 A1C 的 nonglycemic factors，例如紅血球壽命較短，或處於 honeymoon phase，也可能需要較低目標或不同解讀。
Slides 延伸補充：Recommendation 14.23 明確列出，較嚴格 A1C 目標只有在不增加重大低血糖、過度體重增加、心理健康或照護負擔時才合理；並提到 lower erythrocyte life span 這類 nonglycemic factors 會降低 A1C，需避免錯誤解讀血糖控制。
CGM、AID 與 pump：診斷時或儘早提供，但裝置選擇需符合家庭情境
兒科科技建議是 2026 年 Section 14 的重要亮點。Recommendation 14.16 指出，CGM 應在診斷時或儘早提供給能安全使用裝置的兒童與青少年糖尿病患者，不論是自己使用或由照顧者協助。Recommendation 14.17 指出，AID systems 應提供給能安全使用裝置的第一型糖尿病兒童與青少年。Recommendation 14.18 則指出，若第一型糖尿病兒童青少年使用 MDI 且無法使用 AID，但能安全使用裝置，應提供 open-loop insulin pump therapy。
這些建議的共同語言是「capable of using the device safely, either by themselves or with caregivers」。對兒科患者，裝置安全使用常常是家庭能力與學校支持的問題，而不只是孩子個人能力。照顧者是否能更換感測器、處理警示、理解資料、排除 pump 問題、與學校或托育單位溝通，都會影響科技是否真正可行。
Slides 延伸補充：這三項科技建議均為 Level A；投影片同時強調，choice of device should be based on individual's and family's circumstances, desires, and needs。這與全場反覆出現的個別化科技選擇原則一致。
Laffel 醫師在最後 action steps 再次強調，CGM 與 AID 的重要性不只是 optimize glycemia，也包括 reduce self-care burden and family burden。兒科糖尿病照護的負擔往往由家庭共同承擔，科技若能減少夜間監測、計算、低血糖焦慮與手動調整，就可能改善家庭生活品質。
兒童青少年第二型糖尿病：風險篩檢、診斷與排除 autoimmune T1D
第二型糖尿病部分，風險導向篩檢建議與成人 Section 2 相呼應，但兒科使用 BMI percentile 而不是成人 BMI cutoffs。篩檢對象為青春期開始後或年齡 10 歲以上，且有 overweight 或 obesity 的兒童；overweight 定義為 BMI >=85th percentile 至 <95th percentile，obesity 為 BMI >=95th percentile。若再加上一項或多項 diabetes risk factors，則應進行 prediabetes 或 type 2 diabetes 的 risk-based screening。
重複篩檢建議每 2 年進行一次；若 BMI 上升，則可更早。糖尿病診斷方法類似成人，可使用 fasting blood glucose、OGTT、random blood glucose with symptoms，以及 A1C 來檢測 prediabetes 或 T2D。
兒科第二型糖尿病診斷有一個特別重要的陷阱：因為 childhood obesity epidemic，overweight 或 obesity 的兒童青少年常被臨床推定為 T2D，但其中仍可能是 type 1 diabetes。因此，在 overweight/obesity 且臨床懷疑 T2D 的兒童青少年中，仍需排除 autoimmune T1D。講者指出建議進行四項 antibodies screening。
Slides 延伸補充：投影片明確寫出，children/adolescents with overweight/obesity presumed clinically to be T2D need to exclude possible autoimmune T1D，並標示 antibody screening x4。這對初診治療路徑非常關鍵，因為抗體陽性者後續應依第一型糖尿病管理。
兒童青少年第二型糖尿病治療：較嚴格 A1C、早期多重加藥與體重管理
對多數低低血糖風險的兒童與青少年第二型糖尿病患者，可考慮設定 A1C goal <6.5%。若低血糖風險較高，則應依臨床情境個別化。
治療上，Section 14 強調在診斷時就開始 pharmacologic therapy，並早期考慮 multiple add-on therapies，同時提供 healthful nutrition 與 physical activity 的 behavioral counseling。若 metformin with or without insulin 無法達成或維持個別化血糖目標，則應考慮已核准年齡可用的 GLP-1 receptor agonist 和／或 SGLT2 inhibitor。
