懷孕期間甲狀腺功能障礙與碘營養最新進展

臺北榮民總醫院 新陳代謝科 黃君睿

導言：懷孕期甲狀腺生理變化概論

在深入探討臨床案例前，必須先理解懷孕期間甲狀腺功能的正常生理變化。

先分辨孕期生理變化，再用抗體與風險分層決定是否治療。

1. 關鍵荷爾蒙的影響：
   • 人絨毛膜促性腺激素 (hCG)：
     • hCG 的分子結構與 TSH 類似（具有相同的 $\alpha$ 亞基），因此具有微弱的甲狀腺刺激活性（約為 TSH 的 1/100）。
     • 它會結合在 TSH 受體上，刺激甲狀腺製造荷爾蒙，導致游離甲狀腺素 (FT4) 濃度在懷孕初期上升。
     • FT4 的上升會進一步回饋抑制，使 TSH 濃度下降。
     • 補充說明： 根據生理曲線圖，hCG 在懷孕初期（約 10-12 週）達到峰值，此時 TSH 跌至最低點，FT4 則出現一波高峰。
   • 雌激素 (Estrogen)：
     • 雌激素上升會刺激肝臟合成更多的甲狀腺素結合球蛋白 (TBG)。
     • TBG 濃度上升會結合更多甲狀腺素，導致測得的總甲狀腺素 (Total T4, TT4) 與總三碘甲狀腺原氨酸 (Total T3) 顯著上升。
2. 妊娠特異性參考值 (Trimester-Specific Reference Intervals)：
   • 由於上述生理變化，判讀孕婦的甲狀腺功能不能使用非孕婦的參考範圍，而應使用特定孕期（Trimester-specific）、特定族群及特定檢測平台的參考值。
   • 台灣本土數據（台北榮總研究）：
     • 使用特定 kit 測量，在第一孕期 (First trimester)，TSH 上限可能被壓低至約 3 (甚至更低至 0.007 mIU/L)，FT4 上限則可能上升至 2.4 ng/dL。這顯示許多女性在懷孕初期 FT4 偏高、TSH 偏低，可能只是正常的生理適應，而非甲狀腺疾病。
   • 地域性差異：
     • 不同國家的參考值差異大，例如韓國與台灣。韓國因飲食攝取大量海帶，碘攝取狀態偏高，其第一孕期 TSH 上限值可能較高（例如 4 mIU/L 以上，與台灣約 3 mIU/L 不同）。
   • 無特異性參考值時的建議：
     • 依據美國甲狀腺學會 (ATA) 建議，懷孕早期 TSH 上限可暫定為 4.0 mIU/L（約較非孕婦上限值 4.5 降低 0.5）。
     • 總甲狀腺素 (Total T4) 在懷孕早期（7-16 週）每週上升 5%，16 週後約穩定在非孕婦上限值的 1.5 倍。
     • 補充：截至目前可公開查得的 ATA 妊娠甲狀腺正式指引仍以 2017 版為主；後續更保守的 SCH 治療方向，應視為近年試驗與其他學會建議推動中的臨床趨勢，實務上仍需結合院內檢驗參考值與專科判斷。

hCG、TBG、TT4 與 TSH 的孕期曲線，解釋為何需要孕期別與檢驗平台別參考值。

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臨床案例探討

案例一與二：妊娠甲狀腺毒症之鑑別診斷

【案例一背景】：32 歲女性，孕期 7+3 週，產檢發現 FT4 2.0 ng/dL（偏高）、TSH <0.005 mIU/L（顯著降低）。病人無心悸、體重減輕或手抖，無甲狀腺腫大或眼病變。

【案例二背景】：27 歲女性，孕期 9+1 週，有嚴重惡性嘔吐（Hyperemesis gravidarum）3 週，體重減輕 4 公斤，伴隨脫水現象。甲狀腺功能指數與案例一完全相同（FT4 高、TSH 低）。

