兒科族群中智慧型胰島素筆的使用
講者介紹與開場
接下來的講者是來自瑞典的 Peter Adolfsson，他將探討智能胰島素筆（Smart Pen）在兒科族群中的應用。
謝謝 Lutz。我今天的演講會盡量偏向實務面與臨床應用，帶大家看看實際的運作情況。我剛才也聽到了「不需要證據」這樣的說法。或許，大家已經不需要被說服「更智能的設備不僅僅是具備連線功能而已」以及「智能設備優於標準設備」。這在字面上已經很明顯了，但也確實反映了兩者之間的差異。我想呼應前面 Lutz 和 Johan 投影片中所提到的重點：具備連線功能的胰島素筆（Connected Pen）並不是智能胰島素筆（Smart Pen），智能胰島素筆真的是完全不同層次的東西。
今天的議程將涵蓋多次胰島素注射（MDI）的挑戰。我會跳過 MDI 治療發展史的部分，因為大家在前面的投影片已經看過了。接著，我會說明智能胰島素筆系統如何提供現代化的照護模式，並分享來自兩個國家的專家意見。隨後，我會總結在使用智能胰島素筆系統時，特別是從兒科的角度出發，我們需要偵測並處理哪些問題。我也會談到極為重要的「衛教」，正如 Lutz 所指出的，這是至關重要的環節。我會說明如何將一套實用的衛教指南落實到臨床實務中。最後，我會分享一個在指南發布前就已經發生的過去案例，藉此向大家展示你能用智能胰島素筆系統做到什麼程度，並以結論作結。
糖尿病管理的挑戰與行為科學
我們都同意，糖尿病的管理並不簡單。我每次參加研討會時，總會聽到某些公司宣稱他們的設備能搞定一切、解決所有問題。但我必須說，這從來都不是真的。這其中存在著一個學習的過程。你需要接受衛教，你需要變得聰明，你也需要保持彈性。這不僅反映了糖尿病患者的處境，也是醫療專業人員的寫照。你不能只是標準化地日復一日做著完全相同的事情。
智能胰島素筆系統確實能為孩童、照顧者以及臨床醫師帶來便利。正如投影片所列出的，影響血糖的因素高達 42 種，涵蓋了食物（如碳水化合物的量與種類、脂肪、蛋白質）、生物學因素（如睡眠不足、壓力、疾病、青春期）、藥物、活動、環境（如溫度、過期的胰島素），以及行為與決策（如決策偏誤、家庭關係與社會壓力）等。
如果有人告訴你，刷牙能有效預防蛀牙，這並不代表你去了牙醫診所後，牙醫師和牙醫助理就不會再提醒你刷牙了。智能胰島素筆設備也是同樣的道理。它本身不能預防或解決任何問題，除非你實際去使用它。你必須正確地使用它，而這完全是行為科學的範疇。
多次胰島素注射（MDI）的困境
我們知道，接受 MDI 治療的糖尿病患者經常無法達到血糖控制的目標。根據 DIAMOND 研究的數據顯示，使用 MDI 加上指尖血壓測量（BGM）的患者在目標範圍內時間（Time in Range, TIR）僅達 45%，即使加上連續血糖監測（CGM）也僅達 51%，遠低於大於 70% 的理想目標。
這意味著他們非常需要指引與協助，因為每個人當然都希望能把血糖控制好。我數不清有多少次，患者來到診間向我解釋為什麼治療沒有效：他們可能生病了，或者對於忘記打針感到非常羞愧，諸如此類的問題層出不窮。
專家意見：為何應該使用智能胰島素筆（Smart Pen）？
如果我們詢問西班牙的專家，他們會提出許多為什麼應該使用智能胰島素筆系統而非標準胰島素筆的觀點。在西班牙的德爾菲共識（Delphi Consensus）中，專家高度認同智能筆適用於：未使用胰島幫浦的 CGM 使用者、血糖控制不佳者、經常忘記打針者、需要調整劑量者、運動員，以及血糖變異度大的患者。
在兒科的應用上，專家們也提出了具體的情境：例如因為經常忘記打針導致控制不佳的青少年、交由不同照顧者接手的學齡前嬰幼兒、因學校或課外活動需長時間離開父母視線的青春期前兒童，以及剛確診為第一型糖尿病並需要將其作為治療衛教工具的患者。
對我來說，這其實非常顯而易見。如果你正在接受 MDI 治療，為什麼不使用智能胰島素筆系統來取代標準筆呢？如果你剛確診，且一開始沒有被提供自動胰島素給藥（AID）系統，為什麼不透過使用智能胰島素筆來學習碳水化合物計算、處理忘記打針的狀況，以及給予校正劑量呢？這其實很簡單，但我們身為醫療專業人員需要去採用它，我們必須促成這件事，它不會憑空發生。此外，對於任何使用 AID 系統的人來說，智能筆也可以作為一個備用系統（fallback system），因為透過智能筆，他們會對這些機制的運作邏輯更加熟悉。
