第 1 型糖尿病的 GLP/GIP 輔助治療：共識報告與安全使用指南

早安。後排的人聽得到我的聲音嗎？

我們將開始探討「還有什麼新進展」。本來我以為我有 30 分鐘的時間，就像日程表上寫的那樣，直到 Moshe 剛剛提醒我：「不，你只有 15 分鐘。」Moshe 指派給我這個講題，是因為我們在 ATTD 會議期間舉行了一場共識會議。我們這個小組從去年的 EASD 開始首次集會，共有 40 位貢獻者參與。他要我把大家投入無數小時的工作成果，壓縮在這 15 分鐘內總結。所以，如果我遺漏了某些部分，請大家見諒。

今天演講的標題是「針對第 1 型糖尿病 (T1D) 患者的 GLP/GIP 輔助治療：共識報告與安全使用指南」。我希望大家特別注意標題中的兩個詞：輔助性 (adjunctive) 以及 安全使用 (safe use)，因為我們討論的對象是第 1 型糖尿病患者。

T1D 患者肥胖問題的急遽攀升

上週來自亞特蘭大美國疾病管制與預防中心 (CDC) 的最新數據顯示了目前美國一般人口中過重或肥胖的比例。**資料來自美國國家衛生統計中心 (NCHS) 2026 年 2 月的報告，統計了 1960 年至 2023 年 8 月間 20 至 74 歲成人的數據。**一般成年人口中，肥胖和過重比例已經成長了四倍，這意味著現在有高達 70% 的美國人口被定義為過重或肥胖。具體來說，目前美國女性過重比例約為 43%，男性約為 40%；肥胖比例女性攀升至約 31%，男性約 18%；而極度肥胖 (Severe obesity) 在男女中皆上升至 4% 到 5%。

這個趨勢同樣也複製在第 1 型糖尿病患者身上。我們都記得，在過去美好的日子裡，我們常被教導第 1 型糖尿病患者通常是清瘦的，他們永遠不會過重或肥胖。事實上，這曾經是區分第 1 型與第 2 型糖尿病的方法之一。但不幸的是，現在情況已經不是如此，他們在外觀上已經完全無法分辨了。

雖然我不會在此展示所有的文獻，但我相信大家已經看過大量關於 T1D 患者體重變化的數據。無論是因為強化胰島素治療、飲食習慣、生活方式改變、缺乏運動，還是歸咎於自動胰島素遞送系統 (AID)，肥胖可能正是這些因素綜合作用的結果。根據 Xu Y 等人 2025 年發表於《Diabetes Obesity Metabolism》的研究指出，T1D 兒童與成人的肥胖率大幅上升了 40% 到 60%，且各體重級別的 GLP-1RA 處方率均隨時間穩步增加。

GLP/GIP 處方量的指數型增長與現行治療的侷限

大家可能看過 Pascal（亞特蘭大團隊）最近發表在《JAMA》上的數據。這是一份來自大型電子病歷 (EMR) 資料庫的分析，**該研究分析了包含約 100 萬名 T1D 患者的 EPIC Cosmos 綜合數據。**研究顯示，特別是在過去兩到三年內，美國被開立 GLP 或 GIP 處方的 T1D 患者數量呈現指數型增長，特別是那些同時患有心血管疾病和腎臟疾病的患者。數據指出，T1D 患者開立 GLP-1RA 的比例從 2010 年的 0.3% 暴增至 2023 年的 6.6%（成長了 22 倍），SGLT2 抑制劑的處方也從 0.1% 升至 2.4%。這些新開立 GLP-1RAs 的 T1D 患者中，有 69.4% 合併肥胖，12.9% 合併慢性腎臟病。

我必須承認，目前在美國，除了 Pramlintide 之外，沒有任何其他輔助療法被批准用於第 1 型糖尿病患者。第 2 型糖尿病有非常多選擇，但對於第 1 型，主要依然只有胰島素。雖然 Pramlintide 是 FDA 唯一批准的藥物（我不認為它在歐洲曾獲批），但它幾乎沒有被使用。25 年前我做研究時，很多患者確實嘗試過，但由於極端的腸胃道副作用，加上餐前需要多次注射，它並不是一個實際的解決方案。

