ADA Standards of Care 2025 → 2026 第 10 章「心血管疾病與風險管理」深度比較
摘要（約 800 字）
ADA Standards of Care 2025 至 2026 版的第 10 章「心血管疾病與風險管理」呈現了 ADA 過去十年最具典範轉移意義的一次改版。表面上建議條文總數略減（10.1–10.48 → 10.1–10.46，主編號淨減 2），實質卻有四股結構性力量同時推動。第一，血壓目標雙軌化：在維持「on-treatment <130/80 mmHg, A」的基準上，新增「高心血管或腎臟風險族群應鼓勵 SBP <120 mmHg, A」（Rec 10.4），這是 ADA 自 ACCORD-BP（2010）以來首次正式為 SBP <120 背書，主要證據來自 BPROAD（NEJM 2025；n=12,821，純 T2D，HR 0.79）與 ESPRIT（Lancet 2024；n=11,255，38.7% T2D，HR 0.88，CV 死亡 HR 0.61）兩支亞洲領銜的大型 RCT。第二，心衰竭治療段擴張：新增 Rec 10.44d/e（HFpEF + obesity + T2D 的 dual GIP/GLP-1 RA, A 級；GLP-1 RA, B 級）與 Rec 10.44h（HFpEF EF >40% 的 nonsteroidal MRA, A 級），分別由 SUMMIT（NEJM 2025）與 FINEARTS-HF（NEJM 2024）入主指引；FINE-HEART pooled（JACC HF 2025）以 P-interaction=0.93 確認 finerenone 在 T2D 與非 T2D 族群效應一致。第三，GLP-1 RA 在 CKD 升格為 A 級：Rec 10.40c 將「CKD」與「ASCVD」「multiple ASCVD risk factors」並列為 GLP-1 RA 的明示適應症（FLOW 2024 主導，HR 0.76 for major kidney disease events）；同時 SOUL（口服 semaglutide，NEJM 2025，HR 0.86 for 3-pt MACE）讓口服劑型首度具備 event-driven 主結局陽性之 CVOT 證據，章節內把 2025「not powered as CVOT」的免責聲明刪除。第四，SGLT2i + GLP-1 RA 合併治療 A→B 降級：唯一明顯的證據等級下調（Rec 10.40d），反映「合併使用」缺乏 head-to-head RCT 直接證據，是本次改版罕見的克制立場。
血脂段以保守延續為主軸：LDL <70/<55 兩大 anchor 完全未動，唯三項實質改變為（a）合併 statin + fibrate / niacin / n-3 supplement 為單一不建議條文（Rec 10.32, A），把 PROMINENT、AIM-HIGH、HPS2-THRIVE、STRENGTH 多項陰性試驗整合；（b）T1D + ASCVD 的 PCSK9 mAb 證據首度入文（FOURIER T1D 分層）；（c）Inclisiran 在主文中相對 PCSK9 monoclonal antibody 被輕度降序為「mAb is preferred」。Lp(a) 則因 outcome trial（Lp(a)HORIZON、OCEAN(a)、ACCLAIM-Lp[a]）尚未揭曉而完全未進入條文。抗血小板段為「極度保守的維持型更新」，唯一文字級變動是 Rec 10.35 將 COMPASS dual pathway 由泛稱「low-dose rivaroxaban」改寫為精確劑量「81 mg aspirin daily plus 2.5 mg rivaroxaban twice daily」，屬處方安全導向的精細化。妊娠 BP 段（2025 Rec 10.5）整條移出本章，集中至 Section 15 處理；resistant hypertension 門檻由 ≥140/90 下修為 ≥130/80，與新血壓目標連動。
一、章節結構與範式遷移（Philosophy Shift）
ADA 2026 第 10 章的結構性遷移可歸納為三條哲學主軸：
1. 從「合理且不傷害」走向「以絕對風險決定強度」：2025 版仍以 ACCORD-BP（n=4,733；T2D；intensive vs standard，主終點失敗、次發中風 −41%）為 anchor，明文「treatment goals should not be set to achieve <120/80 mmHg, as a mean achieved blood pressure <120/80 mmHg is associated with adverse events」。2026 版在 BPROAD（n=12,821，T2D，達成 SBP 121.6 vs 133.2 mmHg，HR 0.79, 95% CI 0.69–0.90, p<0.001）與 ESPRIT（n=11,255，達成 SBP 119.1 vs 134.8 mmHg，CV 死亡 HR 0.61, 95% CI 0.44–0.84）發表後，徹底移除上述 <120 警語，改採條件式「encouraged」措辭。動詞選擇值得注意：不是 recommended，也不是 should，而是介於建議與選項之間的 encouraged，反映 ADA 雖更新但仍保留謹慎心態。
2. 心腎保護藥物從「降糖藥兼有 CV 益處」升格為與血糖、血壓、血脂並列的第四根承重柱：Rec 10.40a 明示 SGLT2i / GLP-1 RA「irrespective of additional glucose lowering and irrespective of metformin use」；Fig 10.1 由「金字塔加底層」改為「四承重柱」結構（血糖、血壓、血脂、心腎獲益藥物並列，底層為 lifestyle modification + diabetes education）。Rec 10.40c 將 CKD 加入 GLP-1 RA 適應症（與 SGLT2i 平起平坐）；Rec 10.44d/e/h 把 dual GIP/GLP-1 RA 與 nsMRA 帶入 HFpEF 主流 GDMT。
3. 命名統一為 cardiovascular-kidney-metabolic health (CKM)：引用 AHA 2023 presidential advisory（Ndumele et al., Circulation 2023;148:1606–1635, PMID 37807924）與 synopsis（Circulation 2023;148:1636–1664, PMID 37807920）作為理論基礎。表面是 rebranding，實質是「把肥胖、CKD、HF 視為單一連續疾病族而非三個科別」的範式宣告。其下游後果包括 BNP/NT-proBNP 篩檢進入 Rec 10.38a（B 級, BNP ≥50 / NT-proBNP ≥125 pg/mL）、HFpEF 治療納入 GIP/GLP-1 RA、nsMRA 從 CKD-only 擴及 HFpEF。
