How Organizations Sustain the National Diabetes Prevention Program: A Qualitative Study
Real-world Strategies for Financing and Cost Control
講者：Natalie D. Ritchie, PhD（Kaiser Permanente Center for Health Research）
共同作者／合作單位包括 Melanie Turk, PhD, RN（Duquesne University School of Nursing）；本研究於 2026 American Diabetes Association Scientific Sessions 發表。
從「下游治療」走向「上游健康公平」：為何 National DPP 的永續性重要？
本場演講聚焦於 National Diabetes Prevention Program（National DPP / NDPP，全國糖尿病預防計畫） 的真實世界永續經營問題。這是一個相當「上游」（upstream）的健康公平議題：如果糖尿病預防計畫無法被組織長期維持，即使它被證明有效、也被納入保險給付，實際上仍可能無法穩定服務最需要的人群。
National DPP 於 2012 年啟動。從一開始，建立能讓計畫長期存續的 payment models（支付模式） 就是最優先的任務之一。之後，這個計畫逐漸成為數百萬人的 covered benefit，也就是被保險制度涵蓋的福利。然而，核心問題並沒有因此解決：目前的 reimbursement rates（給付／報銷費率）仍然過低，不足以覆蓋提供計畫的組織所需成本。
背景資料指出，截至 2025 年 CDC NDPP state report 等資料，已有超過 3,000 個組織 採用 NDPP；但其中 超過 50% 已經停止提供或進入 de-adoption（去採用／退場）狀態。相關依據包括 CDC NDPP April 2025 State Report，以及 Albright AJPM 2013、Turk & Ritchie AJMC 2025、Ritchie & Turk JPHMP 2026、Ritchie & Turk AJPM 2025 等研究。
講者回顧團隊約八年前曾分享過相關工作，如今再看仍令人震驚：整體而言，美國曾有約 3,000 個組織 採用 National DPP，但超過一半後來停止提供，或正在經歷 de-adoption。以 YMCA 為例，團隊發現其 每年 de-adoption rate 約為 11%。也就是說，即使是最被期待能承接 DPP 的社區型組織，仍然大量退出。
目前看來，影響永續性的第一大障礙是：financial resources insufficient（財務資源不足）。這一點即使在已有 coverage models 的情況下仍然成立。於是本研究提出一個很實務、也很關鍵的問題：
那些真的把 National DPP 維持下來的組織，到底是怎麼做到的？
研究設計：訪談已成功維持 NDPP 的組織
本研究採用 qualitative interviews（質性訪談），訪談對象為 21 位 program coordinators（計畫協調者），他們所屬的組織都已經成功長期維持 National DPP 的提供。
本研究對「sustainment（維持／永續提供）」的定義是：
已提供 National DPP 至少 5 年，且有計畫繼續提供。
這項評估屬於一個更大型 implementation study（實施研究）的一部分，研究團隊從美國不同地區抽樣，並針對這些組織如何維持計畫進行 thematic analysis（主題分析），分析其 sustainability practices（永續策略）。
研究方法細節包括：訪談 21 個持續提供 NDPP 的組織；訪談對象為 program coordinators；此研究屬於較大型實施研究的一部分，研究計畫編號為 R15HL163736；樣本涵蓋美國所有區域；分析方式為 sustainability practices 的 thematic analysis。相關成果亦見 Ritchie & Turk, ADCES in Practice（in press）及 Turk & Ritchie, AJMC 2025。
受訪組織類型與經驗：多為非營利或政府單位，平均已有 8.5 年經驗
受訪組織包含多種型態：community-based organizations（社區型組織）、health care organizations（醫療照護機構）、local health departments（地方衛生部門），以及 universities（大學）。
組織類型分布為：9 個 community-based organizations、8 個 healthcare organizations、2 個 health departments、2 個 universities。所有符合永續門檻的組織皆為 non-profit 或 governmental organizations。