在接下來的時間裡，我將集中探討我們達成的共識聲明，該聲明將發表於 6 月份的《Diabetes Technology and Therapeutics》(DTT) 期刊上。我們只探討 GLP 類似物的作用，以及如何在第 1 型糖尿病患者中安全地使用它們。

臨床案例分享：個人化劑量調整的重要性

我將展示三個臨床案例，重點不是要長篇大論，而是要突顯在啟動 GLP 類似物治療時，胰島素劑量調整的關鍵問題。前提是這些患者都處於過重或肥胖狀態。

案例一：胰島素減量不足導致嚴重低血糖 這個案例的患者 BMI 高達 39，超重約 80 磅，每天需要施打高達 75 單位的胰島素。這位 53 歲的女性患者 (KB) 採每日多次注射 (MDI)，並患有甲狀腺低下與高血脂。她的 HbA1c 為 8.7%，目標範圍內時間 (TIR) 僅 37%。我們讓她每週使用 2.5 毫克的 Tirzepatide。

根據我們過去 10 年在芭芭拉戴維斯中心 (Barbara Davis Center) 累積超過 700 名使用 Semaglutide 或 Tirzepatide 患者的經驗，我們通常會將胰島素劑量減少 20%，然後請患者自我監測，並在兩到三天後回診，看看劑量減少得太多還是不夠。然而，對這位年輕女士來說，20% 的減量顯然不夠。她在第二天就因為嚴重低血糖被送進急診，最終我必須將她的胰島素劑量進一步減少 35%。這告訴我們，沒有一體適用的標準，治療必須高度個人化。

經過治療，你可以看到患者對藥物的反應非常顯著。**使用 7.5 毫克 Tirzepatide 兩個月後，她的 HbA1c 降至 7.5%，TIR 提升至 90%，體重減輕了 20 磅，每日胰島素劑量 (TDD) 降至 55 單位。12 個月後（劑量 10 毫克/週），HbA1c 更降至 6.5%，TIR 達 92%，體重總共減輕了 60 磅，TDD 降至 42 單位。**除了胰島素，我們還必須密切監測共病症，因為這類患者常合併甲狀腺功能低下，當體重減輕時，左旋甲狀腺素 (Levothyroxine) 的劑量、史他汀類 (Statins) 藥物、尿酸和血壓藥物可能都需要隨之調整。

案例二：過度減少胰島素導致自行引發酮症 (Self-induced Ketosis) 第二個案例說明了胰島素調整的另一個極端風險。當患者開始減重時需要減少胰島素，但如果減得太多，可能會讓患者面臨酮酸中毒 (DKA) 或酮症的風險。這也是當初 Adjunct 1 和 2 試驗從未向 FDA 申請批准的原因——酮症和嚴重低血糖的風險太高。

這是我在丹佛看診了 35 年的患者。**這位 57 歲的女性患者，T1D 已經 40 年。體重 210 磅，BMI 32，使用 Tresiba 進行 MDI 治療。HbA1c 8.2%，TIR 30%。**她超重了約 50 磅並希望減重，所以我們決定開始使用 Tirzepatide (2.5 mg/wk)。我當時告訴她：「這可能會引發低血糖，你也會開始變瘦。」

但在討論過程中，她只聽到了「低血糖」這三個字。於是她回家後，大幅減少了她的 MDI 胰島素劑量，遠遠超過我建議的 20%。猜猜她做了什麼？她把 Tresiba 的劑量減少了超過 60%！結果就是自行引發了酮症。大家要記住，患者出現的噁心、嘔吐、便秘或腹瀉，可能實際上是酮症的表現，而不單純只是藥物的副作用。

幸好經過四個月的調整，我們將 Tirzepatide 滴定至每週 7.5 毫克。她的體重減輕了 50 磅，BMI 降至 26.2，TIR 提升至 76%，HbA1c 降至 6.4%，並且血壓恢復正常，史他汀類藥物也減量了。

案例三：Semaglutide 與 Tirzepatide 的療效差異 第三個案例突顯了不同藥物間的差異。這是一位使用 Medtronic 670G 幫浦的 T1D 患者，體重 252 磅，BMI 37，A1c 7.1%。在每週使用 2.4 毫克的 Semaglutide/Wegovy 12 個月後，體重減輕了 24 磅 (10%)，A1c 降至 6.2%。