講者也提到，dual analog 最近已核准，雖未納入去年 guidelines，但應會在後續 guidelines 中被考慮用於符合核准年齡的兒童青少年第二型糖尿病患者。這反映兒科 T2D 藥物選擇正在快速擴展，但仍必須依實際核准年齡與安全資料使用。
Slides 延伸補充：Figure 14.1 針對 overweight/obesity 且臨床懷疑 T2D 的新發兒童青少年糖尿病，建議一開始即啟動 lifestyle management 與 diabetes education。若 A1C <8.5%、無 acidosis 或 ketosis，使用 metformin 並耐受性允許下 titrate up to 2,000 mg/day。若 A1C >=8.5%、無 acidosis、可有或無 ketosis，使用 metformin 並加 long-acting insulin，起始約 0.5 units/kg/day，依 BGM 每 2-3 天調整。若有 acidosis、DKA 或 HHS，則先處理 DKA/HHS，使用 IV insulin 至 acidosis resolution，再依第一型糖尿病方式轉皮下胰島素，直到抗體結果明確。
抗體結果會改變後續路徑。若 pancreatic autoantibodies negative，可持續或開始 metformin，若正在使用 insulin，則依 glucose values 調整。若 antibody positive，則持續或啟動 MDI insulin 或 pump therapy，依第一型糖尿病管理，並考慮停用 metformin。
若 A1C goals 仍未達成，應持續 metformin，考慮加入 youth with T2D 已核准的 GLP-1 receptor agonist 或 SGLT2 inhibitor。圖中也強調，在增加 insulin doses 前，可優先考慮並最大化 noninsulin medications 以減少 weight gain；若只使用 long-acting insulin 且血糖目標未達，則加入 prandial insulin，total daily insulin dose 可能超過 1 unit/kg/day。
兒童青少年第二型糖尿病合併肥胖：藥物不足時可考慮代謝手術
Laffel 醫師指出，若使用目前擴大的藥物組合仍無法達到 glycemic control 與 weight management，可考慮 metabolic surgery，對象是 class 2 obesity 或更高、A1C 高且／或有 comorbidities，且已接受 lifestyle 與 pharmacologic therapy 仍未達標者。
兒科 class 2 obesity 的定義與成人不同，是 120% of the 95th percentile 至 <140%；成人對應概念約為 BMI 35 至 <40。這再次提醒，兒童青少年體重分類必須使用年齡與性別調整後的 percentile 或相對於 95th percentile 的百分比，而不能直接套用成人 BMI 門檻。
這項建議並不是把手術作為第一線，而是在 youth-onset T2D 併發症進展快、藥物與生活型態治療不足以控制血糖與體重時，將 metabolic surgery 納入可討論的選項。
自體免疫共病與併發症預防：T1D 與 T2D 並列比較，強化系統篩檢
兒童早發第一型糖尿病常提示較強 genetic contribution to autoimmunity，因此需要篩檢 associated autoimmune diseases，包括 thyroid disease、celiac disease 與其他較少見自體免疫疾病。講者因時間有限未逐一說明頻率，提醒臨床醫師回到 Section 14 查閱。
Section 14 對 cardiovascular risk factors、併發症預防與管理有大量建議。講者指出，單是 CVD risk factors in T1D and T2D 的 complication prevention/management 就有 38 項 recommendations。這些內容包括 hypertension、dyslipidemia、nephropathy、retinopathy、neuropathy、obstructive sleep apnea（OSA），以及 polycystic ovarian syndrome（投影片 OCR 顯示 PMOS，語意為 PCOS）等篩檢與管理。