低 TSH 不等於一定是 Graves disease，需先分無症狀、生理效應、妊娠甲狀腺毒症與危險訊號。

【論述與分析】：

1. 初步判讀：這兩個案例生化指數看似甲狀腺機能亢進，但需區分是生理性變化、妊娠甲狀腺毒症 (Gestational thyrotoxicosis) 或真正的葛瑞夫茲氏病 (Graves' disease)。
2. 案例一分析：由於病人無臨床症狀、無甲狀腺腫或眼病變，這很可能只是一個懷孕正常的生理現象，與 hCG 升高有關。
   • 處置：不需要藥物治療，尤其是放射性檢查在懷孕期間是禁忌。
   • 關鍵檢查：為了排除 Mild 的葛瑞夫茲氏病，應檢查TSH 受體抗體 (TSHRAb) 或甲狀腺刺激免疫球蛋白 (TSI)。
3. 案例二分析（妊娠甲狀腺毒症）：
   • 病人出現嚴重的惡性嘔吐及體重減輕，且指數異常，診斷為妊娠甲狀腺毒症，此病因常是 Secondary to hCG 升高。
   • 鑑別診斷要點：
     • hCG 相關嘔吐：不需要抗甲狀腺藥物治療（ATD），只需生理支持療法。
     • 嚴重度判定：若嘔吐導致體重減輕 >5%，需住院給予靜脈補液（IV fluids）和止吐藥物（Anti-emetics），並矯正電解質。
     • 病程：通常是暫時性 (Transient) 的，隨著第一孕期結束 hCG 下降，通常在孕期 14-18 週會自行緩解。
4. 與葛瑞夫茲氏病 (Graves' disease) 之區分 （補充總結）：
   • 病因：GD 為自體免疫疾病；GT 為 hCG 升高引起。
   • 病史/理學檢查：GD 可能有既往病史、甲狀腺腫大 (Goiter) 或眼病變 (Ophthalmopathy)；GT 則無。
   • 實驗室檢查：GD 之 TSHRAb/TSI 為陽性，且 T3 可能顯著升高；GT 抗體為陰性。
   • GD 若延續至第二、三孕期，TSHRAb 可穿過胎盤，需持續監測嬰兒功能。
   • 補充：若 TSHRAb/TSI 陽性或母親需要持續用藥，產科超音波追蹤可特別注意胎兒甲狀腺腫、胎心過速與生長受限，避免只看母體抽血數字。

Graves disease 與 hCG 相關妊娠甲狀腺毒症的差異，決定是否需要抗甲狀腺藥物。

【案例處置結論】：

• 案例一：觀察，可驗 TSHRAb/TSI 排除 GD。
• 案例二：給予支持性療法（止吐、補液），監測甲狀腺功能，不使用 ATD。

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案例三：葛瑞夫茲氏病 (Graves' disease) 在懷孕期間的藥物管理

【案例背景】：30 歲女性，孕期 6+5 週，已知有 Graves' disease 病史 2 年，目前服用 Methimazole (MMI) 5 mg QD。理學檢查有瀰漫性甲狀腺腫，無眼病變。FT4 1.2 ng/dL、TSH 0.3 mIU/L（均在正常範圍內）。