講者特別指出，研究團隊也曾訪談一些 for-profit sites（營利機構），但這些營利機構沒有達到研究所定義的 sustainment threshold。這本身就很有意義，暗示在目前給付制度下，National DPP 可能很難以一般營利商業模式自給自足。
這些符合永續標準的組織平均已提供 DPP 8.5 年，因此並不是剛開始試辦的單位，而是相當有經驗的成熟計畫。
整體分析後，研究團隊歸納出兩大面向：
- 4 個 program financing（計畫財務來源）主題
- 5 個 cost control（成本控制）主題
Program Financing Theme #1：Billing 是重要收入來源，但無法單獨支撐計畫
第一個財務主題是 billing（申報／請款）。Medicare billing 對不少組織而言是一個重要基礎，但實務上仍有許多「hiccups」（障礙與不順）。
尤其是 healthcare organizations，比較有能力運用既有的 billing infrastructure（請款基礎設施），因此相對能處理 Medicare 或 Medicare Advantage 的申報流程。不過即使如此，過程也需要大量溝通與堅持。
一位來自非營利學術醫學中心的受訪者描述，他們必須一次又一次向相關單位說明，這是 federal thing，是聯邦層級的給付要求；Medicare Advantage plans 必須支付。最後，是一位非常堅持的 medical biller 把正確的人員找進來，把問題推動起來，才讓付款開始發生：
“We had to retell stories a whole bunch of times... about why this is a federal thing and you Medicare Advantage plans have to do it... A very persistent medical biller brought the right players in and got people stirred up... They’re paying now.”
在受訪組織中，約 52% 使用 Medicare billing 作為收入來源；但重要的是，沒有任何供應組織是單靠 billing 就能維持 NDPP。
除了 Medicare billing，也有組織採用 self-pay（自費） 模式，但講者強調，這些組織通常會同時設計 sliding scale（依能力調整費用）以避免排除低收入參與者。
一位非營利社區型組織的受訪者說，他們對參與者收取 out-of-pocket fee，最低標準是每月 50 美元；但若參與者表示付不起，就可以降到每月 10 美元 也能來參加：
“We have an out-of-pocket fee for the program — very minimum. It’s 10.”
自費模式約見於 29% 的受訪組織，且常搭配補助或 sliding scale。
Medicaid billing 則相對少見，因為 Medicaid 覆蓋與給付規則是 state by state，各州差異很大。少部分組織也依靠 employer contracts（雇主合約）作為收入來源。
受訪組織中，約 14% 有 Medicaid billing，約 14% 依靠 employer groups／employer contracts。
Program Financing Theme #2：Grant funding 仍是重要支柱，但也反映制度不足
第二個財務主題是 grant funding（補助／研究或公益資金）。講者語氣中帶有些許無奈地說，補助至今仍然是許多 DPP providers 的「solid base」。這些 grants 的規模差異很大：有些只是小額補助，用來 offset costs；有些大型補助則可以涵蓋計畫 100% 的成本。
一位受訪者直白地說：
“At the end of the day, I write a lot of grants because Medicare would never cover all the costs of what we do.”
也就是說，即使 Medicare 有給付，實際收入仍不足以覆蓋完整服務，因此計畫協調者不得不持續撰寫 grant proposals，以填補財務缺口。
另一位受訪者描述，他們有一大群人符合臨床需求：這些人被診斷為 prediabetes，但保險並不給付相關服務。因此計畫端只能不斷寫補助案，來 offset 這些人的費用：
“We have this big pot of people that say, well, my diagnosis is prediabetes, but their insurance doesn’t cover it. So I’m always writing grants to offset costs for those people.”