結構性條文移轉：2025 Rec 10.5（妊娠合併慢性高血壓 BP 140/90 啟動、110–135/85 目標）整條從第 10 章移除，統一在 Section 15 處理；本章僅以敘述段落引導讀者前往 S15。Resistant hypertension 門檻下修：2026 把 resistant 定義從 ≥140/90 改為 ≥130/80，意味更多病人被歸為 resistant，後續 MRA（spironolactone/eplerenone，Rec 10.13, A 級）使用人數將增加。
二、十大關鍵變更總表
| 序 | 條文 | 變更性質 | 證據等級 25→26 | 觸發試驗 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Rec 10.4（BP 目標） | 重寫 + 新增 SBP <120 雙軌 | A → A | BPROAD（NEJM 2025, PMID 39555827）；ESPRIT（Lancet 2024, PMID 38945140） | 高 CV/腎風險者「應鼓勵」<120 mmHg；同時保留 <130/80 |
| 2 | Rec 10.5（妊娠 BP）整條移出 | 移轉至 S15 | — | — | 跨章節索引者須留意 |
| 3 | Rec 10.10（ACEi/ARB + albuminuria） | 新增 eGFR <60 條件 + 分層 moderate/severe albuminuria | A/B/B → A/B | BPROAD CKD 子群；FLOW；FIDELITY | 與 S11 整合，明示 nonpregnant；強建議 UACR ≥300 + eGFR <60 |
| 4 | Rec 10.32 合併 fibrate/niacin/n-3 | 三條合併為一 | A → A | PROMINENT（NEJM 2022, PMID 36342103）；STRENGTH | 否定 statin + fibrate / niacin / n-3 supplement 全部三類組合 |
| 5 | Rec 10.40d（SGLT2i + GLP-1 RA 合併） | 等級降級 | A → B | 缺乏 head-to-head RCT | 唯一明顯下調；emerging data 而非確證 |
| 6 | Rec 10.41a（HF + T2D → SGLT2i） | 加入 SGLT1/2i + 終點改硬端點 | A → A | SOLOIST-WHF；SCORED | 終點由 QoL 改為 worsening HF + CV death；sotagliflozin 正式入指引 |
| 7 | Rec 10.44d/e（HFpEF + obesity） | 重寫 + 新增 dual GIP/GLP-1 RA | A→A/B | SUMMIT（NEJM 2025, PMID 39555826）；STEP-HFpEF DM（NEJM 2024, PMID 38587233） | tirzepatide A 級首選；終點由症狀改為 HF events |
| 8 | Rec 10.44h（HFpEF EF >40% nsMRA） | 全新 | — → A | FINEARTS-HF（NEJM 2024, PMID 39225278）；FINE-HEART pooled（JACC HF 2025, PMID 40505158） | finerenone 正式入 HFpEF GDMT；不可與 MRA 並用 |
| 9 | Rec 10.40c（GLP-1 RA + CKD） | 新增 CKD 適應症 | A → A | FLOW（NEJM 2024, PMID 38785209）；SOUL（NEJM 2025, PMID 40162642） | CKD 升格為 A 級；口服 semaglutide 進入 CV 適應 |
| 10 | Rec 10.46（SGLT 抑制劑 + ketogenic eating） | 文字方向逆轉 | E → E | — | 由「適用人群之一」改為「主動勸阻」；對象擴大為「at risk for DKA」 |
三、各次主題深度分析
3.1 高血壓與血壓目標
雙軌目標的證據基礎
ADA 2026 在 Rec 10.4 維持「if it can be safely attained, the on-treatment BP goal is <130/80 mmHg」的同時，新增「a systolic blood pressure goal <120 mmHg should be encouraged in individuals with high cardiovascular or kidney risk. A」。這項變動的證據結構需與既有試驗一併解讀：
| 試驗 | n | 族群 | 達成 SBP（介入 vs 對照, mmHg） | 主要終點 | 關鍵不良事件 |
|---|---|---|---|---|---|
| BPROAD (NEJM 2025) | 12,821 | T2D + ≥50 歲 + SBP ≥140（或 130–180 已服藥）+ CV 高風險或 eGFR 30–<60，中國 145 中心 | 121.6 vs 133.2 | 非致死中風 + 非致死 MI + HF + CV 死 → HR 0.79 (0.69–0.90), p<0.001；中風 HR 0.79 (0.67–0.92) | 高鉀（>5.5）2.8% vs 2.0% (p=0.003)；症狀性低血壓 0.1% vs <0.1% (p=0.05) |
| ESPRIT (Lancet 2024) | 11,255（4,359 [38.7%] T2D） | 高 CV 風險，SBP 130–180，中國 116 中心 | 119.1 vs 134.8 | MI/血管重建/HF 住院/中風/CV 死 → HR 0.88 (0.78–0.99), p=0.028；CV 死 HR 0.61 (0.44–0.84)；全死因 HR 0.79 (0.64–0.97) | 暈厥 HR 3.00 (1.35–6.68)；腎複合終點 HR 1.70 (1.33–2.17) |