孕期 Graves disease 治療需同時考慮胎盤穿透、致畸風險、FT4 目標與停藥條件。

【論述與分析】：

1. 甲狀腺與胎盤生理學：回答此案例如何處置前，必須了解物質透過胎盤的狀況。
   • 不會通過胎盤：TSH。
   • 會通過胎盤：T4 (Levothyroxine)、甲狀腺抗體（如 TSHRAb）、碘、放射性碘（懷孕禁忌）、以及所有抗甲狀腺藥物 (ATD) 如 PTU、MMI、Carbimazole。Beta-blocker 也會通過。
2. 胎兒甲狀腺發育：
   • 胎兒甲狀腺在第一孕期結束時才形成。
   • 因此，第一孕期胎兒完全依賴媽媽的甲狀腺素供應。
   • 這解釋了為何孕婦甲狀腺素製造量需上升（媽媽需一個人供兩個人用），且媽媽甲狀腺體積會生理性增大 10-15%。即使到了第二、三孕期胎兒能自行生產部分荷爾蒙，仍有很大程度依賴母體供應，直到足月 (Full term)。
3. 抗甲狀腺藥物 (ATD) 的致畸胎風險：
   • PTU 與 MMI/Carbimazole 兩類藥物皆有致畸胎風險，但嚴重度與影響部位不同。
   • MMI/Carbimazole (MMI 症候群)：可能導致皮膚發育不全 (Aplasia cutis)（頭皮缺損）、鼻后孔閉鎖 (Choanal atresia)、食道閉鎖 (Esophageal atresia)、臍膨出 (Omphalocele) 等嚴重畸形。
   • PTU：畸形風險相對較低且較輕微，如面部/頸部囊腫、尿路系統異常（如 Hydronephrosis）或前耳廓瘺管/鼻竇 (Preauricular sinus)。
   • 補充說明：與不吃 ATD 相比，MMI/CMZ 的絕對畸形風險增加約 5%，PTU 增加約 3%。因此，第一孕期首選藥物為 PTU。
4. 懷孕期間的治療策略與目標：
   • 單一藥物治療：使用最低有效劑量。
   • 治療目標：將母體 FT4 或 TT4 控制在正常上限 (Upper limit) 或稍微高於上限。
   • 原因：胎兒對 ATD 極度敏感。若媽媽維持在正常的 Euthyroid 狀態，胎兒可能已陷於甲狀腺功能低下。
   • 禁忌：不可使用 Block-and-replace therapy（ATD + LT4）。因為 ATD 通過胎盤量多，LT4 通過少，同時使用會導致媽媽亢進控制好，但寶寶出現嚴重的甲狀腺低下。
   • 病程變化：由於懷孕期間產生胎兒的免疫耐受性 (Fetal immune tolerance)，媽媽的自體免疫反應下降，Graves' disease 通常在孕期中會越來越好控制，藥物劑量可逐漸減少，但產後可能會出現免疫反彈 (Rebound) 而惡化。
5. 停藥時機 (Stop ATD upon pregnancy) 的新建議： 若滿足以下條件，懷孕初期是停 ATD 的安全時機：
   • 葛瑞夫茲氏病已治療超過 6 個月。
   • 治療中 TSH 已維持正常。
   • 目前使用低劑量藥物（MMI < 10mg/day 或 PTU < 200mg/day）。
   • 無自體免疫眼病變或明顯甲狀腺腫。
   • 甲狀腺抗體（TRAb 或 TBII）濃度不高（例如 < 3倍正常上限）。
   • 分析：此時停藥可避免 ATD 的致畸胎風險，且復發風險相對較低，即便復發，TSH 也不會立刻高到對胎兒造成立即危險。
6. 胎兒與新生兒監測 (Fetal/neonatal considerations)： 即便媽媽功能正常，抗體仍會過胎盤。
   • 抗體監測：第一孕期測得抗體陽性，應持續追蹤至生產。
   • 孕期監測：第 18-22 週若抗體仍為陽性，需透過超音波進行胎兒監測（觀察有無胎兒甲狀腺腫 (Fetal goiter)、胎兒心跳過速 (Fetal tachycardia)）。
   • 產前評估：臨產前評估新生兒功能異常風險。
   • 新生兒狀況：
     • 一過性低下：若媽媽產前有用 ATD，ATD 在產後 3-5 天清空前，新生兒可能有一過性甲狀腺低下。
     • 新生兒甲狀腺亢進：媽媽的 TSI 抗體半衰期較長，可能在產後造成持續 1-3 個月的新生兒甲狀腺亢進。

TSHRAb/TSI 陽性時，追蹤重點從孕期抗體、胎兒超音波延伸到出生後甲狀腺功能。

【案例處置結論】： 病人的 GD 已治療 2 年，目前 FT4 正常，使用的 MMI 劑量很低 (5mg QD)。符合新版 guideline 的停藥建議，最好處置是立即停藥並密切監測甲狀腺功能，目標維持 FT4 在上限附近（如 1.7 ng/dL 左右）。

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案例四與五：甲狀腺功能低下與亞臨床低下的處理

【案例四背景】：35 歲女性，孕期 10+2 週，因全甲狀腺切除術病史，每日服用 Levothyroxine (LT4) 125 mcg。FT4 1.0 ng/dL、TSH 4.0 mIU/L（偏高，目標通常在正常範圍下半部）。

【論述與分析（案例四）】： 由於懷孕生理變化，甲狀腺素需求上升，原本服用的 LT4 劑量通常不足。

1. 藥物調整：
   • 約 50%-85% 的已知甲狀腺低下孕婦需要增加 LT4 劑量。
   • 增加幅度：一般建議增加原本劑量的 20%-50%，或每日增加 25-30%。簡單做法是將一週服用的 7 顆藥增加到 9 顆（每週多服兩顆，增加約 29%）。
   • 全甲狀腺切除或放射性碘治療後的病人，通常需要更多的劑量調整。
2. 追蹤頻率：
   • 每 4 週檢測一次甲狀腺功能。研究數據顯示，每 4 週檢測可發現 92% 的異常，若延長至 6 週則僅能發現 73%。
   • 生產後，LT4 劑量應立即還原至懷孕前的劑量。
   • 補充：若孕前 TSH 控制不佳、曾甲狀腺全切除或接受放射性碘治療，可預期需要更早與更積極調整；但追蹤時仍應避免 FT4 過高。