這段內容凸顯一個重要健康公平問題：若支付制度無法涵蓋高風險但尚未罹患糖尿病的人群，預防服務就只能依賴短期、競爭性的 grant funding。這種模式本身並不穩定，也容易讓服務取決於組織是否有撰寫補助、取得補助的能力。
Program Financing Theme #3：Charitable donations 可補充收入，但規模有限
第三個財務主題是 charitable donations（慈善捐款）。研究中發現，約 10% 的組織能透過向參與者請求捐款，或透過 philanthropy（慈善資源）產生部分收入。
其中一位受訪者表示，他們會寄信給過去參與過計畫的人，詢問是否願意 sponsor someone through the program，以 720 美元 贊助另一位參與者完成計畫：
“I’ll do letters to all past participants asking if they would sponsor someone through the program for $720.”
這種模式顯示，部分組織會把成功參與者、校友、社區支持者轉化為計畫永續的一部分。不過，這類收入通常只能作為補充，無法取代穩定的支付制度。
Program Financing Theme #4：Institutional support for staff time 是永續性的錨點
第四個財務主題是 institutional support for staff time（機構支持員工時間），講者稱其為永續性的 anchor。
有些組織之所以能維持 DPP，是因為 staff 本來就有相對穩定的 government-funded positions（政府資助職位），或其薪資來自公共部門既有預算。這使得 DPP 不必完全依靠每位參與者的給付或自費收入來支付所有人事成本。
一位受訪者說：
“We’re state entities, and my salary’s covered by the state. My directors are supportive of me spending my time on the program.”
這表示，若計畫協調者的薪資已由州政府或公共預算支應，而主管也認可其將部分工作時間投入 DPP，計畫就較有機會長期維持。
另一種模式是非營利組織利用其 nonprofit status，把 DPP 的財務缺口視為 community benefit（社區公益）的一部分。即使管理層知道 reimbursement rate 不佳，仍認為計畫值得持續推動。
受訪者轉述管理層的想法：
“It’s not a good reimbursement rate, but it’s worthy to keep it going.”
因此，組織可能將此類投入歸類為 volunteer、outreach 或 community benefit。換言之，計畫之所以持續，部分是因為機構願意將其視為使命導向的服務，而不是單純以盈虧判斷是否存在。
Cost Control Theme #1：低成本招募策略降低前端營運成本
除了找錢，另一面是 cost control（成本控制）。講者指出，能維持 DPP 的組織通常也非常努力控制成本。
第一個成本控制策略是 low-cost recruitment（低成本招募）。這些組織會運用 provider referral networks（醫療提供者轉介網絡）以及 social media campaigns（社群媒體活動）來招募參與者，而不是依賴昂貴的行銷方式。
約 76% 的受訪組織使用低成本招募策略，例如 provider referral networks 與 social media campaigns。
這也顯示，DPP 的永續不只是「有沒有保險給付」的問題，也取決於組織能否用低成本方式穩定填滿課程名額。
Cost Control Theme #2：設定最低開班人數，降低 per-capita cost
第二個成本控制策略是設定 minimum group size（最低團體人數）。由於 DPP 通常以團體方式進行，若每班人數太少，每位參與者分攤到的教練、人員、行政與場地成本就會過高。
受訪協調者平均認為，至少需要 8 位參與者 才值得開班，才能 “make a go of it”。這是為了降低 per capita cost（每人成本），讓同樣的人力投入能服務較多人。
約 62% 的受訪組織提到 minimum group size；平均最低開班門檻約為 8 人。
Cost Control Theme #3：Virtual delivery 讓課程更快成班，也減少交通與場地成本
第三個成本控制策略是 virtual delivery models（虛擬／遠距提供模式）。講者指出，受訪組織對 virtual delivery 有相當高的興趣，因為它能更快填滿課程。
傳統面對面課程受到地點限制：參與者必須住在附近、能前往上課地點；工作人員也需要交通時間與里程成本。Virtual delivery 則減少這些限制，讓不同地區的參與者可以合併成班，也讓 staff 不必花時間與費用移動。
約 57% 的受訪組織提到 virtual delivery；其成本優勢包括更快填滿 cohort、減少對近距離場地的依賴、消除 staff travel time 與 mileage 成本。
這也成為後續研究方向之一：如果 virtual delivery 能在降低成本的同時維持相近 outcomes，它就可能是高價值的 delivery feature。
Cost Control Theme #4：透過外部夥伴與 umbrella hub 降低行政 overhead
第四個成本控制策略是透過 partnerships with external service providers（與外部服務提供者合作）來降低 overhead。這包括尋找更具成本效率的 vendors，協助處理 billing、data management 等行政工作。
有些組織也會與 umbrella hub organizations 合作。Umbrella hub 通常能集中處理多個小型供應者難以負擔的行政、請款、資料回報、品質管理等任務，讓個別提供 DPP 的單位不必各自建立完整系統。
一位受訪者說，他不建議任何人自己做 paper claims：
“I don’t recommend anyone doing the paper claims. Not the way to go. Now we work with a vendor and I’m really happy.”
