糖尿病前期的隱形威脅：心血管風險與早期行動（The Silent Threat: Prediabetes, Cardiovascular Risk, and the Need for Early Action）
- 會議／場次： ENDO 2026／SY27 — Stopping Prediabetes in Its Tracks: Preventing Both T1D and T2D
- 短講： SY27-04
- 講者： Ramachandra G. Naik, MD
整理稿
糖尿病前期不是良性過渡期
Naik 醫師將糖尿病前期（prediabetes）形容為「隱形威脅」：美國約每三位成人就有一位受影響，全球估計約 7.2 億人；高風險族群每年約有 10% 進展為第 2 型糖尿病。DPP 安慰劑組的粗發生率為每 100 人年 11 例，而大慶研究未介入者的 30 年累積糖尿病發生率達 96%。這段期間並非沒有傷害，心血管與微血管併發症可能在正式診斷糖尿病前便已開始。
糖尿病前期可由空腹血漿血糖（fasting plasma glucose, FPG）100–125 mg/dL、2 小時口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）140–199 mg/dL，或 HbA1c 5.7–6.4% 界定。三種檢查的一致性僅約 4.1%，因為 FPG 偏向反映隔夜肝臟胰島素阻抗，OGTT 同時呈現周邊葡萄糖利用與 β 細胞功能，HbA1c 則整合近數月血糖暴露。講者因此提醒，不同檢查辨識到的並非完全相同族群。
心血管風險與需要優先辨識的族群
2020 年 BMJ 統合分析納入 129 項研究、超過 1,000 萬人；不論採何種糖尿病前期定義，複合心血管疾病、冠心病、卒中與全因死亡的相對風險約增加 13%–16%。中位追蹤 6.6 年時，心血管事件的絕對過剩風險約為每 10,000 人年 8.75 例，死亡則約 7.36 例。這些是觀察性關聯，不能單獨證明輕度血糖異常就是全部因果來源，但足以支持更積極的整體風險評估。
糖耐量異常（impaired glucose tolerance, IGT）的風險訊號通常比空腹血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）更強：投影片列出的複合 CVD 相對風險為 1.30 vs. 1.13，冠心病 1.20 vs. 1.10，卒中 1.20 vs. 1.06，全因死亡 1.32 vs. 1.13。因此，若 FPG 或 HbA1c 已落在糖尿病前期範圍，OGTT 可協助辨識 IGT；但講者也承認其耗時、需空腹，實務上並不容易普遍執行。
最高風險者包括已有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、IGT、多重危險因子、南亞裔族群，以及有妊娠糖尿病病史者。投影片亦呈現女性相對於男性較大的風險增幅（56% vs. 24%），但這是分層觀察結果，不宜解讀成個人的絕對風險。糖尿病前期階段已可見視網膜病變約 7.9%、周邊神經病變 7.5%–16%、慢性腎臟病 9.7%；這些比例來自不同研究與定義，重點是併發症可能早於糖尿病確診，而不是每位患者都會循相同軌跡進展。
篩檢與 PREVENT 心血管風險評估
ADA 2026 建議成人自 35 歲開始普遍篩檢；較年輕者若 BMI ≥25 kg/m²（亞裔 ≥23 kg/m²）且有家族史、高風險族群、CVD、高血壓、血脂異常、多囊性卵巢症候群、缺乏運動、黑色棘皮症、代謝相關脂肪性肝病、HIV、妊娠糖尿病史或相關藥物暴露，則應提早檢查。已有糖尿病前期者每年追蹤，有妊娠糖尿病史者每 1–3 年追蹤。
2026 ACC/AHA 血脂指引採用 AHA PREVENT equations 進行初級預防評估。此模型以超過 660 萬名當代美國成人資料建立，為性別特異、無種族變項的模型，納入 eGFR，並可選擇加入 HbA1c 與尿白蛋白／肌酸酐比；預測範圍也由 ASCVD 擴至總 CVD（含心衰竭），並處理非心血管死亡的競爭風險。相同風險輪廓下，PREVENT 的 ASCVD 估計可比舊有 pooled cohort equations 低 40%–50%，可能改變 statin 治療門檻，因此不能把新舊分數直接互換。
生活型態介入與大慶長期追蹤
DPP 顯示，強化生活型態介入使糖尿病發生風險相對降低 58%，metformin 降低 31%；其對應發生率分別約為每 100 人年 6.2 與 3.2 例。追蹤 21 年後，生活型態組仍有 24% 的風險降低，並增加約 3.5 年無糖尿病存活。實務核心是結構化支持、每週至少 150 分鐘活動，以及約 7%–10% 的減重目標，而不是一次性的衛教。
