原發性雙側大結節樣腎上腺增生 (PBMAH 病例報告)
Internal Medicine

原發性雙側大結節樣腎上腺增生 (PBMAH 病例報告)

2026-02-24

主題： PBMAH (Primary Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia)

童綜合醫院 內科部 陳品蓉醫師

1. Case Report: Bilateral Adrenal Tumors (Case Presentation)

1.1 Initial Presentation & Workup (2017)

  • 基本資料： 病人為女性，初次就診時為 41 歲。
  • 主訴與發現： 於健康檢查時意外發現雙側腎上腺腫瘤 (Bilateral adrenal tumors)。
    • 影像學大小： 右側約 1.9 x 2.3 cm，左側約 1.4 cm。
    • 臨床症狀： 當時無明顯體重改變。
    • 血壓狀況： 血壓介於正常偏低與高血壓前期之間 (Normal tendency ~ Hypertensive)，尚未達到高血壓診斷標準。
    • Slides 補充數據： 2017/05 門診紀錄 BP 82/55 mmHg；HbA1c 5.8%；Lipid profile: LDL 125, HDL 62。

1.2 鑑別診斷與評估 (Malignancy & Hormonal Assessment)

根據 Harrison's Principles of Internal Medicine 及指引，Adrenal incidentaloma 需評估兩個象限：惡性風險與荷爾蒙分泌異常。

  1. 惡性風險評估 (Malignancy)：

    • CT HU 值 (Hounsfield Units)： 透過 CT 影像判斷腫瘤密度。若 HU 值較低，傾向良性 (Benign)。
    • 病人影像： 2017 年 CT 顯示左右兩側腫瘤的 HU 值均為個位數 (Low attenuation)，故歸類為 Benign (良性) 腫瘤。
    • Slides 延伸說明： CT 影像顯示 Right adrenal tumor 1.9 x 2.3 cm, Left 1.4 x 1.3 cm。HU < 10 通常建議無需進一步影像追蹤惡性可能，但需評估荷爾蒙。

  2. 荷爾蒙功能評估 (Hormonal Function)：

    • 針對 Thyroid, Cortisol, Renin/Aldosterone, VMA 進行篩檢。
    • Primary Aldosteronism (PA) 疑慮：
      • Aldosterone 偏高，Renin 偏低。
      • ARR (Aldosterone-Renin Ratio) 數值較高，達到 PA 篩檢標準。
      • Slides 數據： PAC 14.62 ng/dL, DRC 0.55 pg/mL, ARR = 26.58。K: 4.2 (正常)。
    • Hypercortisolism (Cushing's) 疑慮：
      • Basal Cortisol: 10.3 µg/dL (正常範圍)。
      • ACTH: 低於正常值下限 (<10 pg/mL)，顯示 HPA axis 被抑制。
      • 1mg Overnight Dexamethasone Suppression Test (DST)： 結果為 Positive (無法抑制)。隔天清晨 Cortisol 數值為 12.6 µg/dL (顯著大於 1.8 µg/dL)。
      • 臨床表現： 外觀無典型庫欣氏症特徵 (如水牛肩、月亮臉)，屬於 Subclinical Hypercortisolism (現稱 MACS)。

1.3 Follow-up & Progression (2017/09 - 2017/10)

  • 追蹤檢查 (2017/09)：
    • Repeat 1mg DST：結果仍為 Positive (Cortisol 11.8 µg/dL)。
    • PA 指標：Aldosterone 仍偏高，Renin 持續被抑制 (Low status)，ARR 高。
    • 鉀離子 (K+)：正常 (4.5)，無低血鉀。
  • 病情變化 (2017/10)：
    • 病人主訴體重不明原因增加 (與飲食無關)。懷疑是 Cortisol 過度分泌導致。
    • MRI 追蹤：
      • 右側腫瘤穩定 (1.9 cm)。
      • 左側腫瘤明顯變大 (由 5 月的 1.4 cm 增至 2.2 cm)。
    • Low-dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST)： 亦呈現 Positive (無法抑制)，Cortisol 仍高 (12.2 µg/dL)。
    • Slides 延伸說明： MRI 描述為 Bilateral mildly enhanced hypointense adrenal tumors。LDDST (2mg/day for 2 days) 結果顯示自主性分泌，ACTH 仍受抑制 (<10)。