這句話反映 DPP 永續經營的一個實務重點：若組織缺乏請款與資料管理能力，即使有理論上的給付，也可能因行政成本過高或流程困難而無法實際取得收入。
Cost Control Theme #5：低成本 staffing 模式支撐計畫，但也帶來倫理與勞動條件問題
第五個成本控制策略是 low-cost staffing（低成本人力配置）。講者指出，許多組織展現出高度創意，例如使用 volunteers（志工）、students（學生）、former participants（過去參與者）作為教練或支援人力，也使用 part-time 或 contract positions（兼職或約聘職位）來降低成本。
然而，講者明確表示，最後兩種做法讓她覺得「有點難過」。
第一，有些組織為了不必支付 benefits（福利），只能把很好的 coaches 維持在 part-time 狀態。這表示計畫能存續，部分建立在限制員工工時與福利成本之上。
第二，有些組織支付 below-market wages（低於市場薪資）。一位協調者說，即使他們合作的是 highly talented professionals，包括 diabetes care and education specialists（DCES）與 registered dietitians（RDs），仍然只能支付低薪：
“We pay less than any other state because we have to. We start them out at $18 an hour.”
這段話非常關鍵。它顯示 DPP 的「永續」有時並不是因為支付制度足夠，而是因為組織、工作者、志工與專業人員吸收了制度不足的成本。若一個計畫必須依賴低薪、無福利、志工化或補助案才能維持，其永續性本身仍然脆弱。
核心發現：沒有單一永續模式，組織只能把多種策略層層疊加
本研究最重要的 take-home message 是：
National DPP 並不存在單一的 sustainability model。
在目前 billing revenue 無法形成 viable business case（可行商業模式）的情況下，組織必須把多種 financing strategies 疊加起來，包括：
- Medicare、Medicaid、self-pay、employer contracts 等 billing 或付款來源
- Grants
- In-kind support（實物或人力支持）
- Institutional support
- Charitable donations
- 社區公益或 nonprofit mission 下的 write-offs
同時，組織也必須進行嚴格的 cost containment，包括 operational efficiencies（營運效率）、低成本招募、最低開班人數、virtual delivery、外部 vendor、umbrella hub，以及 cost-conscious staffing models。
研究結論強調：在 billing revenue 無法單獨支撐計畫時，組織以 grants、in-kind support、donations 等方式層層補位；而 operational efficiencies 與 cost-conscious staffing models 則是永續的重要關鍵。
政策意涵：若不改革支付制度，de-adoption 可能持續增加
講者指出，這些結果帶來明確的 policy implications：
Payment reform appears needed to prevent further de-adoption.
也就是說，如果支付制度不改，更多組織可能會繼續退出 National DPP。即使 DPP 有臨床證據、有公共衛生價值、有保險涵蓋，若 reimbursement rate 不足以支撐實際提供成本，計畫仍會逐漸消失。
不過，講者也強調，若要推動 payment reform，還需要更多 evidence。研究團隊認為接下來至少需要完成三件事。
未來研究方向一：釐清「有效提供」所需的最低成本
第一，需要 determine the minimum cost of effective delivery，也就是釐清「有效提供 DPP」到底需要多少最低成本。
目前的問題是，大家對 National DPP 的實際成本沒有很好的整體理解。很多組織甚至不一定清楚自身完整成本結構，包含人事、招募、請款、資料管理、場地、訓練、品質監測等。
但講者進一步指出，即使知道平均成本也還不夠。真正重要的是：
What’s the cost to make it work?