| SPRINT (NEJM 2015) | 9,361（排除 DM） | 高 CV 風險、SBP ≥130 | 121 vs 136 | MI/ACS/中風/HF/CV 死 → 降低 25% | 低血壓、暈厥、AKI 增加 |
| ACCORD-BP (NEJM 2010) | 4,733（T2D） | T2D + 高 CV 風險 | 119 vs 133 | 非致死 MI/中風/CV 死 → 未達顯著；次發中風 −41% | 低血壓、暈厥、心搏過慢、高鉀、Cr 上升皆增加 |
ESPRIT 的設計關鍵在於**「no heterogeneity of effects by diabetes status, duration of diabetes, or history of stroke」，這是把 SPRINT 結論外推到糖尿病族群的橋樑證據；BPROAD 則是史上第一個純 T2D 證明 SBP <120 降主要心血管事件**的 RCT，且中位追蹤 4.2 年，事件率 1.65 vs 2.09 / 100 person-years，3 年 NNT=75 預防 1 個主要終點。
ESPRIT 腎終點警訊被低估：Liu et al. 內文揭露複合腎終點 169 vs 102 (3.0% vs 1.8%)，HR 1.70 (1.33–2.17)，含 ESRD、eGFR <10、eGFR 持續下降 ≥40%。此訊號在 2026 ADA 章節完全未提，僅以「modest increase in adverse events」帶過。
其他 BP 段條文變動
Rec 10.5（生活型態）：刪除「increasing potassium intake」；酒精由「moderation」改為「limiting or avoiding alcohol」（更嚴格）。
Rec 10.6（≥130/80 啟動藥物）：「achieve the recommended BP goal of <130/80 mmHg」改為「achieve their individualized blood pressure goal」，與 10.4 個體化目標銜接。
Rec 10.8（first-line ACEi/ARB）：適應症由 2025 的「diabetes and coronary artery disease」擴大為 2026 的「diabetes and albuminuria or coronary artery disease」。
Rec 10.10（原 10.11）：是 BP 段最大實質改寫——「For nonpregnant people with diabetes and hypertension, either an ACEi or ARB is recommended for those with moderately increased albuminuria (UACR 30–299 mg/g) B and is strongly recommended for those with severely increased albuminuria (UACR ≥300 mg/g) and/or eGFR <60 mL/min/1.73 m² to maximally tolerated dose, A」。eGFR <60 首次正式列為 A 級強適應症。
Rec 10.11（監測）：「increased serum creatinine」改為「drop in eGFR」（更精準的腎功能變化指標）。
3.2 血脂管理
LDL Anchor 不動，inclisiran 輕度降序
ADA 2026 維持 LDL <70 mg/dL（一級預防高風險）與 LDL <55 mg/dL（二級預防）兩大 anchor；高、中強度 statin 表（Table 10.1）逐字一致；40–75 / >75 / 20–39 歲分層全部維持。三項實質變動：
(a) T1D + ASCVD 的 PCSK9 mAb 證據首度入文：2026 在 "Statins and PCSK9 Inhibitors" 段落新增 FOURIER T1D 分層分析（n=197 T1D，placebo MACE 20.4% vs T2D 15.2% vs no-DM 11.0%；evolocumab HR 0.66 [0.32–1.38]），明確支持 T1D + ASCVD 病人積極使用 PCSK9 達 aggressive LDL-C lowering；2025 僅以 "similar treatment approaches…in the presence of other CV risk factors" 一筆帶過。
(b) Inclisiran 相對 PCSK9 mAb 輕度降序：2026 在主文新增 "For this reason, therapy with the PCSK9 monoclonal antibodies (alirocumab and evolocumab) is preferred to therapy with PCSK9 siRNA (inclisiran)"——以「CV outcome trial 尚未完成」為由，把 mAb 明確置於 inclisiran 之前。Rec 10.28b 內仍維持 inclisiran 作為 statin-intolerant 替代（E）。
(c) Statin + fibrate / niacin / n-3 supplement 三合一不建議：Rec 10.32（合併原 2025 Rec 10.33 + 10.34）為「In individuals receiving statin therapy, the addition of fibrate, niacin, or dietary supplements containing n-3 fatty acids is not recommended as they do not provide additional CV risk reduction. A」。等於否定 PROMINENT（NEJM 2022, PMID 36342103）/ AIM-HIGH / HPS2-THRIVE / STRENGTH 等試驗的合併使用。
Bempedoic acid 與 CLEAR Outcomes
2026 Figure 10.3 把 bempedoic acid 直接列在 40–75 歲 row 的 statin-intolerant 第一順位，但 Rec 10.24（原 10.25, A 級）文字未變。CLEAR Outcomes（Nissen et al., NEJM 2023;388:1353–1364, PMID 36876740）核心數據為：n=13,970 statin-intolerant；中位追蹤 40.6 個月；LDL 下降 −21.1 個百分點；4 點 MACE 11.7% vs 13.3%, HR 0.87 (0.79–0.96), p=0.004；3 點 MACE HR 0.85 (0.76–0.96), p=0.006；致死/非致死 MI HR 0.77 (0.66–0.91), p=0.002；冠脈再通 HR 0.81 (0.72–0.92), p=0.001；對中風、CV 死亡、全死亡無顯著影響；安全性：痛風 3.1% vs 2.1%，膽結石 2.2% vs 1.2%。
