肥胖 2026 更新：從病理生理學到精準治療
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肥胖 2026 更新：從病理生理學到精準治療

2026-03-22

肥胖 2026 更新：從病理生理學到精準治療

演講者： 王治元 教授 (台大醫院內科部副主任、內分泌新陳代謝科主任) 演講主題： Obesity 2026 Update: From Physiology to Precision Therapy

一、 引言：重新定義肥胖

王治元教授在開場中強調，本次演講的核心目的是將肥胖重新定義為一種「系統性代謝疾病」，而不僅僅是身體質量指數（BMI）超標或體重過重。

  • 觀念轉變： 過去幾十年的代謝研究揭示了肥胖的複雜性，涉及脂肪組織功能障礙、胰島素抵抗、慢性炎症以及多器官功能障礙之間的相互作用。
  • 演講主軸： 本次談話將嘗試將這些不同的病理環節串聯起來，從流行病學出發，探討肥胖與慢性病（特別是炎症、心血管代謝腎臟疾病 CKM 和心力衰竭）的鏈結，並回顧治療策略。

二、 肥胖的全球與在地衝擊 (Epidemiology)

1. 全球負擔與趨勢

教授指出，肥胖已成為全球非傳染性疾病（NCDs）的主要驅動力。

  • 目標未能達標： 根據世界肥胖聯盟（World Obesity Analysts）的分析，目前的趨勢顯示，全球社群將無法達成世界衛生大會（WHA）設定的「在 2025 年遏制肥胖和 2型糖尿病上升」的目標。
  • 共病風險： 肥胖顯著增加心血管疾病、糖尿病、癌症和慢性呼吸道疾病（如 COPD）的風險，是全球健康結果的主要決定因素。

2. BMI 的定義與局限性

雖然 BMI 被廣泛用於篩選，但王教授強調其在反映代謝健康方面的局限性。

  • 標準定義： 超重 (BMI 25-30)、肥胖 (BMI 30-35)、重度肥胖 (BMI >35)。
  • 局限： BMI 僅反映身體大小，不能完全代表代謝健康狀態。因此，不建議在臨床設定中單獨使用 BMI 作為診斷工具。演講隨後會深入探討「代謝健康型肥胖」與「代謝不健康型肥胖」的區別。

3. 未來預測與亞洲挑戰

  • 2030 年預測： 流行病學模型預測，到 2030 年，全球約一半的成年人口可能屬於超重或肥胖類別。這反映了生活方式改變、城市化和飲食模式的影響。
  • 重度肥胖風險： 雖然亞洲的重度肥胖（BMI >35）終身風險通常低於西方國家，但在許多地區（包括中東和部分大洋洲）正在穩步上升。亞洲國家很快將面臨與西方人群相似的心血管代謝挑戰。
  • 台灣現況： 台灣也呈現類似趨勢，且在某些方面（如糖尿病死亡率）男性風險高於女性。

三、 肥胖與慢性病的病理生理鏈結 (Pathophysiology)

此部分為演講核心，探討肥胖如何透過特定機制轉化為臨床疾病。

1. 肥胖與過早死亡

高 BMI 顯著增加非傳染性疾病導致的過早死亡。其中，缺血性心臟病和 2型糖尿病 (T2DM) 佔肥胖相關死亡的很大比例。

2. 肥胖與心力衰竭：CKM 的關鍵連結

教授特別強調了肥胖在心力衰竭發展中的關鍵角色，特別是射血分數保留的心力衰竭 (HFpEF)。

  • 機制： 包括脂肪組織功能障礙、異位脂肪沉积 (Ectopic Fat Deposition)、代謝性炎症和胰島素抵抗。
  • 亞洲數據： 台灣和亞洲的數據也反映了肌肉代謝相關脂肪肝疾病（MASLD，舊稱非酒精性脂肪肝 NAFLD）與此密切相關。投影片 2 (ASIAN-HF 註冊研究) 進一步證實，在亞洲 11 個地區中，台灣與馬來西亞、新加坡、菲律賓同屬「代謝型」心衰竭區域，其特徵為高肥胖率、高血壓和高糖尿病率，且多為 HFpEF 與向心性重塑。

3. 糖尿病與肥胖的病理生理路徑

王教授指出四種不同的路徑對於理解糖尿病患者的代謝健康至關重要：

  1. 神經內分泌自主神經功能障礙。
  2. 心肌結構改變。
  3. 脂肪組織與胰島素抵抗的相互作用。
  4. 抗糖尿病藥物的影響： 教授特別提醒需小心某些藥物（如磺脲類 (Sulfonylureas)）可能在未來被證實是導致心力衰竭的真正原因。

4. 脂肪組織、胰島素抵抗與「三酰甘油」的角色

教授引用了 Dr. Yao-Ze Yang 2017 年發表在 JDR 上的論文，探討脂肪組織在肝臟和胰腺之間的對話。

  • 脂肪胰 (Fatty Pancreas)： 胰腺積聚脂肪不僅影響胰島素分泌，還可能影響外分泌功能，甚至與胰腺癌相關。
  • 關鍵指標—三酰甘油 (Triglycerides, TG)： 肝臟和胰腺的脂肪積聚與肥胖相關，導致能量代謝失衡。教授強調，餐后狀態下的三酰甘油是心肌梗死甚至心血管代謝死亡的良好預測指標（如哥本哈根城市研究所示）。