也就是說，什麼樣的成本投入才能讓計畫真正有效，產生可接受的 outcomes？
這一點在 safety net settings（安全網場域）尤其重要。Safety net participants 往往可能需要更多 coaching resources（教練資源）與 additional supports（額外支持），才能達到與其他參與者相近的結果。如果支付制度只按照最低標準給付，可能會讓高需求族群更難獲得有效服務，反而加劇健康不平等。
未來研究方向二：評估增加投入是否能帶來更大效益
第二，需要 understand the benefits of greater investment。講者用比較口語的方式說，也許我們能 get more bang for our buck。
也就是說，若增加 reimbursement 或投入更多資源，是否能：
- 提升 retention（留存率）
- 提升 weight loss 或 glycemic outcomes
- 改善不同族群之間的 outcome gaps
- 減少未來糖尿病發生
- 降低長期醫療支出
- 讓更多組織願意維持或重新採用 DPP
若更高投入能帶來更好的臨床與經濟結果，就能支持更強的 payment reform 論據。
未來研究方向三：找出高價值 delivery features
第三，需要 identify high-value delivery features。也就是要知道哪些服務設計真正值得投資，哪些可以降低成本而不犧牲效果。
講者特別提到 virtual delivery／remote delivery。它可能是降低成本的一種方式，因為它能減少場地、交通、里程與地理限制，同時更快湊滿班級。但問題是，它是否能帶來 comparable outcomes？如果可以，它就可能成為高價值的 DPP delivery feature。
因此，未來研究不只是問「DPP 多少錢」，而是要問：
- 哪些成本是必要的？
- 哪些成本能換來更好的 outcomes？
- 哪些服務模式能同時降低成本與維持效果？
- 哪些族群需要額外資源才能獲得公平結果？
結語：制度仍有缺口，但第一線協調者展現高度創造力
講者最後表示，希望未來能真正 work out the kinks，解決目前制度中的卡點，讓 National DPP 成為一個真正 sustainable program。
在那之前，美國各地的 program coordinators 已經展現出極大的 creativity and cleverness。他們透過補助、捐款、機構支持、低成本招募、virtual delivery、外部 vendor、umbrella hub、志工與兼職人力等方式，把一個 reimbursement 不足的預防計畫勉力維持下來。
但這些努力也提醒我們：目前的「永續」很多時候並不是制度本身已經健全，而是靠第一線組織與工作者不斷補洞。
講者也致謝 DPP suppliers、program manager，以及 National Institutes of Health 的經費支持。
Q&A：YMCA 經驗——原本最被期待的場域，卻出現大幅退場
主持人首先提問，臨床上許多團隊會把病人轉介到 YMCA，因為 YMCA 有很好的 DPP program。她詢問研究是否納入 YMCA，以及是否能分享相關發現。
講者回答，團隊確實有針對 YMCA 做過研究：他們對 26 個 YMCA 做過 surveys，並訪談了其中 4 個 YMCA。相關論文已發表於 public health practice management 領域的期刊。
她進一步指出，DPP 當初其實很大程度是被設想為會特別適合在 YMCA 推動，包含 financial sustainability 的部分也被期待能在 YMCA 模式中成立。換句話說，YMCA 原本應該是最有機會成功擴張 DPP 的組織類型之一。
然而，團隊從 2014、2018 到 2024 年追蹤 YMCA 的數量變化，發現結果並非擴張，而是出現 65% drop（下降 65%）。這與原先期待完全相反，也使得主持人與講者都表達驚訝與遺憾。
這段 Q&A 強化了主題的政策重要性：如果連 YMCA 這種被認為最適合承接 DPP 的社區組織都大量退出，那麼問題很可能不是單一組織經營不善，而是整體支付與支持架構不足。