Lp(a) 缺席的合理性
2026 仍未納入 Lp(a) 篩檢、pelacarsen、olpasiran、lepodisiran 或 obicetrapib 任何建議——即便 lepodisiran ALPACA phase 2（NEJM 2025, PMID 40162643；Lp(a) ↓94% 持續 360 天）與 obicetrapib BROADWAY phase 3（NEJM 2025, PMID 40337982；LDL-C ↓29.9%；pooled MACE HR 0.77）均已發表。ADA 立場：outcome trial（Lp(a)HORIZON、OCEAN(a)、ACCLAIM-Lp[a]）尚未揭曉。對比 ESC/EAS 2024 已給予 Lp(a) screening B/IIa，ADA 2027 預期會在試驗結果公布後大幅補入 Lp(a) 條文。
3.3 抗血小板治療（保守維持型更新）
抗血小板段為極度保守的維持型更新：編號 10.35→10.33、10.36a/b→10.34a/b、10.37→10.35、10.38→10.36；無條文新增、無條文刪除、無等級升降。
唯一文字級變動：Rec 10.35（COMPASS dual pathway）由 2025 的「aspirin plus low-dose rivaroxaban」改寫為 2026 的「81 mg aspirin daily plus 2.5 mg rivaroxaban twice daily」，屬處方安全導向的精細化（避免誤用 5 mg BID 房顫劑量）。
內文層面變動：一級預防風險因子清單（Rec 10.36 內文 L622）由 2025 的「family history of premature ASCVD、hypertension、dyslipidemia、smoking、CKD or albuminuria」改為 2026 的「hypertension、dyslipidemia、smoking、obesity、CKD」——新增 obesity、移除 family history、albuminuria 合併進 CKD。Prasugrel 從正文淡出（移除「clopidogrel, ticagrelor, or prasugrel if PCI」一句，僅保留「ticagrelor or clopidogrel if no PCI」）。
未納入的 2025 新證據：SMART-CHOICE 3（Choi KH et al, Lancet 2025, PMID 40174599；n=5,506 PCI 後高風險，含 medication-treated diabetes；clopidogrel vs aspirin 單藥；主終點 4.4% vs 6.6%，HR 0.71 [0.54–0.93]，p=0.013；出血無差異）——可能因 2025 Q1 才出版而趕不上編輯週期，對下一版 ADA 的 long-term post-DAPT 單藥選擇可能有重大影響。
3.4 心衰竭預防與治療
ADA 2026 把「心衰竭」從 2025 散落於 SGLT2/finerenone 段的論述，整合並擴寫成獨立的「Prevention and Treatment of Heart Failure」單元，下分四段：(i) ACEi/ARB 與 β-blocker、(ii) SGLT 抑制劑、(iii) GLP-1 RA（新獨立段落）、(iv) Finerenone。
三大關鍵新證據
FINEARTS-HF（PMID 39225278；NEJM 2024;391:1475–1485）：international, double-blind, RCT；n=6,001（finerenone 3,003 vs placebo 2,998）；EF ≥40%（mean 53±8%），41% 有 T2D，13.6% baseline 已用 SGLT2i。Primary outcome（total worsening HF events + CV death，rate ratio model）：RR 0.84 (95% CI 0.74–0.95), P=0.007。次要：worsening HF events RR 0.82 (0.71–0.94), P=0.006；CV death HR 0.93 (0.78–1.11)（未顯著）；KCCQ-TSS 平均差 +1.6 分 (0.8–2.3)。
FINE-HEART pooled（PMID 40505158；JACC HF 2025;13:102497）：FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD + FINEARTS-HF 個資合併，n=18,991；HFmrEF/HFpEF 子集 n=7,008；中位追蹤 2.5 年。CV death + HFH HR 0.87 (0.78–0.96), P=0.008；HFH HR 0.84 (0.74–0.94)；新發房顫 HR 0.75 (0.58–0.97)；T2D × 治療效應交互作用 P_interaction=0.93（無異質性）。這個 P_interaction 是 Rec 10.44h 給予 A 級評等並擴及非 T2D 族群的關鍵理由。
SUMMIT（PMID 39555826；NEJM 2025;392:427–437）：double-blind RCT；n=731（tirzepatide 364 vs placebo 367）；EF ≥50%、BMI ≥30；僅 48% 有 T2D；中位追蹤 104 週。共主要終點 1：CV death 或 worsening HF events 9.9% vs 15.3%，HR 0.62 (0.41–0.95), P=0.026。共主要終點 2：KCCQ-CSS +19.5 vs +12.7（差 +6.9 分，95% CI 3.3–10.6, P<0.001）。重要分解：worsening HF events 8.0% vs 14.2%（HR 0.54, 0.34–0.85）；CV death 2.2% vs 1.4%（HR 1.58, 95% CI 0.52–4.83）——點估計反向，但 95% CI 跨 1。GI 副作用停藥 6.3% vs 1.4%。