1.4 Intervention: AVS & Surgery (2017/11 - 2017/12)

  • Adrenal Vein Sampling (AVS)：
    • 目的：確認哪一側是分泌 Cortisol 的主要來源 (Lateralization)。
    • 結果：失敗 (Failed)。右側腎上腺靜脈未能成功勾到 (Cannulation failure)，無法計算 Lateralization index。
    • Slides 數據補充： 左側 adrenal vein 有採樣到 (Cortisol 71.2)，但右側數值 (8.3) 與周邊靜脈無顯著差異，顯示採樣失敗，無法判斷優勢側。
  • 手術決策：
    • 雖然 AVS 失敗，但考量影像學上左側腫瘤明顯變大，且懷疑 Cortisol 自主分泌導致體重增加。
    • 決定進行 Left Laparoscopic Partial Adrenalectomy (左側腎上腺部分切除術)。
  • 病理報告： Adrenal Cortical Hyperplasia (腎上腺皮質增生)。
  • 術後反應： 術後體重顯著下降 (65kg -> 60kg)。

1.5 Long-term Follow-up (2018 - 2023)

  • 其他腫瘤病史： 病人後續發現有 Meningioma (腦膜瘤) (於北榮切除) 及 Thyroid Goiter (經全切除後確診為 Papillary Carcinoma)。
    • (講者討論暗示：Meningioma 與 Adrenal hyperplasia 的組合高度懷疑 ARMC5 基因突變，屬 PBMAH 的表現之一)。
  • 荷爾蒙追蹤 (Hormone Profile)：
    • Cortisol/ACTH： 左側切除後，Cortisol level 較術前降低，但 ACTH 長期以來一直被壓得很低 (Suppressed)，顯示右側殘留腫瘤仍有自主分泌功能。
    • PA (Aldosterone/Renin)： Aldosterone 有波動 (Fluctuation) 但大部分偏高，Renin 持續非常低 (Suppressed)，ARR 持續符合 PA 診斷。
    • 鉀離子： 大多正常，僅 2021 年曾短暫偏低 (3.4)。
  • 影像追蹤： 左側無復發，右側腫瘤穩定維持在 1.9~2.0 cm。

1.6 Recent Recurrence & Status (2023 - 2026)

  • 症狀復發： 2023-2024 年病人自覺血壓變高 (診間與居家血壓皆 >120-130 mmHg)，體重回升 (60kg -> 65kg)。
  • Captopril Test (2024/09)：
    • 結果：60分鐘有些微抑制，但 120分鐘後 Aldosterone 反彈比用藥前更高。
    • Renin 持續極低，ARR 很高。
    • 結論：PA (Primary Aldosteronism) 確診。
    • Slides 數據補充： Post-Captopril ARR > 35，且 Aldosterone 抑制比例 < 30% (無效抑制)，支持 PA 診斷。
  • Cortisol 評估 (2025/10)：
    • 1mg DST 與 LDDST 皆為 Positive (Cortisol > 1.8 µg/dL，數值約 6.3-6.5)。
  • 目前治療：
    • 針對 PA 給予 Aldactone (Spironolactone) 治療 (2026/01 開始，0.5# -> 1# QD)。
    • 針對 MACS (Cortisol) 部分目前先觀察。
    • 骨密度 (Bone density) 已變差，可能有 Mild Cortisol Excess 造成的影響。