雖然 Semaglutide 可以達到一定效果，但有時無法將體重降至理想目標。因此我們通常會轉換為 Tirzepatide（雙重腸泌素：GIP 和 GLP）。**轉換為每週 5 毫克的 Tirzepatide 後，她的體重又進一步減輕了 26 磅（達到 209 磅），胰島素總劑量也從 56 單位進一步降至 43 單位，並減少了史他汀和 T4 的劑量。**雙重機轉的結合確實能幫助患者減少更多胰島素並減輕更多體重。

Semaglutide 與 Tirzepatide 療效數據比較

請記住這三個案例，這與我們達成的共識息息相關。這兩個分子確實存在差異。一項又一項的研究顯示，Tirzepatide 在減重和胰島素劑量減少方面的效果，比 Semaglutide 高出約 30% 到 40%，並帶來更多益處。

我們團隊進行了一項回顧性研究（仿單標示外使用），比較了 150 名 T1D 患者（50 名對照組、50 名用 Semaglutide、50 名用 Tirzepatide）。結果顯示，Tirzepatide 的減重效果是 Semaglutide 的 2.5 倍。在 12 個月時，Tirzepatide 組體重平均下降了 47 磅（19%），BMI 下降約 6.5 kg/m ²；而 Semaglutide 組僅下降約 18 磅（8%），BMI 下降 2.7 kg/m ²。此外，在使用自動胰島素遞送系統 (HCL/Pump) 的患者中，Tirzepatide 對於降低 HbA1c 的效果也更為顯著。

目前據我所知，全球只有兩項正在進行的大型隨機對照試驗 (RCT)，即禮來公司 (Lilly) 執行的 SURPASS-T1D 試驗。我們參與的第一批患者將在未來兩個月內完成試驗。

治療對連續血糖監測 (CGM) 指標的影響

接下來我想快速展示兩張投影片，這要歸功於 Kaan 和 Emma。這項研究剛在 3 月 10 日發表於《DTT》上。我們分析了使用 Tirzepatide 一年期間具有完整 CGM 數據的患者。Kaan 和他的團隊在數據分析上做了非常出色的工作。

簡而言之，嚴格目標範圍內時間 (TITR)、目標範圍內時間 (TIR) 和高於範圍時間 (TAR) 等指標都朝著正確的方向改善。詳細數據顯示，在 12 個月時，Tirzepatide 組的 TIR 顯著增加了 7.4%，TITR 增加了 5.8%，而高於 180 mg/dL 的時間 (TAR) 減少了 7.6%，高於 250 mg/dL 的時間 (TAR2) 減少了 4.2%。平均血糖下降 10.9 mg/dL，血糖變異度 (CV) 降低 1.6%，且非常重要的是，低血糖時間 (TBR) 並未增加。

我強烈建議大家參加週六的報告。很抱歉 Kaan，我屆時無法出席，但我相信大家會在下午 1:45 於同一個大廳聆聽你的演講。我要提醒大家，根據 FDA 的要求，SURPASS-T1D 試驗的主要終點是 A1C，而非 TIR，但他們仍會檢視所有這些血糖指標。

視網膜病變風險與心腎生物標記的改善

芭芭拉戴維斯中心進行了另一項研究，比較了 94 名使用 Tirzepatide 與 70 名未使用的患者，以評估視網膜病變的風險。大家可能知道，早期的 Semaglutide 研究曾發現視網膜病變風險增加，因此目前正在進行 FOCUS 試驗以確認其安全性。簡單來說，我們真實世界的研究結果顯示，使用 Tirzepatide 並未增加視網膜病變的發生或惡化率。唯一的例外是當 HbA1c 出現急遽下降時。

如果你在患者血糖控制不佳（例如 A1C 達 8.5 或 9）時開始使用 GLP 類似物，請預期 A1C 會快速下降。**研究數據指出，當 HbA1c 快速下降大於 0.5% 時，發生視網膜病變的比例高達 39.3%（儘管在用藥組與對照組間無顯著統計差異，p=0.056）。**因此，這些患者可能處於高風險中。如果他們的眼睛已經有問題，你需要密切追蹤，這也是我們共識指南的一部分。