條文變動逐項
Rec 10.41a（HF + T2D → SGLT2i）：加入「SGLT1/2 inhibitor」（涵蓋 sotagliflozin/SOLOIST-WHF/SCORED）；終點由 2025 的「improve symptoms, physical limitations, and QoL」改為 2026 的「reduce the risk of worsening heart failure and cardiovascular death」（更硬終點）。
Rec 10.44c（Stage B HF + 高 CV 風險）：在 SGLT inhibitor（A 級）之外新增 GLP-1 RA HF prevention 替代（B 級），依據 GLP-1 RA registration trials meta-analysis（HHF 14% RRR, HR 0.86 [0.79–0.93]）+ FLOW 子分析。
Rec 10.44d/e（HFpEF + obesity + T2D）：重大臨床新增——「treatment plan should include a dual GIP/GLP-1 RA A or a GLP-1 RA B」；端點從 2025「症狀/體能」改為 2026「HF events」（10.44d）+「HF symptoms」（10.44e）分列。tirzepatide A 級首選、semaglutide B 級替代。
Rec 10.44h（HFpEF EF >40% nsMRA）：全新——「In individuals with diabetes and symptomatic stage C HF with EF >40%, a nonsteroidal MRA with proven benefit in reducing worsening HF events is recommended. A A nonsteroidal MRA should not be used with an MRA」。
Rec 10.43（原 10.45, ACEi/ARB）：終點由 2025「reduce the risk of cardiovascular events and mortality」改為 2026「reduce the risk of cardiovascular events」（移除 mortality 終點），主詞限縮為「≥55 歲」。
Sotagliflozin 雙軌定位
2025 主文用「SGLT2 inhibitor (including SGLT1/2 inhibitor)」於條文 10.43a；2026 條文 10.41a 文字保留此包容句，但內文與 Fig 10.5 改用「SGLT inhibitors」作為章節通稱，並用註腳區分：SGLT2i eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²；SGLT1/2i（即 sotagliflozin）eGFR ≥30 mL/min/1.73 m²，列為「替代選項」。
3.5 GLP-1 RA 在 ASCVD 與 CKD 預防
CKD 適應症 A 級升格
Rec 10.40c：「In people with T2D and established ASCVD or multiple risk factors for ASCVD, or CKD, a GLP-1 RA…」——這是條文層級最重要的升級，2025 Rec 10.42b 僅列「established ASCVD or multiple risk factors」，2026 加上 CKD。
支持證據主要來自 FLOW（PMID 38785209；NEJM 2024;391:109）：n=3,533（semaglutide 1.0 mg QW vs placebo），median follow-up 3.4 年；major kidney disease events HR 0.76 (95% CI 0.66–0.88), P=0.0003；CV death HR 0.71 (95% CI 0.56–0.89)；3-pt MACE HR 0.82 (0.68–0.98), P=0.029；all-cause death HR 0.80 (0.67–0.95)。
SOUL：口服 semaglutide 進入 CV 適應
SOUL（PMID 40162642；NEJM 2025;392:2001–2012）：n=9,650；T2D 年齡 ≥50，A1C 6.5–10.0%，已知 ASCVD 或 CKD（eGFR <60）；oral semaglutide 至 14 mg QD vs placebo；mean follow-up 47.5±10.9 個月；3-pt MACE 12.0% vs 13.8%，HR 0.86 (95% CI 0.77–0.96), P=0.006；hierarchical 次要終點（major kidney disease events、CV death、major adverse limb events）未達統計顯著（在第一個 secondary 即停損）。
2025 章節對口服 semaglutide 的描述為「lower risk of cardiovascular events in a moderate-sized clinical trial but one not powered as a cardiovascular outcomes trial」；2026 此免責聲明被刪除，因 SOUL 已是 event-driven 主結局陽性試驗。
STRIDE：PAD 適應症首次出現
STRIDE（PMID 40543068 / 40169145；Lancet 2025;405:1580–1593）：n=792 T2D + 症狀性 PAD（Fontaine IIa；ABI ≤0.90 或 TBI ≤0.70）；semaglutide 1.0 mg SC QW vs placebo；52 週；MWD ratio to baseline ETR 1.14 (95% CI 1.06–1.22)；PFWD ETR 1.15 (95% CI 1.06–1.24)；次群一致性（DM 病程、BMI、HbA1c、SGLT2i 使用、insulin 使用）所有 P-interaction >0.1。
2026 章節整合：PAD 段（L751）增寫「the initiation of GLP-1 RA, as recent clinical trial evidence supports a symptomatic benefit of GLP-1 RA in people with diabetes and PAD (235)」——STRIDE 是 ADA 史上第一次因 PAD 適應症而把 GLP-1 RA 引述進 ASCVD 預防章節的試驗。但未升格為條文，僅嵌入 PAD 篩檢段落作為篩出 PAD 後的處置選項之一。