2. Topic Discussion: Mild Autonomous Cortisol Secretion (MACS)

講者引用 Nature Reviews Endocrinology (2024) 的文章進行討論。

2.1 定義與流行病學

  • MACS 定義： 用 1mg Overnight Dexamethasone Suppression Test (DST) 診斷。若 Serum Cortisol > 1.8 µg/dL 且病人無典型庫欣氏症外觀 (如水牛肩、月亮臉)，即為 MACS。
    • 註：講者提到以前稱為 Subclinical Cushing's Syndrome，現在指引建議改稱 MACS。
  • 盛行率：
    • 大部分 Adrenal Incidentalomas 為良性 (Benign)。
    • 其中 20% ~ 50% 的 Adrenal Adenoma 患者合併有 MACS。
    • MACS 是一個廣譜 (Spectrum)，從輕微分泌到接近顯性庫欣氏症皆有可能。

2.2 臨床影響 (Comorbidities)

雖然沒有典型外觀，但 MACS 與多種健康風險正相關，且 Cortisol 數值越高 (DST post-test level)，風險越高：

  1. 心血管疾病 (Cardiometabolic Risk)： 高血壓 (HTN)、糖尿病 (T2DM)、血脂異常 (Dyslipidemia) 風險高於一般人。
  2. 骨骼健康： 脊椎骨折 (Vertebral fracture) 盛行率較高，骨密度品質下降。
  3. 身體衰弱 (Frailty)： 肌肉品質下降，表現如同「加速老化 (Accelerated aging)」。
  4. 生活品質與心理： 憂鬱、焦慮、失眠比例較高。
  5. 死亡率： All-cause mortality 上升。

2.3 疾病進程 (Natural History)

  • Non-functioning -> MACS： 約 4-12% 的無功能腫瘤會隨時間進展成 MACS。
  • MACS -> Overt Cushing's： 機率極低 (< 1%)，除非是 PBMAH (Primary Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia) 患者，因結節增大較可能進展。
  • Slides 圖表解讀： 圖表顯示隨著 Cortisol 分泌增加，ACTH 與 DHEAS (Androgen) 會逐漸被抑制。雙側腫瘤、年輕、女性是預後較差的因子。

2.4 治療策略 (Management)

  • 單側 MACS (Unilateral)：
    • 若合併有共病症 (Comorbidities)，建議 Adrenalectomy (腎上腺切除)。
    • 證據顯示手術優於保守治療 (改善高血壓與血糖)。
    • 術後注意： 需留意 Adrenal Insufficiency (AI) (約 50% 發生率，需半年恢復) 與 Steroid Withdrawal Syndrome (類固醇戒斷：關節痛、疲勞)。
  • 雙側 MACS (Bilateral Adrenal Masses)：
    • 佔 MACS 病人的 12-30%。心血管負擔比單側更重。
    • 需區分是 Bilateral Adenomas (可能僅單側分泌) 或是 PBMAH (雙側皆分泌)。
    • PBMAH 特徵： 幾乎 100% 雙側分泌，常合併其他荷爾蒙異常 (如本案例合併 PA)，ACTH 長期被抑制。
    • 治療選擇：
      • PBMAH： 通常切除較大的一側 (Larger side)，有機會緩解 Cortisol 過量。
      • Bilateral Adenomas： 可用 AVS 確認優勢側 (但如本案例 AVS 失敗則較難判斷)。

3. Advanced Discussion: PBMAH & Aberrant Receptors

針對 PBMAH (Primary Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia) 的病理機制與特殊受體進行深入探討 (Reference: Endocrine Reviews 2023)。

3.1 Pathophysiology: Aberrant GPCRs

PBMAH 的類固醇生成 (Steroidogenesis) 常由異常表現的 G-protein coupled receptors (GPCRs) 驅動，而非 ACTH。這些受體透過 Autocrine 或 Paracrine 機制刺激 Cortisol 分泌。