【案例處置結論】：增加 Levothyroxine 劑量。

已知甲狀腺低下或甲狀腺切除者，驗孕陽性後常需提早增加 LT4 並每 4 週監測。

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【案例五背景】：31 歲女性，孕期 11+4 週，無甲狀腺病史。產檢發現 FT4 1.1 ng/dL（正常）、TSH 5.2 mIU/L（偏高）。診斷為亞臨床甲狀腺功能低下 (Subclinical Hypothyroidism, SCH)。

FT4 正常但 TSH 升高時，先重驗並分層；TSH 大於 10 mIU/L 才是較明確治療訊號。

【論述與分析（案例五 - SCH 爭論與演進）】： 亞臨床甲狀腺低下 (SCH) 在懷孕中的處理一直充滿爭議，觀念隨時間有大改變。

1. 定義與診斷（補充總結）：
   • Overt Hypothyroidism：FT4 降低、TSH 升高。
   • Subclinical Hypothyroidism (SCH)：FT4 正常、TSH 升高（超過人口基準的第 97.5 百分位數）。
   • 注意：切點的選擇會顯著影響盛行率。過去 ATA guideline 建議使用固定切點 TSH > 2.5，導致 SCH 的盛行率被高估（可達 10% 以上）；若使用妊娠族群特異性切點（如 97.5th），盛行率僅約 3.5%。
2. 生化指數的持續性：
   • 研究顯示，孕期中測到的甲狀腺功能異常有時是暫時的。
   • 中國研究：第一孕期診斷 SCH 者，到了晚期僅 1/4 (24.8%) 持續為 SCH。
   • 丹麥研究：檢測出異常（Overt 或 SCH）後，過三週重新檢測，僅有約一半 (49.4%) 的人持續異常。
   • 結論：測到異常指數時，重新檢測 (Retest) 是合理的做法。
3. 缺碘與功能低下的歷史擔憂：
   • 碘是合成甲狀腺素的原料。嚴重缺碘會導致甲狀腺素不足，產生神經系統缺陷，即呆小症 (Cretinism)。
   • 雖然大家擔心功能低下與孕婦早產、流產或小孩 IQ 下降有關，但目前證據顯示有些 neutral。
   • 功能低下與 IQ 的關係 (Overt vs. SCH)：
     • Overt (FT4 很低, <5th percentile)：的確會影響小孩 IQ， verbal IQ 可能從 104 降到 100（差 4 分），雖有統計差異但不如以往想象嚴重（可能因現在嚴重缺碘較少見）。
     • SCH：目前的證據趨向中立 (Neutral effect)，SCH 並未導致小孩 IQ 下降。
4. SCH 與流產 (Miscarriage) 的關係：
   • 這取決於診斷標準。過去切點設在 TSH 2.5 時，認為有差；但現在若以 97.5th percentile 為上限診斷 SCH，後期研究（包括人工生殖 ART 結果）顯示盛行率和流產率的關係是Neutral。
5. 介入治療 (補充 Levothyroxine) 的實證 (三個高品質 RCT)：
   • NIH trial (美國)：TSH > 4 孕婦補充 LT4 vs. placebo，小孩 IQ 無統計差異。
   • CATS trial (英國)：LT4 介入對兒童 3 歲及 9.5 歲的 IQ 或認知功能均無影響。
   • Tehran (伊朗) study：TSH > 4 的 TPO 抗體陰性 SCH 孕婦補充 LT4，能顯著減少早產和新生兒住院率。這是唯一的 Positive trial。
   • 分析（實證不一致的原因）：
     • 介入時機：伊朗研究補藥時間較早（Median 約 11 週），NIH 與 CATS 較晚（NIH Median 17-18 週、CATS Median 13 週）。可能存在一個關鍵的生理窗口 (Physiological time window)，錯過（如 >14 週，此時胎兒甲狀腺已完全發育並開始有功能）再補 Levothyroxine 就幫助不大了。
     • 補充說明：胎兒腦部發育在孕期不同階段有不同敏感度。胎兒 MRI 研究顯示，甲狀腺功能（媽媽 TSH 濃度）太高或太低皆對胎兒皮質體積 (Fetal cortex volume)不好，呈 U-shape 關係。但此 U-shape 關係僅在孕期 14 週前明顯，14 週後則無顯著相關。
   • 過度治療 (Over treatment) 的風險：CATS II 追蹤發現，被介入治療的組別出現「過度治療」狀況，這增加了小朋友過動 (ADHD) 的風險和行為困難。胎兒 MRI 資料也顯示，過高的 FT4 濃度可能導致皮質體積減少。
6. Guideline 的演進與最新變革 (趨向保守)：
   • 過去 (如 2015-2017)：ATA 和生殖醫學會建議，TSH > 4 甚至 > 2.5 (若 TPOAb+) 就建議補 LT4，認為 Levothyroxine 相對安全。
   • 現在 (2020 後)：由於高品質實證證據（上述 RCTs 及多項 Meta-analysis，且其中一篇過去影響Meta-analysis結果、支持治療的方法學有問題文章被撤回 (Retracted)）增加，觀念發生大改變。
     • 2020 ACOG：診斷為亞臨床低下（SCH）後，不需要進一步評估或治療。
     • 2024 美國生殖醫學會 (ASRM)：認為 SCH 與流產、產科預後或小孩 IQ 皆無關，不建議補充 Levothyroxine，並警告過度治療的風險。
     • 2026 年新版 ATA guideline 的預期方向：講座中提到，若新版建議採納 2020 年後的保守證據，臨床門檻可能會更強調 retest、避免 over-treatment，並把 **TSH > 10 mIU/L（即使 FT4 正常）**視為較明確的治療指徵；單純 TPO 抗體陽性不應自動等同需要治療。正式採用前，仍應依院內流程、孕期別參考值與專科判斷。