雙重療法降級為 B
Rec 10.40d：「combined therapy with an SGLT2i… and a GLP-1 RA… may be considered for additive reduction… B」（2025 為 A 級）。2026 委員會判讀為 emerging data 而非確證；雖 FLOW/SOUL 在 SGLT2i 背景使用上看到一致效益，但專為 dual therapy 設計的 RCT 仍闕如。
Tirzepatide 在 ASCVD 主預防留待 SURPASS-CVOT
2026 Rec 10.40 系列未列入 tirzepatide，文中明寫「Cardiovascular outcome trials of the dual GIP/GLP-1 RA tirzepatide are ongoing (261)」（指 SURPASS-CVOT, NCT04255433）。tirzepatide 在 2026 Ch10 僅取得 HFpEF + 肥胖適應症的 A 級條文（Rec 10.44d），ASCVD 主預防仍維持「trials ongoing」中性立場。
Fig 10.6（原 Fig 10.7）：由「二擇一」變成「並列雙軌」
2025 Fig 10.7 採 Das et al. 2020 ACC consensus pathway，要求臨床醫師選 SGLT2i 或 GLP-1 RA；2026 Fig 10.6 直接把兩者並列在同一格作為 ASCVD 與 high-risk 族群的核心藥物，與 high-intensity statin、aspirin/COMPASS 形成「三層抗動脈粥樣硬化策略」。
四、新證據體系（Top 25 新引用）
| 排名 | 2026 # | 試驗/文件 | PMID | 期刊年份 | 章節整合條文 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 42 | BPROAD | 39555827 | NEJM 2025 | Rec 10.4 |
| 2 | 43 | ESPRIT | 38945140 | Lancet 2024 | Rec 10.4 |
| 3 | 255 | SOUL | 40162642 | NEJM 2025 | GLP-1 RA 段、Rec 10.40c |
| 4 | 303 | FINEARTS-HF | 39225278 | NEJM 2024 | Rec 10.44h |
| 5 | 307 | SUMMIT | 39555826 | NEJM 2025 | Rec 10.44d |
| 6 | 235 | STRIDE | 40543068 / 40169145 | Lancet 2025 | PAD 段（敘述） |
| 7 | 23 | 2025 AHA/ACC BP guideline | 40811497 | Circulation 2025 | BP 段 |
| 8 | 12 | 2024 ACC HFrEF pathway | 38466244 | JACC 2024 | HF 段 |
| 9 | 13 | 2023 ACC HFpEF pathway | 37137593 | JACC 2023 | HF 段 |
| 10 | 17 | AHA CKM synopsis | 37807920 | Circulation 2023 | 章節結構（CKM 框架） |
| 11 | 18 | AHA CKM presidential advisory | 37807924 | Circulation 2023 | 章節結構 |
| 12 | 20 | AHA T2D CV risk statement | 35000404 | Circulation 2022 | 整合管理框架 |
| 13 | 60 | AHA 藥物依從性聲明 | 34615363 | Hypertension 2022 | BP 依從性 |
| 14 | 61 | Wang N et al. 三/四合一 meta | 37099314 | JAMA Cardiol 2023 | Polypill |
| 15 | 306 | STEP-HFpEF DM | 38587233 | NEJM 2024 | Rec 10.44d/e |
| 16 | 62 | Ichikawa D et al. RAS/CCB/diuretic | 39953235 | Hypertens Res 2025 | BP 藥物選擇 |
| 17 | 69 | Reinhart M et al. Cochrane diuretics | 37439548 | Cochrane 2023 | BP 一線 |
| 18 | 250 | McMurray et al. SGLT2i+GLP-1 meta | Pending | Lancet Diab Endocrinol 2024 | Rec 10.40d |
| 19 | 121 | Toth PP et al. lipid network meta | Pending | J Clin Lipidol 2024 | 血脂 |
| 20 | 284 | FLOW HF letter | 39504529 | NEJM 2024 | Rec 10.44c |
| 21 | 257 | SOUL Lancet companion | 39461779 | Lancet 2024 | Rec 10.40c |
| 22 | 114 | Kang YM et al. sema + EAT | 38172989 | Cardiovasc Diabetol 2024 | 機制段 |
| 23 | 233 | FOURIER PAD sub | 31545674 | Circulation 2019 | PAD 段 |
| 24 | 246 | FDA 2025 endpoint guidance | — | FDA 2025 | 試驗設計 |
| 25 | 219 | 2022 AHA/ACC/HFSA HF guideline | 35363499 | Circulation 2022 | HF 基礎指引 |
五、方法學與利益衝突警示
1. 產業贊助高度集中（>60% 的本章新證據）：
- FINEARTS-HF / FINE-HEART / CONFIDENCE = Bayer
- STEP-HFpEF DM / SOUL / SELECT / FLOW / STRIDE = Novo Nordisk