接著看看義大利的專家意見。他們提出的優勢包括：支援碳水化合物計算並提供基於血糖值的劑量建議、改善醫師與糖尿病患者之間的溝通。我非常認同這一點，因為我可以將治療個人化，我可以非常精準，我再也不需要用猜的了。如果你只看著 CGM 數值並使用標準胰島素筆，那你就是在瞎猜。請停止這種做法！你必須同時掌握胰島素劑量給予的資訊。
透過這些資訊，你可以提高患者對胰島素治療的依從性，預防低血糖事件及其相關的焦慮。只要你好好使用這個產品，它就會對生活品質及其他患者報告的結果（Patient-Reported Outcomes）產生正面的影響。個人化是一個關鍵字，正如 Johan 提到的，像是胰島素的儲存與溫度監測也是很好的例子。
在未來的可能性方面，義大利專家提到我們需要結構化的衛教路徑（這既是可能性也是必要條件），也可能需要討論患者的篩選，並且需要充分的科學證據（儘管我們目前詢問過的一些醫療人員並不總是那麼看重這一點）。未來一定會有更多產品讓這一切變得更加容易。
臨床上需偵測與處理的常見問題
那麼，在臨床上我們通常需要偵測並處理哪些問題呢？如果你在診間工作，你一定知道我們會討論：
- 餐前（Bolus）與基礎（Basal）胰島素的施打時間點。
- 忘記或遺漏的餐前劑量。
- 忘記或遺漏的基礎劑量（從連線胰島素筆的研究中我們知道，患者確實時常會忘記）。
- 低估或高估了餐前或基礎劑量。
- Lutz 提到的特殊時刻：生病日、運動、生理期等。
- 我們甚至會觀察模式識別（Pattern recognition），因為我們知道平日和週末的作息可能不同，針對特定個體，你必須有不同的思考方式。
兒科族群的特殊性：責任的轉移
對於兒童來說，最特殊的一點在於「責任的轉移」。這非常重要。在責任轉移的圖表中，Y 軸代表責任的程度，X 軸代表年齡。如果是一個非常年幼的孩子，糖尿病照護的責任完全落在父母、學校老師或照顧者身上。隨著孩子逐漸長大，大約從 10 到 11 歲，一直到 15 到 16 歲的階段，糖尿病患兒應該要學得越來越多，並承擔越來越多的責任。
對於一個第一型糖尿病患者來說，管理糖尿病的工作量大約相當於一個全職工作者 25% 的工作量。這是一個加諸在患者身上的重擔。這意味著我們必須在這個過程中轉移責任，並討論相關的知識。
這也代表我們需要將這些資訊視覺化，我們需要向糖尿病患者解釋清楚。關鍵來了：我們現在有一個讓患者和父母/照顧者都能使用的應用程式。透過新的 MiniMed Go 產品，他們實際上可以「鏡像（mirror）」這些資訊。所以，一個 14 歲的糖尿病患者可能在學校，而爸爸媽媽可以看到他是否已經打了針。爸爸媽媽可以看到，如果孩子忘記打針，或者需要校正血糖時，他是否真的承擔起責任採取了行動。正如投影片所強調的：「具備跟隨者（follower）功能且能設定獨立警報的應用程式非常有價值，特別是在兒童族群中。」
這就是協作（Co-working），這就是團隊合作。這是在即時狀態下進行分析，並在即時狀態下提供支援。對於任何在兒科領域工作的人來說，這都是至關重要的。因此，所有使用 MDI 系統的兒童，都應該使用智能胰島素筆系統。
實用衛教指南與初始設定
目前已經有一份針對醫療專業人員的「智能 MDI 系統實用指南（Smart MDI system Practical Guide）」。這份指南詳細解釋了這個系統以及應該如何使用它，甚至提供了醫療人員如何分析結果的資訊。它已經存在了，但我們必須把它投入實際應用。
你會在指南中發現的第一件事，就是「設定表（Setting sheet）」。我該如何處理 InPen 系統的設定？在這裡，我們幾乎是引入了開始使用胰島素幫浦時的典型語言。設定表包含了進食療法（如碳水化合物計算、餐點預估、固定劑量）、速效胰島素設定（如最大計算劑量、胰島素作用時間、血糖目標、胰島素敏感係數），以及長效胰島素和警報通知的細節。