高品質試驗與學會建議讓 SCH 治療更重視重驗、避免過度治療與 U 型風險。

【案例處置結論】： 根據最新 guideline 的演進趨勢，針對第一孕期 TSH 微幅升高的 SCH 病人，建議Reassure 病人，並且在幾週後重新檢測甲狀腺功能，因為有很大的機會在下一次檢測時恢復正常，避免過度治療風險。

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案例六：甲狀腺自體免疫 (Thyroid Autoimmunity) 但功能正常之處理

【案例背景】：30 歲女性，孕期 10+2 週，功能指數正常（FT4 1.2, TSH 2.1），但甲狀腺抗體（ATG, ATPO）為陽性。診斷為橋本氏甲狀腺炎 (Hashimoto's thyroiditis) 但處於Euthyroid 狀態。

抗體陽性代表未來風險較高，但功能正常時不建議預防性 LT4，應追蹤 TFT。

【論述與分析】：

1. Levothyroxine 的介入實證：
   • 是否有需要針對自體免疫抗體陽性就給予藥物？過去有些 Meta-analysis 認為可能有益，但近年有三個高品質 RCTs 確立了否定答案。
   • 2017 POSTAL trial、2019 NEJM TABLET trial (針對流產或不孕史)、2022 Lancet Diabetes & Endocrinology T4-LIFE trial (針對習慣性流產)：三個試驗皆證實，Levothyroxine 並未減少流產率、早產率，也未增加活產率。
2. 結論：
   • 目前非常確定不需要因為病人有甲狀腺抗體但功能正常就給予 Levothyroxine 治療。

【案例處置結論】：不需給藥，但在孕期中應定期（如每 4 週）重新檢測甲狀腺功能。因為 Hashimoto's 病人未來發生功能低下的風險較高，監測其是否轉變為 Subclinical 或 Overt Hypothyroidism，到低下那天再補藥。