- SUMMIT = Eli Lilly
- CLEAR Outcomes = AstraZeneca/Esperion
- EMPA-KIDNEY = Boehringer Ingelheim + Eli Lilly
本章的所有「新加入」A 級條文皆來自單一藥廠贊助試驗，且未有頭對頭比較（finerenone vs spironolactone in HFpEF；tirzepatide vs semaglutide in HFpEF）。
2. SUMMIT CV death 反向訊號：HR 1.58 (0.52–4.83)——雖 95% CI 寬且未顯著，但點估計朝有害方向；ADA 2026 條文 10.44d 仍給 A 級。應與病人說明：tirzepatide 的 HF 益處主要來自 worsening HF events 減少（HR 0.54），而非 CV death 改善。
3. ESPRIT 腎終點 HR 1.70 警訊：複合腎終點（ESRD、eGFR <10、eGFR 持續下降 ≥40%）HR 1.70 (1.33–2.17) 在 2026 ADA 章節完全未提。建議臨床醫師在向 eGFR 30–60 的 T2D CKD 患者推薦 SBP <120 時，先談「CV 益處 vs 加速腎下降」雙向風險，至少基線 eGFR、3 個月、12 個月密集監測。
4. BPROAD/ESPRIT 為中國族群、開放標籤：BPROAD 145 中心全部位於中國，ESPRIT 116 中心也於中國；雖經 blinded outcome adjudication 部分緩解 expectation bias，但未根除。對台灣族群外推性反而較高（共享亞洲遺傳背景、鹽敏感性、CYP3A4/CYP2C9 多態性近似），但對北美/歐洲族群仍待 BUMP/SBPL 等試驗確認。
5. SOUL 階層次要腎複合終點未通過：HR 0.91 (0.80–1.05)。2026 把「GLP-1 RA + CKD」加入 10.40c 條文時，主要證據仍是 FLOW（注射 semaglutide），口服 semaglutide 在 CKD 的證據強度需保留。
6. SUMMIT 與 STEP-HFpEF DM 的 follow-up 短：STEP-HFpEF DM 僅 52 週；SUMMIT 中位 104 週。長期 CV mortality 未測；宣稱 dual GIP/GLP-1 RA 改善「heart failure events」必須注意這是 1–2 年的追蹤資料。
7. SMART-CHOICE 3 未及納入：Choi KH et al, Lancet 2025, PMID 40174599；可能對下一版 ADA 的 long-term post-DAPT 單藥選擇有重大影響。
六、臺灣臨床照顧具體建議
6.1 BP <120 mmHg 的「BPROAD 條件」適應症與監測流程
啟動條件（同時符合）：T2D + 上述任一 enrichment 條件（established CVD ≥3 月、subclinical CVD、≥2 個 CV 風險因子，或 eGFR 30–<60 mL/min/1.73 m²）+ 基線 SBP ≥130 mmHg + 無 BPROAD/ESPRIT 排除條件（症狀性姿態性低血壓、站立 SBP <110 mmHg、嚴重 frailty、預期 6 月內接受血管再通術、LVEF <35%、ESPRIT 排除 eGFR <45 mL/min/1.73 m²）。
監測：起始與每次調藥後 1–2 週測立位 BP；血鉀（BPROAD 介入組 K >5.5 為 2.8% vs 對照 2.0%, P=0.003）；血清 creatinine/eGFR（ESPRIT 腎警訊 HR 1.70）；syncope（ESPRIT HR 3.00, 95% CI 1.35–6.68）；老人跌倒史。
不適用：>75 歲 frail/失智、生活功能依賴、預期餘命短、症狀性 PAD 合併休息腿痛、autonomic neuropathy 嚴重者。
6.2 NHI 給付與 ADA 2026 落差
| 藥物 | NHI 現況 | ADA 2026 條文位置 | 落差/建議 |
|---|---|---|---|
| PCSK9 mAb (alirocumab/evolocumab) | LDL ≥100（高風險）或 ≥70（極高風險合併 HeFH/HoFH）+ 最大耐受劑量 statin + ezetimibe ≥3 月 | Rec 10.27（LDL <55 二級預防） | 多數二級預防病人僅能靠 statin + ezetimibe 達 LDL <55；T1D + ASCVD 可作健保事後審查引用依據（FOURIER T1D 分層） |
| Inclisiran | 未健保給付 | Rec 10.28b（E 級替代） | 即使健保給付，ADA 2026 把優先順位明確置於 mAb 之後 |
| Bempedoic acid | 台灣未上市 | Rec 10.24（A 級 statin-intolerant） | 追蹤 TFDA 審查 |
| Finerenone | 限 T2D + CKD with albuminuria UACR ≥30 + eGFR 25–75 | Rec 10.42（CKD-DM, A）+ 10.44h（HFpEF, A） | HFpEF 適應症（FINEARTS-HF）尚未列入健保 |
| Tirzepatide | T2D 適應症（自費月費 NT$10,000–15,000）；肥胖/HFpEF 自費 | Rec 10.44d（HFpEF + obesity, A） | 中老年退休族群為主要 barrier |
| Oral semaglutide | T2D 條件給付，CV indication 未反映 | GLP-1 RA 段（SOUL 證據） | 注射不耐者可申請事後審查 |
| Icosapent ethyl | 未健保給付（自費約 NT$3,500/月） | Rec 10.31（B） | REDUCE-IT 表型（高 TG + 低 HDL + 高 hs-CRP）優先 |
| Rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA | 適應症通過但條件嚴 | Rec 10.35（A, COMPASS） | 避免誤用 5 mg BID 房顫劑量 |
6.3 轉介點與基層分工
- BNP/NT-proBNP 篩檢（Rec 10.38a, B 級）：BNP ≥50 / NT-proBNP ≥125 pg/mL；台灣多數基層健保已給付「心衰評估」適應症，可主動利用。實務上轉介心臟科建議以較高門檻 NT-proBNP ≥300 pg/mL 或 BNP ≥100 pg/mL 避免過度轉介。