這讓患者未來如果需要轉換到 AID 治療時，會感到非常熟悉。你甚至可以利用這個系統來評估何時是轉換到 AID 系統的好時機。因為如果患者無法從智能筆中獲得所有好處，也許你應該考慮在六個月後讓他們使用 AID 系統。
反過來說，對於使用 AID 系統的人，如果他們想出國度假，想要過一段輕鬆一點的糖尿病生活，不想處理幫浦和周邊的問題，他們也可以把智能筆當作備用方案（fallback position）使用一段時間。這樣在兩種系統之間切換會非常容易。這就是初始設定的價值。
化被動為主動的劑量警報（Actionable Dosing Alerts）
與只有 CGM 設備、只會不斷發出高血糖警報的情況相比，智能胰島素筆系統的應用程式同時接收來自 CGM 和胰島素筆的資訊。
它會整合這些資訊並意識到：「好吧，你確實打過針了，但現在血糖還是很高。」或者「你打過針了，體內還有活性胰島素（Insulin on board），所以我現在不會提醒你，等活性胰島素作用期結束再說。」又或者，如果你真的忘記打針了，它就會提醒你。
系統會提供具體的提示，例如：「您錯過劑量了嗎？您的血糖正在快速上升，且近期沒有記錄到速效胰島素劑量」，並提供「計算劑量」或「忽略」的選項。在需要校正時，它會提示：「建議注射速效胰島素校正劑量以讓血糖回到目標範圍」，並給予「計算劑量」、「延後 30 分鐘」或「等到下一餐」等具體操作選項。
你收到的是可採取行動的劑量警報（Actionable dosing alerts），無論是你忘記了，還是你需要補打。你不會只是一直收到典型的高血糖警報，那只會讓你在一天結束時感到非常煩躁。在這種情況下，如果發生高血糖，警報不會無止盡地響個不停。你只會在「該是時候給予校正劑量」的時候，才收到新的警報。
這是在個人層面上、在即時狀態下（此時此刻）與糖尿病患者進行的互動。這絕對應該被視為對患者的一大益處：「我可以在我『應該做點什麼』的時候才收到警報。」
但正如 Johan 所提到的，我們必須討論「當系統提醒你時，採取行動的重要性」。因為如果你不這麼做，那就跟刷牙一樣，如果你晚上忘記刷牙，你就無法預防蛀牙。
系統化評估與後續追蹤方法
透過這個系統和指南，你可以和患者一起設定目標。你可以選擇讓他們使用碳水化合物計算，或是採用餐點規模思考（小、中、大餐，未來甚至會有更多級別）。你可以適應患者的需求，引起他們的興趣，並組成團隊，逐步朝著未來更多的益處邁進。
第二步是系統上的評估。我們查看數據，並反思這究竟是低血糖（Hypo）還是高血糖（Hyper）的問題。因為你擁有了所有的資訊（胰島素劑量加上 CGM 數值），你可以看到更完整的全貌，並據此調整設定。你當然也可以將其用於衛教，因為每個糖尿病患者都是不同的，他們有不同的樣貌和問題。
指南建議醫療專業人員按照特定的方式進行分析。例如在管理低血糖時（低於目標範圍時間大於 4%），應用程式首頁左上角會直接顯示平均值、目標範圍內時間（TIR）、高於及低於範圍的時間比例。當你一眼看到這些數據，你立刻就知道目前的控制狀況在哪裡。
如果是低血糖問題，指南會建議你先觀察：這主要發生在夜間，還是白天？如果主要發生在夜間，需評估長效胰島素；如果主要發生在白天，則需評估速效胰島素，包含檢視計算機使用情況、打針時間點及速效設定。指南中提供了非常具體的步驟，告訴你應該看什麼，以便向患者解釋。這對醫療人員來說也是一個學習過程，非常簡單且實用。我建議大家都按照指南的方法來做，不要像我一開始那樣自作聰明跳過步驟（我等一下會在案例中展示）。
在管理高血糖時（TIR 小於 70% 且/或高於範圍時間大於 25%），身為瑞典人，我們當然希望未來能看到更嚴格的 TIR 目標。但同樣地，指南會將其區分為「主要在夜間」或「主要在白天」，並提供逐步的分析程序來找出問題所在。如果發生在夜間，需評估長效胰島素與睡前防禦性點心；若在白天，則檢視計算機使用、漏打劑量、打針時間、高血糖校正警報及速效設定。
臨床案例分享：19 歲菁英運動員
現在來看一個案例。這是在我們有這份指南之前發生的。這是一位 19 歲的男性，他在 2018 年確診第一型糖尿病。他是一名地板球（Floorball）的菁英運動員（投影片顯示他曾贏得 U19 世界盃地板球錦標賽冠軍）。這意味著他每週要練習 4 到 5 次，還要參加比賽。