  1. GIP Receptor (Food-dependent Cushing’s)：
    • 特徵： 空腹時 Cortisol 低，進食後 (GIP 分泌) Cortisol 大量分泌。
    • 基因： 與 KDM1A inactivation 有關 (導致 GIPR overexpression)。
    • 診斷： Mixed-meal test 或 Oral glucose test。
  2. Vasopressin Receptor (AVP, V1a)：
    • 特徵： PBMAH 中最常見的異常受體。
    • Trigger： 站立 (Upright posture) 或給予 Vasopressin 時誘發 Cortisol 分泌。
  3. Serotonin Receptor (5-HT, HTR4/HTR7)：
    • 特徵： 常合併 AVP 或 GnRH receptor 異常。
    • Trigger： Metoclopramide (HTR4 agonist) 注射可誘發。
  4. Catecholamine Receptor (Beta-adrenergic)：
    • Trigger： 運動、站立、低血糖 (Insulin-induced hypoglycemia)。
    • 治療： 對 Beta-blockers (如 Propranolol) 治療有效。
  5. LH/hCG Receptor：
    • 情境： 懷孕期 (Cortisol 升高，產後緩解) 或 停經後婦女 (LH 升高導致 Cortisol 分泌)。
    • 治療： GnRH agonist (Leuprolide)。

3.2 Genetics: ARMC5 vs. KDM1A

  • ARMC5 Mutation：
    • 約 20-25% 的 Sporadic PBMAH 攜帶此突變。
    • 若有家族史，比例可達 80%。
    • 臨床特徵： 結節較大、病情較嚴重，常合併 Meningioma (腦膜瘤)。(對應本案例有 Meningioma，高度懷疑是 ARMC5 突變)。
  • KDM1A Mutation：
    • 與 GIP-dependent (Food-dependent) Cushing’s 高度相關。
    • 較少見，常合併 Adrenal myelolipoma 或 MGUS。

3.3 Screening Protocol for Aberrant Receptors

講者介紹了一個 3天篩檢流程 (Protocol) 來找出異常受體，以決定是否可用藥物治療：

  • Day 1: Posture test (測 AngII/Catecholamine/AVP 影響) + Mixed meal test (測 GIP 影響)。ACTH test 作為基準。
  • Day 2: GnRH & TRH injection (測 LH/TSH 影響)。
  • Day 3: Glucagon, Vasopressin, Metoclopramide (測 5-HT 影響)。
  • 判讀： Cortisol 上升 > 25-49% 為 Partial，> 50% 為 Positive。
  • 意義： 80% PBMAH 患者至少有一種異常受體反應。若找到，可使用對應拮抗劑 (如 Beta-blocker, Somatostatin analogs, Leuprolide) 治療。

3.4 Surgical Strategy in PBMAH

  • Unilateral Adrenalectomy (單側切除)：
    • 通常切除較大的一側。
    • 優點：可緩解 Cortisol 過量症狀。
    • 缺點：約 1/3 病人隨時間會復發 (剩餘的一邊長大)，可能需二次手術或藥物治療。
    • 術後約 20-50% 發生 Adrenal Insufficiency (AI)。
  • Partial Adrenalectomy (部分切除)： 建議保留 1/3 組織，風險是復發率。

4. Discussion & Q&A Summary (Case Relevance)

  • Case Analysis:
    • 本案例病人有 Bilateral tumors + Meningioma + Thyroid cancer，且 ACTH 長期被抑制，高度懷疑是 ARMC5 mutation 相關的 PBMAH。
    • 目前血壓升高主要與 PA (Primary Aldosteronism) 有關 (Captopril test positive, Low Renin)，而非單純 Cortisol 造成。
  • Decision Making:
    • 目前使用 Aldactone 控制 PA。
    • Cortisol 部分為 MACS，骨密度變差，但尚未達到 Overt Cushing's。
    • 是否進行第二次手術 (切除右側)？
      • 考量病人年齡 (52歲) 與手術風險 (Adrenal insufficiency 需要終身吃類固醇)。
      • 講者建議：單側切除在當時 (41歲) 是正確決定，有效控制了幾年。目前若藥物能控制血壓，可暫時不開刀，密切追蹤。
    • Genetic Testing: 講者與討論者皆認為病人極可能有 ARMC5 缺失，建議進行基因檢測，並做家族篩檢 (Family screening)。
    • Screening Protocol: 雖然介紹了 3-day protocol，但臨床實務上因藥物取得與執行難度 (無 ACTH/TRH針劑)，較難完整執行。