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案例七：孕期碘營養補充建議

【案例背景】：29 歲女性，孕期 14+5 週，功能正常（FT4 1.1, TSH 1.8），無既往病史。目前僅服用葉酸，家中無使用加碘鹽（偏好海鹽）。

孕期碘需求增加，台灣孕婦常在邊緣充足至輕度不足之間，建議適量含碘補充。

【論述與分析】：

1. 孕期碘需求增加之機轉（補充總結）：
   • 懷孕期間母體基礎代謝率 (Maternal metabolic rate) 上升 15-20%。
   • 甲狀腺素產量需增加 50%。
   • 腎臟腎小球濾過率 (GFR) 增加，導致腎臟碘清除率 (Renal iodine clearance) 上升 30-50%。
   • 胎盤 Type 3 去碘酶 (deiodinase) 會消耗媽媽的碘並將碘轉移給胎兒（每日約 50-75 µg）。
   • 因此，孕期碘需求量大增。
2. 推薦攝取量與來源：
   • 每日建議量 (Iodine Intake)：非孕婦約 150 mcg，懷孕及哺乳期則增加至 250 mcg (台灣 DRI 建議 225 mcg)。
   • 飲食來源限制 (台灣國健署 NAHSIT 調查)：
     • 除了像韓國大量吃海帶（飲食攝取可達每日 440 mcg），一般飲食（乳製品、蛋、魚類）提供的碘有限（例如日常飲食中：昆布提供 44.2 mcg、蛋 21.6 mcg、乳製品 18.6 mcg、海鮮 12.5 mcg）。
     • 使用不含碘的海鹽可能導致攝取不足。
     • 台灣調查顯示，即使測出 UIC 偏低（顯示可能輕度不足），如果有使用含碘營養補充品，尿碘中位數會顯著較高。
3. 營養補充品 (Multivitamin)：
   • 一般孕婦維他命一顆約含 50 到 150 mcg 的碘。
   • 使用含碘維他命較容易達到每日需求的 250 mcg。
   • 補充：補碘不等於大量食用海帶、昆布或海藻補品；碘過量也可能誘發或惡化甲狀腺功能異常，尤其是已有自體免疫甲狀腺疾病者。
   • 補充說明：雖然尿碘 (UIC) 可用於族群調查，但單次 spot UIC 個體變異大，不適合單獨用來決定某位孕婦是否補碘。全台與區域研究顯示，仍有一部分孕婦落在低於建議的範圍。

【案例處置結論】： 雖然病人目前甲狀腺功能正常，但因需求量大增且飲食（海鹽、無補充）缺碘風險高，應建議病人補充含碘的孕婦綜合維他命，以支持胎兒健康發育。

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Take Home Message (演講總結與臨床建議)

臨床決策可濃縮為參考值、低 TSH 鑑別、Graves 用藥、LT4 加量、SCH 重驗與碘營養六大重點。

1. 篩檢政策：目前不建議在懷孕婦女中進行普遍篩檢 (Universal screening)，以免驗出過多暫時性異常造成困擾。應採個案檢測 (Case detection)。
2. 功能判讀：必須使用妊娠特異性參考值（Population-specific, Trimester-specific, Assay-specific）。
3. hCG 相關甲狀腺毒症（GT）：區分妊娠惡性嘔吐引起的暫時性甲狀腺毒症 (Gestational thyrotoxicosis) 與葛瑞夫茲氏病 (Graves' disease)。前者只需支持性療法，不可使用抗甲狀腺藥物（ATD）。
4. Graves' disease 孕期用藥：
   • 考慮停藥 (discontinue ATD) 標準（治療 >6月、功能正常、TRAb低、低劑量）。
   • 若需用藥，第一孕期首選 PTU。
   • 治療目標為母體 FT4 在正常上限 (upper limit)。
   • 注意產後自體免疫反應反彈 (Rebound)。
   • 注意抗體過胎盤對胎兒的影響（需監測胎兒有無甲狀腺腫、心跳過速）。
5. 甲狀腺機能低下管理：
   • Levothyroxine (LT4) 劑量需增加 20-30% (簡單方法：每週增加兩顆藥，約增加 29%)。
6. 亞臨床低下 (Subclinical Hypothyroidism, SCH)：
   • 觀念趨向保守。測到異常，應重新檢測 (Retest)。
   • 介入治療 (LT4) 強烈建議的指徵為第一孕期 TSH > 10 (即使 FT4 正常)。 TSH 微幅升高的 SCH 病人可先觀察 Retest。
7. 抗體陽性但功能正常：不建議補充 Levothyroxine，介入對活產率無幫助。
8. 碘營養：台灣孕婦碘營養常位於邊緣充足至輕度不足區間，建議孕婦攝取含碘的營養補充品（綜合維他命通常含碘 50-150 mcg，可幫助達到孕期所需的 250 mcg 每日攝取量）。