- CKM 共照：Rec 10.44a「interprofessional team including CV specialist」在台灣可借糖尿病共照網作 CKM 多專科入口。
- ABI 篩檢（Rec 10.39）：診所端 oscillometric ABI 普及度低；可結合年度足部檢查為入口。
6.4 老年共病與多重用藥
台灣 ≥75 歲糖尿病人 polypharmacy（≥5 藥）盛行率 >60%。Rec 10.4 之 SBP <120 應用於台灣老人時須特別注意 BPROAD 排除條件（ESPRIT 排除 eGFR <45）。BPROAD 介入組平均使用 3 種降壓藥達標，台灣應預期 fixed-dose triple combination（如 ARB+CCB+thiazide）為起點。起始 ACEi/ARB 配 nsMRA 需血鉀 baseline、1 週、4 週密集追蹤。
七、未來 2–5 年走向與待答問題
1. Lp(a) 標靶療法：pelacarsen（Lp(a)HORIZON, 2026 readout）、olpasiran（OCEAN(a)-Outcomes, 預計 2027）、lepodisiran（ACCLAIM-Lp[a]）若達主要終點，ADA 2027–2028 預期將 Lp(a) 篩檢納入糖尿病合併 ASCVD 族群；台灣 Lp(a) 檢測尚屬自費（約 NT$500–800），給付政策將為 bottleneck。
2. Sotagliflozin 雙軌定位：2026 已在 Fig 10.5 註腳明確 SGLT2i（eGFR ≥20）vs SGLT1/2i（eGFR ≥30）分流；台灣未上市，2–3 年內 likelihood 中等。
3. SURPASS-CVOT (NCT04255433)：tirzepatide vs dulaglutide 在 ASCVD 主預防的 head-to-head；預計 2026–2027 揭曉。若陽性，2027–2028 ADA 可望把 tirzepatide 升至 Rec 10.40 系列。
4. Inclisiran CVOT：ORION-4 (NCT03705234) 與 VICTORION-2-PREVENT (NCT05030428) 預計 2026–27 揭曉；若陽性，ADA 可能把 inclisiran 自 E 級升回 A 級。
5. SMART-CHOICE 3 確認：long-term post-DAPT clopidogrel 單藥優於 aspirin 單藥（HR 0.71）；下一版 ADA 可能修改 Rec 10.34a/b，台灣端可預先注意。
6. GLP-1 + SGLT2 fixed-dose combination：Rec 10.40d 已開門「combination may be considered for additive benefit (B)」。Lilly 與 Novo Nordisk 之 oral combo pipeline 在 phase 2，3–5 年較可能先見口服 combo。
7. 待答問題（最不確定）：SBP <120 mmHg 在中國族群以外的可重複性與長期腎安全性——BPROAD 與 ESPRIT 全為中國族群，ESPRIT 的腎複合終點 HR 1.70 警訊需在西方族群、台灣 NHIRD 大數據、與長追蹤 RCT 中重新驗證。BUMP（北美/歐洲）等試驗結果未出爐前，「<120 mmHg 普世適用」仍屬假說。
附錄 A：條文對照速查表（精簡版）
| 2025 # | 2026 # | 主題 | 變化重點 |
|---|---|---|---|
| 10.4 | 10.4 | BP <130/80 + 高風險者 SBP <120 | 重寫 + 新增 <120 個體化 |
| 10.5 | — | 妊娠 BP | 整條移出 → S15 |
| 10.6 | 10.5 | 生活型態 | 刪 K↑；酒精由 moderation 改 limit/avoid |
| 10.9 | 10.8 | first-line ACEi/ARB | 適應症加 albuminuria |
| 10.11 | 10.10 | ACEi/ARB + albuminuria | 加 eGFR <60 條件 + 分層 moderate/severe |
| 10.12 | 10.11 | 監測 | sCr 改 eGFR |
| 10.14 | 10.13 | resistant HTN | 門檻 ≥140/90 → ≥130/80 |
| 10.15 | 10.14 | 生活型態（脂） | viscous → soluble fiber |
| 10.26 | 10.25 | 育齡懷孕 | 加 familial hypertriglyceridemia + h/o pancreatitis |
| 10.29b | 10.28b | PCSK9 系列 | mAb is preferred to inclisiran |
| 10.32 | 10.31 | Icosapent ethyl | 不變 |
| 10.33+10.34 | 10.32 | fibrate/niacin/n-3 不建議 | 三合一條文 |
| 10.37 | 10.35 | COMPASS | 劑量精確化 81 mg + 2.5 mg BID |
| 10.41 | 10.39 | PAD ABI | 刪 ≥10 年子條款 |
| 10.42 | 10.40a | ASCVD/CKD SGLT2i or GLP-1 RA | kidney disease → CKD |
| 10.42b | 10.40c | GLP-1 RA | 新增 CKD 適應 |
| 10.42c | 10.40d | SGLT2i + GLP-1 RA 合併 | A → B 降級 |
| 10.43a | 10.41a | T2D + HF SGLT 2i | +SGLT1/2i；終點改硬端點 |
| 10.45 | 10.43 | ACEi/ARB ASCVD | 限 ≥55 歲；移除 mortality |
| 10.46c | 10.44c | Stage B HF SGLT inh | 新增 GLP-1 RA B |
| 10.46d | 10.44d/e | HFpEF + obesity | + tirzepatide A；分 events/symptoms |
| — | 10.44h | HFpEF EF >40% nsMRA | 全新 A（FINEARTS-HF） |
| 10.46f | 10.44g | symptomatic stage C HF GDMT | ARNI 整併進 ARB 括號 |
| 10.48 | 10.46 | SGLT + DKA | 主動勸阻 ketogenic |