中央性性早熟的診斷：病例一（Diagnosis of Central Precocious Puberty: Case 1）
- 會議／場次： ENDO 2026／CPG01 — Central Precocious Puberty Guideline
- 短講： CPG01-DIAGNOSIS
- 講者： Fernando Cassorla
整理稿
從指南制定走進臨床病例
Christopher McCartney 簡短介紹指南小組成員 Fernando Cassorla，由他以病例說明中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）的診斷建議。Cassorla 先提醒，這份當日於 JCEM 發表的指南歷經兩年、許多線上會議及兩次實體會議才完成；以下病例呈現的正是如何把這些工作轉化為臨床決策。
初診：7 歲 2 個月的單純乳房發育
患者是 7 歲 2 個月白人女童，父母約兩個月前發現單純乳房發育，沒有體臭，也無 beauty creams 或其他可能外源性 estrogen 暴露。母親 12 歲初經，家族中沒有提早發育者；系統回顧無神經症狀、陰道分泌物或 acne。
她身高 118 cm（第 25 百分位）、體重 23 kg（第 50 百分位），年化身高速度 6 cm/year，midparental height 位於第 40 百分位。雙側乳房為 Tanner B2，沒有腋毛或陰毛；身高長期沿第 25 百分位成長，體重接近 7 歲時才略向第 50 百分位移動，整體生長曲線並無明顯異常。
第一個決策：先觀察，不立即檢驗
第一題請聽眾在 basal ultrasensitive LH、觀察 4–6 個月、骨齡 X 光及 pelvic ultrasound 之間選擇。指南小組的答案是：對這名僅有 Tanner B2 乳房發育的女童，先進行 4–6 個月觀察，不立即加做檢驗。
Slides 延伸補充：投票結果為 55% 選擇觀察、24% 選擇骨齡 X 光、18% 選擇 basal ultrasensitive LH、3% 選擇 pelvic ultrasound。
Recommendation 1 指出，7–8 歲、Tanner B2 thelarche 的女童，建議以每 4–6 個月一次的理學檢查密切觀察，取代立即進行實驗室與／或影像檢查；證據確定性為極低。這並非阻止基層醫師轉介專科，也不適用於有 CNS findings 的女童。即使這常是正常發育變異，仍不能因此完全排除真正的內分泌病理。
盛行率、地理差異與研究限制
7–8 歲女童出現 thelarche 的情形似乎增加，但究竟是病理或正常時序變異仍不清楚。小組關注的結局包括成人身高、心理困擾、漏掉病理性顱內異常、初經年齡，以及 estrogen-dependent cancers 等長期風險。
Herman-Giddens 等人的北美資料顯示，7–8 歲時約 5% 白人女童與 15% African American 女童已有乳房發育。不過，研究以目視而非觸診判定，可能把 lipomastia 算作乳房發育；受試者也是前來就醫者而非學校抽樣，因此不能直接推論一般人口。Anders Juul 等人的歐洲資料則顯示，北歐盛行率沒有北美這麼高，臨床解讀必須考慮所在地區。
系統性回顧與 Evidence to Decision
系統性回顧納入 20 項 uncontrolled single-arm studies，描述 premature thelarche 的自然史、進展率及轉為 CPP 的風險因子；但沒有直接比較「立即實驗室／影像評估」與「先觀察」利弊的證據。各研究報告進展至 CPP 的比例範圍很寬，為 7.7%–39.0%。
對所有 7–8 歲 thelarche 女童全面評估，所需資源會明顯高於 watchful waiting；另一方面，不同家庭對早期青春期的接受度差異大，有些家長會十分焦慮。小組認為目前不足以估計立即檢驗與影像的效益，且證據確定性極低；自然史的間接證據只支持 thelarche 可能不進展，部分病例甚至可能消退，不能推論多數病例必然如此。
若無法可靠追蹤，例如回診順從性差或取得次專科照護必須長途移動，則可考慮在初診時進一步評估。Watchful waiting 的前提不是「什麼都不做」，而是患者確實能按期接受連續的臨床觀察。
四個月後：出現進展訊號
女童於 7 歲 6 個月回診，乳房由 Tanner B2 進展至 B3，身高速度增至 8 cm/year；仍無陰毛或腋毛，但家人注意到些微情緒改變。骨齡相當於 9 歲，顯示相較實際年齡已有超前。
第二次投票詢問接下來應做 GnRH／GnRHa stimulation test、estradiol、basal ultrasensitive LH 或 pelvic ultrasound。77% 選 basal ultrasensitive LH，另有 11% 選 stimulation test、6% 選 estradiol、6% 選 pelvic ultrasound；小組同意先測 basal LH。
Recommendation 3 建議，疑似性早熟的男童與女童，初始評估先以 ultrasensitive assay 測量 basal serum LH，而非一開始就做 GnRH／GnRHa stimulation test；證據確定性同樣為極低。本病例以 electrochemiluminescence immunoassay（ECLIA）測得 random serum LH 1.0 IU/L。
第三個決策：是否直接開始治療
第三次投票中，54% 選擇開始 GnRH agonist、23% 選 stimulation test、12% 選 pelvic ultrasound、11% 選繼續觀察。小組也選擇開始 GnRH agonist。他們的判斷來自乳房在不到 6 個月內進展一個 Tanner stage、身高速度增加、骨齡超前，加上 basal LH 1.0 IU/L；在這個病例脈絡下，直接治療而不再延後做 stimulation test 是合理選項。
講者以 ECLIA basal LH >0.25 IU/L 作為指向 CPP 的證據，並指出這項判讀不受 sex、ethnicity、BMI、bone age 或 etiology 影響。這項數值應與臨床進展共同解讀，而不是脫離病例情境、單獨當成所有患者都適用的絕對診斷結論。
快速與緩慢進展：單一指標的侷限
回顧團隊找到 11 項 case series，多為回溯性研究，評估 bone-age advancement、serum LH、estradiol、uterine morphology 與 ovarian morphology 是否能預測快速進展。各研究中 slowly progressive precocious puberty 約占 33%–67%。部分文獻也描述，7–8 歲開始 thelarche、未接受 GnRH agonist 的女童，仍可達正常成人身高並在正常年齡初經。
Chen 與 Liu 2021 年研究的題目詢問，多數 7–8 歲 early puberty 女童是否需要 extensive investigation and treatment；小組的回答是「不需要」。ROC 圖比較 BA–CA、basal LH、ovarian volume、uterine volume，這些單一指標預測快速進展的能力都有限；講者指出表現相對最好的 bone age，其 sensitivity 也只有 0.72。
Slides 延伸補充：原始 ROC 圖呈現四條預測曲線與 reference line，但未在投影片標示各指標的 AUC 數值；因此不能由此圖宣稱某個精確 AUC。圖與講者敘述共同支持的結論，是不應對每位僅有乳房發育的 7–8 歲女童，以這些指標進行廣泛、侵入性的檢查。
結論與下一位講者
快速進展型 CPP 的判斷建立在青春期徵象快速變化、身高速度明顯增加與骨骼成熟加速。符合這些特徵者是 GnRH agonist 治療的強候選者，但某些情境仍可能受治療可近性限制。GnRH agonist 對成人身高的影響似乎在更年幼時最大；thelarche 起始於 7–8 歲的女童，治療對最終身高可能沒有顯著效果。
Cassorla 最後將場次交給 Erica Eugster，由她接續另一個臨床病例。