關於心腎生物標記，我去年在阿姆斯特丹展示過相關數據。Tirzepatide 直到 2022 年 7 月才獲得批准，所以在美國僅使用了三年半。我們觀察了過重和肥胖患者治療近兩年後的心腎生物標記。**數據顯示，治療 21 個月後，患者體重減少了 59 磅 (23.4%)。在調整多項變數後，總膽固醇下降 20.9 mg/dL，LDL 下降 18.3 mg/dL，三酸甘油酯顯著下降 23.8 mg/dL，收縮壓下降 5.8 mmHg，eGFR 提升了 1.4。同時，總胰島素劑量出現了約 16 倍的下降趨勢，其中基礎胰島素減少約 5 倍，餐前胰島素更是大幅減少超過 23 倍。**這些指標都有顯著的改善。

另外，來自克里夫蘭診所 (Cleveland Clinic) 包含 4,000 名 T1D 患者的大型資料庫分析顯示，使用 GLP 類似物的患者，其兩年全因死亡率顯著低於競爭藥物。非常有趣的是，在低血糖或 DKA 的發生率上並沒有差異。

關於不良反應，我們中心也進行了患者自我報告的調查，Emma 明天會在這個大廳的同一個場次發表詳細內容。該調查分析了 230 名完成問卷的患者，發現噁心的比例約為 59%，腹瀉約 31-38%，便秘約 28-37%，嘔吐約 21-24%。因為不良反應而需要減少劑量的比例在 21% 到 28% 之間。值得注意的是，Tirzepatide 組報告有症狀的低血糖比例 (29%) 顯著高於 Semaglutide 組 (13.4%，p<0.001)。

共識結論與帶回家的重要訊息

最後一張投影片是我們的共識總結：

起始要慢 (Start Slow)：當你在第 1 型糖尿病患者身上啟動 GLP 或 GIP 治療（目前屬仿單標示外使用）時，請務必緩慢調整劑量並予以個人化。第 1 型或第 2 型糖尿病患者通常不會在幾天內死於糖尿病本身，但如果你引發了嚴重的低血糖或酮酸中毒，就可能致命。這與治療第 2 型糖尿病是完全不同的。
通常不需要全劑量：針對第 2 型糖尿病或肥胖症的標準全劑量（例如 Tirzepatide 最高達每週 15 毫克）在 T1D 患者中通常不是最容易接受或耐受的。我們大多數的患者只需 7.5 到 10 毫克就能達到目標體重和治療效益。
小心滴定胰島素劑量：無論是使用 Semaglutide、Tirzepatide，還是未來的口服 Wegovy 或即將在美國獲批的 Orforglipron，請務必小心調整胰島素。不要過度激進，但也不能假設患者不需要減少胰島素。你必須抓到平衡點，並依據 TIR、TITR 和 HbA1c 進行個人化調整，以避免高血糖、DKA 或低血糖。記住，大部分的劑量減少發生在「餐前胰島素 (Prandial insulin)」，而不是基礎胰島素。
基線評估與追蹤：必須進行基線眼睛檢查，並根據需要縮短複查時間（不到一年）。同時監測其他基線實驗室數據，包含 TSH、尿酸、AER、A/C ratio 和 eGFR 等。
調整共病藥物：患者的甲狀腺素 (T4)、史他汀類藥物和血壓藥的劑量可能在追蹤時需要調整。共識會議中對史他汀類藥物有過討論，多數心臟病學家希望體內的膽固醇或 LDL 越低越好，但我們許多患者的 LDL 已經從 150 降到 44，因此是否調整劑量應交由醫師個人化判斷。
減輕腸胃道副作用：我的女兒原本要來參加這次會議，她專門研究如何減輕這些副作用，有很多新藥即將問世。請記住，患者遇到的主要問題是噁心、嘔吐，以及伴隨「滿溢性腹瀉 (overflow diarrhea)」的便秘。
肌少症 (Sarcopenia) 與營養管理：雖然在隨機對照試驗中並未被廣泛報告為不良事件，但臨床上仍建議關注患者的營養攝取，只是不需要過度干預。
安全防護措施：建議為患者開立升糖素 (Glucagon) 與血酮試紙，以備不時之需，未來也期待連續酮體監測 (CKM) 技術的普及。
長期考量：必須考慮藥物成本與社經地位 (SES) 的障礙。此外，當患者達到理想體重後，可以考慮降低 GLP 劑量作為維持劑量，儘管這部分我們都還在學習階段。

非常感謝 Moshe 和 Tade 給我 15 分鐘的時間，來總結這 10 年來的辛勤工作成果。謝謝大家。