他來到我的診間時，顯然正在「給自己的糖尿病放假」。這其實非常典型且常見。他覺得高中的課業壓力很大，加上菁英體育訓練，讓一切變得非常困難。這就是我們合作的起點。
把這些情況放在心上後，我向他解釋，我們一起合作可以做得更好。我們開始使用 InPen。
不久之後他回診了。現在他有了應用程式，我們看到了他這幾天的數據。看數據是一回事，但過程中總是需要更多的資訊。所以我當然和他討論了這兩天究竟發生了什麼事。因為有時候你會發現，不能把所有事情都平均化並要求每天都照做。有些事情是你特定日子才必須做的，比如參加派對，或者整個週末都在運動。
當我們查看應用程式或報告時，我們可以輕易看到平均值和分佈。但在瑞典語介面中，有一個 46% 的數據，顯示了這個人實際上是否使用了碳水化合物計算程序。這立刻告訴我，我們需要解決這個問題。我必須問他：「為什麼你不向系統詢問劑量建議？」
當你進行分析時，這類事情是非常明顯的。而且這對糖尿病患者或他的父母來說也很容易取得，因為這已經在手機上了，所以他們可以逐步學習如何在家裡自己做分析。
最完美的一點是，我們實際上可以反映出基礎劑量（長效胰島素）的結果。這非常棒，因為它只顯示基礎胰島素的效果。如果患者打了餐前胰島素，那個效果就會被排除，你看到的純粹是基礎胰島素的作用。你可以想像，如果一個人的運動量時多時少，我們也必須討論基礎胰島素的彈性調整。
在每日圖表中，我們可以逐日反思和討論，也可以觀察模式。例如，患者是否真的有處理警報？這在圖表上會以黃色標示出來。所以你確實能看到患者是否採取了行動。但記住，**絕對不要責備或打手心，永遠要提供支持。**討論「為什麼」沒有反應。我認為我們的職責是提供衛教和支持，而不是在患者已經患有糖尿病的事實上，再增加他們的負擔。
所以我問他：「這幾天發生了什麼事？」我們也建議他在應用程式中輸入碳水化合物的量，因為這樣系統會給出建議，然後他可以自己選擇劑量的大小。這也會反映在報告中，顯示他是否信任系統的建議。
我其實預期他在某些情況下不應該信任系統，例如運動後。那時我希望他降低劑量。但在大多數情況下，我希望看到他信任系統，然後像使用幫浦或 AID 系統一樣，去調整系統的設定。所以問題是：使用劑量計算機很重要，為什麼你停止使用了？
幾週後，他對這個系統非常滿意，並說劑量計算機太棒了。他只是需要被提醒，而這讓一切變得稍微容易了一些。
接著他提到了一個棘手的問題：比賽中發生高血糖時，以及運動後需要給予校正劑量時該怎麼辦。當然，這讓我們討論了運動中和運動後校正劑量的比例（減少 50%），以及討論運動後給予餐前劑量的問題。因為在這種情況下，他不應該給予全額劑量，也許應該等到運動後的第二餐再給。
所以，系統現在為我和他提供了越來越多的資訊。我相信，糖尿病不是一場短跑，而是一場馬拉松。
我提出這個案例，並不是為了展示一個完美或簡單的例子。我們仍在努力，仍在學習，但他仍然在使用 InPen，並且很享受這個過程。我們會有需要討論降低基礎劑量等情況。他有他的運動，這是他目前生命中最重要的事情。我們仍然會反覆討論當系統提醒時該採取什麼行動。
所以，這個系統指引了我，指引了這位糖尿病患者，也確實指引了他目前的伴侶。
結論
總結來說，智能胰島素筆系統：
- 與單純具備連線功能的筆完全不同。
- 提供了改善血糖控制的可能性。
- 為照顧者協助孩童提供了絕佳的可能性（至少現在有了 MiniMed Go 鏡像應用程式）。
- 為醫療專業人員協助家庭或孩童提供了絕佳的可能性。這就是我的真實情況，它讓我的工作變得更輕鬆，也做得更好。
- 已經包含了一份為使用者和醫療專業人員準備的衛教指南。我必須強調，醫療人員需要去閱讀它，並將其付諸實踐。
最棘手的地方在於，正如 Lutz 所指出的：它不是 AID 系統，它不是全自動的！
你還是需要「刷牙」，你需要對警報採取行動，你需要實際去使用這個智能胰島素筆系統。如果你做到了這一點，並且加上基本的理解與行動，一切都會變得更容易、更好。在初始設定正確之後，只需快速回應系統，然後享受生活！謝謝大家。