大慶研究 30 年追蹤中，生活型態介入與較少 CVD 事件（HR 0.74）、CVD 死亡（HR 0.67）、全因死亡（HR 0.74）及微血管併發症（HR 0.65）相關，平均壽命增加 1.44 年；心血管獲益要到 23 年以上才達統計顯著，凸顯長期維持的重要性。這些資料的臨床訊息不是短期數字立刻改善，而是必須把可持續的生活型態支持視為長程治療。
回復正常血糖：重要目標，但避免過度因果化
2026 年發表的 DPPOS 與大慶研究事後分析，將糖尿病前期緩解定義為追蹤中回復正常血糖。達到緩解者後續心血管死亡或心衰竭住院風險較低：DPPOS 20 年資料 HR 0.41，大慶 30 年資料 HR 0.49；至少一次緩解的合併估計為 HR 0.43。大慶軌跡分析也顯示，回復正常糖耐量者的 24 年 CVD 累積發生率為 45.1%，進展為糖尿病者為 64.5%；微血管併發症則為 16.5% vs. 36.8%。
然而，這是既有試驗隊列的事後、非隨機緩解比較，仍可能受到基線健康、介入反應與其他治療差異影響，不能據此斷言「讓血糖正常化本身」必然造成上述幅度的硬終點下降。較妥當的轉譯是：除了延緩糖尿病進展，也可將回復並維持正常血糖列為具臨床意義的治療目標，同時持續處理體重、血壓、血脂、吸菸與既有 CVD。
藥物治療必須對準適應症與風險
Metformin 尚未獲美國 FDA 核准作為糖尿病前期適應症，但 ADA 建議可考慮用於高風險者，尤其年齡 25–59 歲、BMI ≥35 kg/m²、FPG ≥110 mg/dL、HbA1c ≥6.0% 或曾有妊娠糖尿病。投影片另列出 PI3Kα inhibitor 與高劑量 glucocorticoid 相關高血糖的預防情境；這些屬特定用藥情境，不能泛化為所有糖尿病前期患者。長期使用 metformin 時應留意 vitamin B12。
減重藥物並非以「糖尿病前期」本身取得適應症；若患者同時符合肥胖或肥胖相關疾病的治療條件，tirzepatide、semaglutide、liraglutide 或其他核准體重管理療法所帶來的減重，可能連帶改善血糖風險。選藥仍須依核准適應症、禁忌症、可負擔性與個別風險，而非只因 HbA1c 落在糖尿病前期範圍就使用。
SELECT 隨機試驗納入 17,604 名 BMI ≥27 kg/m²、已有 CVD 且無糖尿病的成人；semaglutide 2.4 mg 每週皮下注射相較安慰劑，在平均 39.8 個月追蹤中使 MACE 由 8.0% 降至 6.5%（HR 0.80）。結果支持其在「過重／肥胖、已有 CVD、無糖尿病」這個特定族群的心血管效益；不同基線 HbA1c 與 HbA1c 變化下效果一致，但不能由此推論所有糖尿病前期患者皆應接受 semaglutide，也不能把完整效益機制簡化成完全與體重無關。
綜合心血管風險管理
血糖改善不能取代傳統風險因子處理。Statin 可能小幅增加新發糖尿病，但投影片估計其整體效益約為每造成 1 例糖尿病，可預防超過 4 例心血管事件；因此不應只因糖尿病前期而停用或迴避 statin。血壓目標通常為 <130/80 mmHg，ACE inhibitor 或 ARB 尤其適合合併 albuminuria 者；對 β-blocker 與高劑量 thiazide 應注意代謝影響，而不是在有明確心血管適應症時一概避免。Aspirin 不作例行初級預防，須個別衡量 ASCVD 與出血風險。
IRIS 試驗針對近期卒中或 TIA、具胰島素阻抗但無糖尿病者，pioglitazone 45 mg 使卒中或心肌梗塞風險下降（HR 0.76），也降低糖尿病進展（HR 0.48）；但體重增加、水腫與骨折風險限制其適用性。這是特定次級預防族群的證據，不能推廣成一般糖尿病前期常規處方。
現場問答與實務結論
被問到 DPP 未顯示明確心血管改善，是否與進展為糖尿病後接受具心血管保護的藥物有關時，Naik 醫師回到本講核心：應更早介入，並把回復正常血糖視為目標；William Herman 醫師表示同意。Herman 也提醒，多數 National DPP 納入的是過重或肥胖且有其他風險者，因此對正常體重糖尿病前期患者再減重的效益，證據仍不清楚。
終場 panel Q&A 延伸至第 1 型糖尿病預防。Carmella Evans-Molina 指出 teplizumab 的反應具異質性，快速進展至 stage 3 雖非 TN10 的典型病程，仍可能發生，且需要更多真實世界資料。Chantal Mathieu 說明，監管機構仍在討論如何把 C-peptide 與 CGM 指標結合為具說服力的疾病修飾療法終點；Herman 則指出 DPP 十年分析顯示具成本效益，但 National DPP 的真實世界成本效益仍在 CDC REALITY 計畫中評估。
講者最後將流程濃縮為：35 歲起或依風險提早篩檢、區分 IFG 與 IGT、使用 PREVENT 評估總心血管風險、以可持續生活型態介入為第一線、對高風險者個別考慮 metformin 與其他有明確適應症的治療、積極管理血壓與血脂，並每年追蹤。糖尿病前期並不良性；早期行動的目的不只是延後糖尿病，也是在可逆窗口內降低整體心血管風險。