四、 精準醫療：超越 BMI (Precision Medicine)

此部分探討如何透過更精細的指標來評估風險並制定治療策略。

1. 代謝健康亞型 (Metabolic Phenotypes)

教授強調「代謝狀態」比 BMI 更重要。

  • 能量不匹配： 能量供應與利用的不匹配導致血液中三酰甘油積聚。
  • 亞型： 代謝不健康型肥胖 (MUO)、代謝健康型肥胖 (MHO)。並非所有肥胖個體都有相同的代謝風險；有些瘦小個體也可能具有嚴重的代謝併發症。

2. 多因素肥胖與種族差異

  • 複雜性： 肥胖受遺傳、環境、激素和行為因素影響。
  • 亞洲特定標準： 與歐美白人相比，亞洲人的心血管代謝風險在較低的 BMI 水平下就會發生。因此，在亞洲，肥胖的定義應為 BMI >25 kg/m²，而不是西方的 30 kg/m²。特定種族的標準對於準確評估風險是必要的。

3. 中樞性肥胖與體重組成

  • 中樞性肥胖 (Central Obesity)： 教授引用其恩師張天欽教授 40 年前的研究，指出腰椎高度 (Waist-to-Height Ratio) 是老年人心血管疾病的重要預測因子，且優於 BMI。
  • 體重組成： 投影片展示，除了 BMI 之外，還應關注身體組成和脂肪分布。雖然 MRI、Dexa 等測量方法精確但昂貴，臨床上仍多使用 BMI，但應認識其局限。
  • 肌肉力量與死亡率（肥胖矛盾）： 臨床營養研究顯示，肌肉力量與死亡率呈 U 形關係。高肌肉力量與低死亡率相關，這意味著有時較高的 BMI（含有較多肌肉）對老人是有益的，這被稱為「肥胖矛盾」。

4. 遺傳、炎症與腦部角色

  • 遺傳與環境： 遺傳雖然有影響，但環境和生活方式仍是關鍵。
  • 慢性炎症： 肥胖組織從抗炎狀態轉向促炎狀態。低層次炎症擾亂胰島素信號路径，在胰島素抵抗中扮演核心角色。
  • 腦部炎症與能量平衡： 肥胖相關炎症會影響腦部的神經遞質分泌和能量平衡，改變飲食行為。

5. 轉變中的治療範式 (Paradigm Shift)

  • 年輕人糖尿病 (YOAD)： 教授指出這在台灣和亞洲是一個日益嚴重的問題。YOAD 不能僅關注胰島素抵抗，還需關注 β\beta 細胞功能障碍。
  • CKM 症候群： 肥胖是心血管-腎臟-代謝（CKM）症候群的最後結果。脂肪組織功能障礙最終導致心、腎、肌肉功能的呈現。

台灣的精準治療經驗 (精準肝臟病專家)

王教授介紹了台大醫院在精準醫療方面的努力，發展了「精準肝臟病專家」模式，結合細緻的患者教育和生活方式改變，而不僅僅是藥物。

  • GLP-1 RA vs. SGLT2i 的台灣數據 (投影片 3, 7)： 教授引用台大向美君教授的研究，比較了 GLP-1 受體激动劑與 SGLT2 抑制劑在台灣 T2DM 患者中的效果。
    • 相似點： 兩者在心血管死亡率上顯示相似的效果。
    • 差異點： 分析台灣健保數據發現，對於有脆弱性 (Frailty) 的患者，GLP-1 RA 相比 SGLT2i 可能增加某些風險。在輕微脆弱患者中，GLP-1 RA 增加高脆弱風險。這強調了基於脆弱狀態制定個人化治療策略的重要性。
  • 脆弱性 (Frailty) 與肥胖矛盾 (投影片 1)： 投影片 1 引用巴西的縱向研究，探討老年人 BMI 軌跡與脆弱發生概率的關聯。研究發現，相比於體重正常（Eutrophy）組，超重（Overweight）組的脆弱發生風險顯著降低（調整後 PR 0.73），肥胖組也有降低趨勢。這再次支持了老年人的「肥胖矛盾」——適度的超重可能對預防脆弱有保護作用。教授強調，現行指南提到年輕人和老年人，但極少提到脆弱性，未來應將其納入治療決策（如選擇 GLP-1 RA 或 SGLT2i）。

五、 結論與未來展望

王教授總結指出，肥胖是一個涉及多器官、多機制的系統性疾病。

  1. 超越 BMI： 臨床診斷和風險評估必須超越 BMI，關注中樞性肥胖、體重組成和代謝狀態。
  2. 種族閾值： 必須使用亞洲特定的 BMI 閾值（>25）進行肥胖定義。
  3. 脆弱性的重要性： 在老年患者中，脆弱性是選擇治療藥物（如 GLP-1 RA vs. SGLT2i）時的關鍵考量因數。
  4. 精準時代： 投影片 11 總結，能量平衡調節（飢餓、飽腹感）涉及複雜的瘦素-黑色素皮質素通路（Lepin-Melanocortin pathway）以及多種激素（PYY, CCK, Ghrelin, Insulin）。未來的治療應基於個體的病理生理特徵（基因、環境、主要機制）來個性化選擇抗肥胖藥物，開啟精準、公平和多元健康的肥胖治療新時代。
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