Q&A：如何估算「最低有效提供成本」？目前 Medicare 給付明顯偏低
第二個問題來自一位曾在 Johns Hopkins 執行 diabetes prevention program 的提問者。她關心的是：研究團隊未來要如何評估講者所說的 minimum cost of effective delivery？
提問者指出，目前 Medicare 的 reimbursement 即使在參與者達成所有條件、可領到最高給付時，也只是約 700 多美元。但如果實際計算人力成本，即使聘用非醫療專業人員帶領 6、7、8 個團體，運作一整年，成本仍可能遠高於 Medicare 給付。她擔心未來研究若只是說「需要更多資料」，會低估一個已經很明顯的現實：目前給付低得不合理。
講者回應，受訪者中有一位組織確實知道自己的成本，估計每位參與者約 1,200 美元。這個數字已寫入 YMCA 相關的已發表論文。
她也補充，從 cost-effectiveness（成本效果）角度來看，早期 Medicare 曾提出的初始給付約為 450 美元；若將該費率提高到約三倍，仍可在一年內達到 net zero cost。換句話說，即使把給付提高到更接近真實成本，從整體醫療支出角度仍可能是合理的，因為預防糖尿病可減少後續醫療成本。
講者接著說明，若要嚴謹地回答「最低有效成本」問題，需要：
- 從大量 DPP suppliers 收集實際成本資料，得到 generalizable costs。
- 確認哪些組織真正有效提供 DPP。
- 根據 CDC criteria 判斷計畫是否達到成效；目前約只有 一半 的 programs 符合 CDC 的有效標準。
- 分析在什麼成本水準附近，組織比較可能達到成功，也就是找出 cost tipping point。
這段回應凸顯，payment reform 需要的不只是情緒上知道「給付太低」，還需要可用於政策制定的成本資料、成效資料，以及成本與成效之間的關聯。
Take-home Summary
- National DPP 自 2012 年啟動後，已成為數百萬人的 covered benefit，但 reimbursement rates 仍不足以覆蓋 delivery organizations 的實際成本。
- 超過 3,000 個組織曾採用 NDPP，但超過一半已停止或進入 de-adoption；YMCA 每年 de-adoption rate 約 11%，2014–2024 年間數量下降約 65%。
- 本質性研究訪談了 21 個已維持 NDPP ≥5 年且計畫繼續提供的組織，平均已有 8.5 年 DPP 經驗。
- 永續組織的財務模式不是單一來源，而是多層疊加：
- Medicare／Medicaid billing
- self-pay with sliding scale
- employer contracts
- grants
- charitable donations
- institutional support
- nonprofit community benefit write-offs
- Billing 很重要，但沒有組織能單靠 billing 維持 NDPP。
- Grant funding 仍是許多計畫的重要支柱，但這也反映目前支付制度無法涵蓋真實成本。
- 成本控制策略包括：
- 低成本招募
- 最低開班人數，平均約 8 人
- virtual delivery
- 外部 vendor 與 umbrella hub
- 低成本 staffing
- 低成本 staffing 雖有助於維持計畫，但也可能意味著依賴志工、兼職、無福利職位或低於市場薪資的專業人員，顯示目前永續模式仍不健康。
- 政策上，payment reform 是避免更多 de-adoption 的關鍵。
- 未來需釐清：
- 有效提供 DPP 的最低成本
- 增加投入能否帶來更大效益
- 哪些 delivery features 屬於高價值設計，例如 virtual delivery 是否能降低成本且維持 outcomes
- 在制度改革前，National DPP 的存續高度依賴各地 program coordinators 的創意、補助能力與組織使命支持；這種努力值得肯定，但不應成為長期制度缺口的替代品。