Slides 延伸補充：Table 14.1 的 nephropathy 範例顯示，T1D 兒童青少年應在 puberty 或年齡 >=11 歲兩者較早者開始 nephropathy screening，但需已患糖尿病 5 年，之後每年追蹤。T2D 兒童青少年則應在診斷時即篩檢 nephropathy，之後每年追蹤。共同建議包括使用 random spot urine sample 篩檢，若 exercise 或 orthostatic changes 可能影響結果，可考慮 morning sample；UACR >30 mg/g creatinine 需在 6 個月內三次樣本中兩次確認。eGFR 應在診斷時測量並每年追蹤。
這種並列表格的價值，是讓臨床醫師清楚看到 T1D 與 T2D 在兒科併發症風險時間軸上的差異。T2D 往往診斷時即已有代謝共病與併發症風險，因此多項篩檢需從診斷時開始；T1D 某些微血管併發症篩檢則與年齡、青春期與病程長度相關。
Substance use 與轉銜照護：從診斷起反覆篩檢，至少轉成人前一年開始準備
Section 14 也涵蓋兒童青少年照護中的其他重要領域。糖尿病兒童與青少年應在診斷時及之後定期接受 tobacco、nicotine vaping、substance use（包括 cannabis）與 alcohol use 的篩檢，並被明確勸阻使用。這與青少年發展階段、同儕影響、血糖安全與慢性病自我管理風險直接相關。
轉銜到成人照護則應至少在預期 transfer from pediatric to adult care 前一年開始準備。理想情況下，pediatric 與 adult interdisciplinary teams 共同提供支持與資源，以促進過程順利。轉銜時間不應只由年齡硬性決定，而應透過 shared decision-making，納入 person with diabetes、family 與 healthcare team 對時機的討論。
Slides 延伸補充：轉銜建議目前證據等級僅 C/E，講者特別指出這凸顯需要更多 empiric evidence，以建立更好的 transitions in care 方法。也就是說，臨床重要性明確，但最佳介入模式仍需更多研究。
行動步驟：早期科技、降低家庭負擔、面對不平等使用
Laffel 醫師最後提出實務行動步驟。第一，臨床團隊要認知 CGM 與 AID 對兒童青少年糖尿病的重要性，它們可優化 glycemia，並降低 self-care 與 family burdens。第二，需處理在診斷時或診斷後不久早期導入科技的需求。第三，要正視 technology underuse 在 minoritized populations 與 public insurance 患者中已被認出，並透過 tailored, multifactorial interventions and advocacy 處理 systemic barriers。
她也提到，2026 年指引在某些方面與國際 guidelines 更加對齊。這代表 ADA 兒科糖尿病照護正朝向更一致的全球標準：早期使用科技、個別化目標、家庭中心照護、早期辨識 T2D 併發症風險，以及健康公平。
演講最後，Laffel 醫師補充她會遵循 ADA conference code of conduct，以專業、尊重方式參與會議，並支持科學、truthful discourse、discovery 與 freedom of speech。這段話雖不是臨床 recommendation，但反映她將兒科糖尿病照護置於科學交流與專業倫理的脈絡中。
Take-home Summary
2026 年 ADA Section 14 的核心是：兒童與青少年糖尿病照護不能套用成人模式。兒科患者有不同病理生理、發育階段、家庭角色、心理社會需求與健康公平挑戰，因此需要 family-centered DSMES、跨專業團隊、心理社會篩檢、person-first/family-first language 與避免 stigma。Section 14 也盡可能對齊 T1D 與 T2D 建議，強化早期科技使用，並在證據足夠時更新 recommendation 等級。
大多數兒童青少年糖尿病患者 A1C 目標為 <7%，但需依低血糖風險、科技可近性、心理健康、照護負擔與 nonglycemic factors 反覆個別化。CGM 應在診斷時或儘早提供；T1D 兒童青少年應提供 AID，無法使用 AID 者可提供 open-loop pump，前提是患者或照顧者能安全使用。兒童青少年 T2D 需以 BMI percentile 進行風險篩檢，診斷時排除 autoimmune T1D，並在生活型態與 DSMES 基礎上早期使用 metformin、insulin、GLP-1 RA、SGLT2 inhibitor 等核准治療；治療不足且合併 class 2 obesity 或更高與共病時，可考慮 metabolic surgery。照護還必須系統篩檢自體免疫疾病、心血管風險與微血管併發症，並從診斷起處理 substance use，至少在轉成人照護前一年啟動轉銜準備。